Estimacion del Riesgo Cardiovascular en AP

La semana pasada nuestro compañero del CS Verge del Toro de Maó Jose Antonio Amo Fernández dedico la sesión clinica semanal a repasar el cuando? por que? para que? y con que método estimar la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en los proximos años, es decir la estimación del riesgo cardiovascular de nuestros pacientes que nos consultan en Atención Primaria. Nos recuerda que los médicos de Familia tenemos un papel fundamental en la identificación de los pacientes con riesgo cardiovascular alto pero que todavía no presentan enfermedad establecida. Aqui os la dejamos para vuestro repaso.

Los autocuidados en la población

Durante el pasado mes de Octubre la SemFyC celebro la III edición de la Semana del Autocuidadouna iniciativa de semFYC que se llevó a cabo, este año por tercera vez, entre los días 26 y 30 de octubre bajo el lema ¡Actívate por tu salud! mostrando asi, una vez mas el interés en fomentar y mejorar la autonomia de los ciudadanos en los cuidados de su propia salud.

La Dra. Elena Muñoz Seco, compañera nuestra, tutora de nuestra Unidad Docente y a la vez coordinadora de la Semana, señala que “en esta ocasión queríamos saber qué hacen las personas para automanejar pequeñas dolencias como fiebre, diarrea, o dolor de espalda. El objetivo de esta campaña es difundir estrategias y conocimientos que posibiliten a la población ejercer una mayor y mejor autocuidado sobre su salud, así como mejorar el automanejo. Es importante diferenciar entre autocuidado y automanejo, ya que en el segundo caso corresponde en mayor medida a problemas crónicos, que ya son conocidos por el paciente, por lo que sabe qué hacer en estos casos, sin necesidad de acudir a la consulta”.

Para ello se realizó una encuesta (1016 participantes) preguntando por las conductas mas habituales entre la población general ante sintomas generales y pequeñas dolencias como, fiebre, dolor de espalda y lumbago, diarrea, dolor de cabeza, etc.

La Dra Muñoz recalca que el autocuidado engloba un rango de actividades individuales a través de las cuales mejorar la salud, prevenir la enfermedad y evaluar síntomas. “Eso requiere un aprendizaje y ahí los médicos de familia de familia jugamos un papel clave por