El cribado poblacional del cáncer colo-rectal

El cáncer colo-rectal (CCR) es un problema de salud pública que supone la tercera causa de cáncer tanto en varones como en mujeres en EEUU, y el tercero en varones y el segundo en mujeres en España. Sin embargo, su mortalidad ha ido reduciéndose en los últimos años en EEUU gracias a la implementacion de estrategias de cribado de esta enfermedad. Si bien es cierto que la mayor incidencia de CCR se da en población mayor de 65 años, como veremos existe un incremento por debajo de esta edad. Generalmente, al contrario de lo que pensamos, se manifiesta en su mayoría en pacientes sin antecedentes (70-80%) y en el resto existe un antecedente familiar (pólipos adenomatosos, hamartomatosos, Síndrome de Lynch). La detección precoz de los pólipos, como veremos, reduce la incidencia de CCR entre un 88-90% en los 6 años posteriores.

2015-01-25-Programa-cáncer-de-colonDentro la Estrategia del Cáncer del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad (2009) se inscribe el actual Programa de Detección Precoz de CCR de las Islas Baleares (2015) que recientemente se ha difundido. Dentro el programa de cribado del CCR se recomienda implementar el test de detección de sangre oculta en heces mediante prueba inmunológica (OC-Sensor®) entre los 50 a 69 años de edad cada dos años.
De la eficacia de este tipo de programas da cuenta el estudio de Bailey CE et al publicado recientemente en JAMA Surgery. En él se observa como el CCR puede descender en edades de cribado y ascender en aquellos que no se aplica por su bajo rendimiento (jóvenes). Se trata de un estudio retrospectivo utilizando los datos del registro Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), analizando la historia de 393.241 pacientes con CCR entre 1975 y 2010. Se evaluó la edad del diagnóstico empezando a partir de los 20 años con intervalos de 15 años y las tasas de incidencia de CCR ajustadas por la edad. Según estas hubo un descenso de -0,92% (IC 95% -1,14 a -0,70) en dicho período de tiempo, aunque mayor en aquellos de 50 años o más que en personas más jóvenes, de tal modo que la tendencia que pronostican es que entre el 2020 y el 2030 la incidencia de CCR se incrementará de un 37,8 a un 90% en los pacientes entre 20 y 34 años de edad. Entre 35 y 49 años la incidencia de CCR hasta el 2030 se incrementará pero más despacio, un 27,7% para cáncer de colon, y un 46% para cáncer rectal. Con todo, son cifras relativas que se traducen en pocos casos, pero de alguna manera sintomáticas del cambio de la epidemiología con la implementación de estrategias de salud pública. Señalan que uno de cada 6 casos de cáncer de colon y uno de cada 4 casos de cáncer de recto ocurrirá en menores de 50 años. Las causas deberían buscarse en la alimentación (carnes rojas, pocos vegetales y frutas), la obesidad y la falta de actividad física en ese país, donde la obesidad sigue incrementándose. Con todo, dado que los riesgos absolutos en estas edades siguen siendo bajos (del 1% entre 20-34 años y de un 6,8% entre 35-49 años), salvo que existan factores de riesgo (familiares…) no se recomienda por ahora practicar cribado rutinario poblacional. Si bien es cierto que como el cribado se aplica a población en general mayor de 50 años no es de extrañar que en los menores esta edad esta patología estaría en aumento.

Dos estudios, en este momento clásicos (2013) dan evidencias para su implementación. Ambos fueron publicados en el New England Journal of Medicine. Por un lado, Nishihara et al evaluaron el cribado de CCR en el seguimiento de las cohortes de las Nurses’ Health Study y del Health Professionals Follow-up Study, en base a la aplicación de una endoscopia bineal entre 1988 y 2008 en la incidencia y mortalidad por CCR. Se incluyeron a 88.902 individuos que fueron seguidos 22 años con 1.815 casos incidentes de CCR y 474 defunciones por este motivo.
Según estos, los hazard ratios (HR) de CCR asociados a la utilización de estas técnicas frente a no utilizarlas fueron de 0,60 (IC 95%, 0,53 – 0,68) para sigmoidoscopia y de 0,44 (IC 95% 0,38 – 0,52) para la colonoscopia. A su vez los HR referidos a la mortalidad por esta causa fueron de 0,59 (IC 95% 0,45 – 0,76) para la sigmoidoscopia y de 0,32 (IC 95% 0,24 – 0,45) para la colonoscopia, lo que da cuenta de su efecto preventivo, y de la superioridad de la colonoscopia frente a la utilización únicamente de la sigmoidoscopia.
Shaukat et al en el Minnesota Colon Cancer Control Study, por su parte, evaluaron a 46.551 individuos de 50 a 80 años aleatorizados a cribado anual o bineal de sangre oculta en heces. En los 30 años 33.020 personas murieron (70.9%), de los que 732 correspondieron a CCR. Encontrándose que el riesgo relativo (RR) de muerte por CCR fue de 0,68 (IC 95% 0,56 – 0,82) para el cribado anual, y de 0,78 (IC 95% 0,65 – 0,93) cuando era bineal, si bien es cierto que cuando se trató de reducir las tasas de mortalidad por cualquier causa el test no dio resultado, RR 1,00 anual y RR 0,99 bineal.
A riesgo de los efectos secundarios de las técnicas endoscópicas (sangrados), todos estos serían, en mi opinión, datos a favor de implementar este tipo de cribados.

PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE COLON Y RECTO DE ISLAS BALEARES 2015, Version inicial. Enero 2015

Bailey CE1, Hu CY1, You YN1, Bednarski BK1, Rodriguez-Bigas MA1, Skibber JM1, Cantor SB2, Chang GJ1.Increasing Disparities in the Age-Related Incidences of Colon and Rectal Cancers in the United States, 1975-2010. JAMA Surg. 2014 Nov 5:1-6. doi: 10.1001/jamasurg.2014.1756. [Epub ahead of print]

Nishihara R1, Wu K, Lochhead P, Morikawa T, Liao X, Qian ZR, Inamura K, Kim SA, Kuchiba A, Yamauchi M, Imamura Y, Willett WC, Rosner BA, Fuchs CS, Giovannucci E, Ogino S, Chan AT.Long-term colorectal-cancer incidence and mortality after lower endoscopy. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1095-105. doi: 10.1056/NEJMoa1301969.

Shaukat A1, Mongin SJ, Geisser MS, Lederle FA, Bond JH, Mandel JS, Church TR.Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1106-14. doi: 10.1056/NEJMoa1300720.

Diplopía, ¿Cómo enfrentarnos a ella?

A propósito de un caso clínico que he recibido en urgencias el día de Reyes he realizado está revisión sobre un síntoma relativamente frecuente cuya importancia radica en las implicaciones clínica con la que está vinculada “ La Diplopía ”. 

Diplopia

En este caso se trata de una mujer joven de 38 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés,  quien 72 horas previas sufrió de forma accidental un traumatismo en la zona parietal derecha, posteriormente a las 48 horas inicia un cuadro de diplopía que afecta la marcha por lo que consulto a su centro de referencia siendo derivada al hospital más cercano.

A su llegada en el servicio de urgencias la paciente se encuentra en condiciones clínicas estables, con TA 110/80 mmHg, Fc 80, SaO2 basal 99%, normocoloreada, hidratada, consciente. En la prueba del cover test se coloca de manifiesto una diplopía binocular derecha, con afectación de la mirada hacia abajo y a la derecha, acompañada de lateralización de la cabeza hacia la izquierda. Púpilas simétricas, normoreactivas. No nistagmo. En la exploración neurológica no presenta Focalidad neurológica aparente.

En vista de lo mencionado anteriormente tras comentar el caso con adjuntos de guardia, solicitamos valoración con el Serv. De Oftalmología quien revalora a la paciente y se establece como orientación diagnóstica tomando en cuenta en antecedentes traumático y la clínica actual una posible lesión del IV par craneal. El caso también fue comentado con el Serv. de Radiólogía de guardia para la realización de un TAC craneal sin contraste el cual fue normal. En función de ello se decidió la paciente fuera revalorada en unas semanas nuevamente por oftalmología. Por el momento actual sólo es portadora de oclusión ocular en el ojo no dominante. (Nota: Mas adelante en Comentarios publicare diagnostico final y evolucion)

PUNTOS CLAVES a considerar frente a un paciente con Diplopía:

  • La mayoría de las diplopías son binoculares y se deben a una alteración en la alineación de los ejes visuales.
  • El cover test es el método diagnóstico que nos permite distinguir una diplopía monocular de una binocular.
  • En el caso de una diplopía binocular debe realizarse una exploración neurológica que incluya la exploración de todos los pares craneales.
  • En gente joven deben descartarse enfermedades neurológicas como la miastenia grave, sobre todo en caso de que la diplopía se presente junto a una ptosis palpebral, y la esclerosis múltiple.
  • En pacientes de mayor edad, las causas más frecuentes son la mononeuropatía diabética del III par y los accidentes cerebrovasculares.
  • En caso de paresia del III par con afectación pupilar, debe descartarse la presencia de un aneurisma de carótida interna.

Así como podéis ver mi día de Reyes ha sido productivo no sólo porque he estado trabajando sino porque a propósito de este caso clínico me he sentido motivada a realizar está revisión que comparto con vosotros. Un saludo y hasta la próxima.

La Eyaculación Precoz

El post de hoy esta dedicado a una entidad frecuente (supondría una disfunción sexual en hasta en el 30% de  varones -según diversos autores-) aunque por diversos motivos poco abordado en nuestras consultas de AP. La sexualidad sigue siendo en cierto modo un tema tabú para muchos pacientes, los médicos por otro lado, no nos encontramos cómodos en abordar estos temas por desconocimiento, en algunos casos, falta de habilidad para tratar abiertamente temas relacionados con la sexualidad, falta de tiempo, etc. por lo que solemos pasar “de puntillas”. Nuestro compañero del CS Verge del Toro Jose Antonio Amo Fernandez ha realizado una estupenda sesión de repaso sobre esta entidad para repasar conceptos y las ultimas novedades sobre su abordaje, que os presentamos aqui:

 

Bibliografia Recomendada:

Salud Sexual. Documentos Clinicos Semergen.

La info-mamografía en el cribado del cáncer de mama

Agora Docente:

Una vez finalizadas estas fiestas de Navidad y entrado ya de pleno en el nuevo año retomamos la actividad docente esta vez reblogueando una interesante entrada de nuestro compañero Txema Coll en su blog personal Blog2dudan sobre la mamografia en el cribado de cáncer de mama y su infografia.

Originalmente publicado en Blog 2dudan:

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Uno de los principales problemas que tenemos los médicos de familia, a parte del escaso tiempo por consulta, es disponer de información válida, ágil y accesible para compartir con nuestros pacientes.

En el blog de Jordi Varela se pregunta si no se podrían explicar mejor los números de cáncer y ofrece la alternativa del pictograma como medio para expresar en números la evaluación del cribado del cáncer de próstata y de mama.

Juan Gervás en su artículo “Mamografías y cáncer de mama. Información imprescindible” de Acta Sanitaria nos da las respuestas ,en un cuestionario, a las principales preguntas en el cribado del cáncer de mama. Incluso aporta una presentación para su uso docente. Un documento parecido es el del Centro Cochrane actualizado en el año 2012.

En un artículo reciente del mismo autor en la revista Gestión Clínica y Sanitaria hace una valoración crítica de un trabajo donde…

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El concepto de fragilidad en el anciano y la Guía de Práctica Clínica de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners

Sobre el concepto de fragilidad en el paciente anciano cada vez se habla más. Sin embargo, el concepto que se utiliza es poco claro, poco específico. ¿Qué es fragilidad, por tanto? La fragilidad no sería, en mi opinión, más que la condición física del anciano que le hace más vulnerable a la incapacidad y a la dependencia. El concepto de “frágil” no sería más que eso, algo delicado que tiene el riesgo de romperse si no se trata con cuidado. De tal modo que en el anciano frágil pequeños cambios físicos (infecciones…) o en del tratamiento médico (medicación, ingresos, cirugía…) les harían susceptibles de caerse, de delirio (confusión súbita), de inmovilidad…de incapacidad.

El anciano frágil habitualmente sufre de debilidad muscular (sarcopenia), suele estar polimedicado (5 o más medicamentos) y habitualmente sufre de alteraciones en los sentidos (afectación auditiva y visual), que junto con ciertos trastornos cognitivos le hace muy vulnerable al stress, sea físico (infecciones, intervenciones) o psicólógico (urgencias, ingresos…).

Por ello el concepto de vulnerabilidad intrínsecamente unido al de la fragilidad les haría ser más proclives a la incapacidad para cuidarse por sí mismos, a la dependencia de los familiares y cuidadores, al ingreso en instituciones y a una mortalidad más precoz por cualquier causa.

Es conocido que los cuidados del anciano frágil, en los que se incluye el ejercicio físico asistido o no, la dieta adecuada, y el control estrecho de la medicación que ingieren, pueden revertir o mejorar si cabe, este proceso.

2014-12-05-Anciano-frágil

La evaluación de la fragilidad está siendo recomendada continuamente por las principales Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el paciente anciano, como esta última del BGS (British Geriatrics Society Fit for Frailty guideline), como una práctica habitual en la atención de estos pacientes. El reconocimiento de esta condición de vulnerabilidad no es fácil, pero existen diferentes test de cribado básicamente basados en la movilidad del anciano.

La GPC BSG, más que una GPC, es en buena medida un consenso de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners, dado que las evidencias a estas edades son limitadas cuando se refieren al manejo del anciano frágil en la comunidad. En esta, sin embargo, recomiendan, por ejemplo, valorar la velocidad de la marcha; si es menor de 0,8 metros/s (si precisan más de 5 segundos para caminar 4 metros), o el test “timed-up-and-go-test (TUGT) superior a 10 segundos (más de 12 segundos, se asocia a mayor riesgo de caída), o una puntuación igual o superior a 3 en el cuestionario PRISMA, pues todas ellas sugerirían fragilidad.

El consenso del BGS, recomienda, a su vez la escala Edmonton (Edmonton Frail Scale) pues entienden que puede ser más útil para identificar la condición de anciano frágil en situaciones estresantes como intervenciones quirúrgicas…Aunque, consideran como el gold standard del anciano frágil la evaluación mediante la “Comprehensive Geriatric Assessment” (CGA) una evaluación global establecida por equipos multidiciplinarios ad hoc (médicos, enfermeras, fisioterapia, asistentes sociales…). En este aspecto la GPC del BGS introduce los principios de la CGA y recomienda una evaluación holística de todos los factores que en el anciano están relacionados con la fragilidad.

A su vez para optimizar el tratamiento con respecto a la morbilidad del anciano recomiendan realizar listado (checklists) según los criterios de STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment), con los que identificar los errores, sobre tratamientos y omisiones en la prescripción en relación con la historia clínica del anciano. En este aspecto, se propone además de discutir, analizar los cuidados y tratamiento, apoyar la actividad de los cuidadores y diseñar un plan de actuación específico para cada anciano.

Conocer la situación de fragilidad permite establecer cuidados específicos para evitar actuaciones médicas innecesarias que supongan un riesgo de descompensación y para tratar precozmente aquellas que puedan conducir a esta situación (infecciones, caídas…).

Gill Turner, Andrew Clegg .A British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners Report, Best Practice Guidelines for the Management of Frailty. Age Ageing. 2014;43(6):744-747.

Timed Up and Go test (TUG) 

PRISMA 7 Questionnaire

Comprehensive Geriatric Assessment 

Criterios Stopp 

Hernias de la pared abdominal, una visión desde atención primaria

Hoy comparto con ustedes esta reciente revisión a propósito de las hernias de la pared abdominal, bajo una visión desde atención primaria de una manera sencilla y precisa. En forma de resumen les dejo los siguientes punto a considerar como conclusión de esta revisión:

hernia

  • La hernia más frecuente es la Hernia Inguinal.
  • La hernia indirecta es la que presenta mayor estrangulación.
  • El diagnostico es clínico.
  • Sospechar estrangulamiento cuando: Dolor súbito en la hernia con datos de sufrimiento de asas.
  • Las complicaciones se pueden evitar realizando un diagnostico certero con una referencia oportuna.
  • Hoy en día los bragueros o suspensorios, que reducen la hernia por compresión mecánica y alivian la sintomatología, tienen una indicación muy selectiva para ancianos o pacientes con elevado riesgo quirúrgico.
  • Con respecto a la actividad física postoperatoria, la recomendación general es que el paciente “haga todo aquello que se sienta capaz de hacer o que el dolor le permita”. Quizás la única limitación ampliamente aceptada es la de levantar pesos considerables, realizar trabajo pesado o deporte intenso durante las 2-3 primeras semanas después de la hernioplastia.
  • En España, un trabajo de consenso entre cirujanos expertos, recomendó un tiempo estándar de baja laboral de 30 días si el trabajo requiere esfuerzo físico y de 21 si es de carácter sedentario (Ruiz-Moraga M, 2014/Fisterra).

Bueno espero que les sea de utilidad y de ayuda, un saludo para todos.

La gripe y la vacunación antigripal

(En Ágora Docente estamos encantados de mantener contacto con nuestros exresidentes y seguidores de este blog y nos congratula que nos envíen propuestas de temas a tratar e incluso posts para su publicación. En esta ocasión, publicamos un post que nos envía Carmen Martinez Caballero, una ex-residente de MFiC de nuestra unidad docente, que nos hace un repaso exhaustivo de la gripe y la vacunación antigripal).

La gripe constituye un importante problema de salud, dando lugar a considerables costes económicos y sociales.

La vacunación es el método más eficaz para prevenirla. En España, el programa de vacunación frente a la gripe estacional tiene como objetivo la prevención de las complicaciones causadas por la enfermedad en determinados grupos de población. La vacunación frente a la gripe es una actuación especialmente beneficiosa cuando va dirigida a personas, niños y adultos, que se incluyen en los grupos considerados de riesgo. Pertenecen a estos grupos de riesgo quienes, debido a la condición o enfermedad de base que padezcan o por el tratamiento que reciben, pueden padecer formas complicadas y más graves de la gripe o sufrir una desestabilización de su patología de base, que comportan un mayor riesgo de mortalidad.

La fecha de comienzo de la campaña vacunal viene determinada por la época en que habitualmente comienza a circular el virus, es decir en los meses de octubre-noviembre, por lo que consideramos que este era un buen momento para revisar el tema de la vacunación antigripal, así como analizar el balance coste-efectividad de las dos vacunas disponibles, trivalente y tetravalente.

 

Bibliografía y links de interés:

  1. Beran J, Peeters M, Dewe W et al. BMJ Infect Dis.2013; 13:224
  2. Domachowske JB, Pankow-Culot H, Bautista M et al. J Infect Dis. 2013; 207:1878-87
  3. Van Bellinghen LA, Meier G and van Vlaenderen I. PLoS One. 2014 Jun 6; 9 (6): e98437. doi: 10.1371/journal.pone.0098437. eCollection 2014.
  4. Fisman DN, Tuite AR. PLoS One. 2011; 6 (11): e27420. doi 10.1371/journal.pone 0027420. Epub 2011 Nov 14.
  5. Lee BY, Bartsch SM and Willig AM. Vaccine 2012; 30 (52): 7443-6
  6. Guía Fisterra “Gripe” Septiembre de 2013.
  7. Guía Fisterra “Vacunación antigripal” Julio 2013.
  8. Agencia Española de Medicamento y Productos Sanitarios. Centro de información online de medicamentos: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
  9. Sistema de vigilancia de la gripe en España. http://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do
  10. Informe de utilidad terapéutica vacunas estacionales antigripales. Febrerro 2014. http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/vacunas/infoUtilTerapeutica/docs/infUtilTerap_vacunaGripeEstacional.pdf
  11. Center for Disease Control and Prevention / Advisory Committee on Immunization Practices – EEUU (CDC –ACIP) http://www.cdc.gov/vaccines/acip/
  12. Canada Communicable Disease Report / National Advisory Committee on Immmunization (CCDR / NACI) http://www.phac-aspc.gc.ca/naci-ccni/
  13. National Immmunisation Committee / Australian Technical Advisory Group on Immunization (NIC / ATAGI) http://www.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/content/advisory-bodies
  14. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx
  15. Recomendaciones de la OMS en lo que respecta a la composición de la vacuna antigripal 2014-2015 para el hemisferio norte http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201402_recommendation.pdf?ua=1

Esclerodermia

La esclerosis sistémica (esclerodermia) es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo, de etiología desconocida, que produce fibrosis y cambios degenerativos de la piel, la membrana sinovial y los vasos arteriales con afectación de ciertos órganos internos.

Moritz Kaposi fué un importante dermatólogo húngaro, que descubrió el sarcoma de la piel (Sarcoma de Kaposi) y reconoció la identidad de la esclerodermia en el siglo XIX. El describió la condensación del tejido conectivo, de la piel con multiplicación de las fibras elásticas.

Han pasado muchos años desde las primeras descripciones, pero aún no tenemos claro, cual es la causa principal de le enfermedad.
Aunque las posibilidades de tratamiento son limitadas, es fundamental el reconocimiento precoz y el tratamiento sintomático.

El médico de familia juega un importante papel de seguimiento de estos pacientes, de concretamente en el reconocimiento precoz de la enfermedad, en la afectación de órganos principales, y en aliviar la sintomatología de los pacientes con esclerodermia, en definitiva mejorar su calidad de vida a largo plazo.

A continuación, os presento un caso clinico real vivido recientemente en mi rotación, que nos servira para repasar esta patologia.

El cáncer de vejiga en atención primaria y la ecografía

Presentamos una situación atípica de un cáncer de vejiga con el que abordar este tema, la evolución inesperada en algunos casos y la utilidad de la ecografía en esta situación y en el primer nivel asistencial.

El caso que presentamos muestra como un varón, por miedo, estuvo dos años rehuyendo a los médicos y en un contacto casual con la consulta de enfermería y con la utilización de la ecografía, se le recondujo hasta la operación quirúrgica y curación.

El cáncer de vejiga es el cáncer más común del tracto urinario, siendo en un 90% del tipo carcinoma urotelial (células transicionales), encontrándose en el estadio no músculo invasivo (superficial), y por tanto curable en el 75-80% de las veces.
La incidencia se encuentra en 10,1 por 100.000 varones y 2,5 por 100.000 en mujeres, variando ampliamente según zonas y siendo más frecuente en el oeste y sur de Europa (27,1/4,1). Las causas son variadas y van desde la utilización de fármacos (ciclofosfamida..), radiaciones ionizantes, carcinógenos químicos (aminas, emisiones diesel, aluminio, cuero, caucho..), infecciones tropicales (squistosoma hematobium), y en nuestro medio el hábito tabáquico, que multiplica por tres el riesgo de esta patología.
El caso típico es el de un varón mayor (el 80% tienen más de 60 años), gran fumador y que acude por una hematuria no dolorosa. Ocasionalmente, como es nuestro caso, existen signos irritativos (disuria, urgencia miccional…), y en situaciones avanzadas incontinencia urinaria.
Sin embargo, la hematuria inexplicada en mayores de 40 años, según las series estudiadas, no siempre es un cáncer de vejiga (10-20%), y hay que descartar otras causas (problemas glomerulares…) y que exigirán pruebas complementarias.
En nuestro nivel el sedimento urinario nos dará información sobre si existe proteinuria, células dismórficas, acantocitos… que nos orientaran sobre el diagnóstico y la ecografía podrá mostrarnos alguna lesión sugestiva. Sin embargo, una ecografía negativa no descarta esta patología pues el 80% son lesiones planas en la pared vesical difíciles de distinguir. En nuestro caso, al ser un paciente evolucionado la imagen fue clara. En el caso de una obstrucción ureteral por esta patología será útil para determinar la estasis renal (hidronefrosis), como se muestra en este paciente. Con todo no es la prueba complementaria más útil en relación a otras técnicas.
Otras técnicas complementarias serían la pielografía, el TAC de pelvis con contraste endovenoso, o la RMN, en caso de alergia al contraste. La cistoscopia sería el gold standard de las pruebas complentarias pues permite biopsiar y resecar, aunque no está exenta de riesgo (como vemos en este caso) del tipo hemorrágico. La utilización de la cistoscopia fluroescente (contraste y luz) sería más precisa. Tanto la utilización de la citología urinaria (especificidad > 98%) como los marcadores se utilizan en pacientes con historia de cáncer de vejiga (menos sensibilidad que la cistoscopia), no está generalizado, y solo se utilizan en centros específicos.

En cuanto a la prevención secundaria (cribado poblacional) según la US Preventive Services Task Force (USPSTF) no existirían evidencias de alta calidad, o las que hay son insuficientes (2011). La American Cancer Society, tampoco la recomendaría. Los efectos secundarios relacionados con el cribado serían, generar falsos positivos (sobrediagnóstico), la perforación, el sangrado o la infección

1.-Nielsen ME, Smith AB, Meyer AM, Kuo TM, Tyree S, Kim WY, et al. Trends in stage-specific incidence rates for urothelial carcinoma of the bladder in the United States: 1988 to 2006. Cancer. 2014 Jan 1;120(1):86-95. doi: 10.1002/cncr.28397. Epub 2013 Oct 10

2.- Lotan Y, Choueiri TK, Lerner SP, Dizon DS. Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. UPTODATE. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jun 05, 2014.

http://www.uptodate.com/es/home

3- Jiménez JA, Campbell SC, Jones S, Lerner S, Fletcher RH, Deputy M,Park L. Screening for bladder cancer. UPTODATE. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jan 07, 2014.

http://www.uptodate.com/es/home

4-Guidelines on non-muscle invasive bladder cancer. European Association of Urology 2011.

http://www.uroweb.org/gls/pdf/05_TaT1_Bladder_Cancer.pdf

5.–Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for bladder cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2011 Aug 16;155(4):246-51. doi: 10.7326/0003-4819-155-4-201108160-00008.

http://annals.org/article.aspx?articleid=747073

6.– American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer.

http://www.cancer.org/Healthy/FindCancerEarly/CancerScreeningGuidelines/american-cancer-society-guidelines-for-the-early-detection-of-cancer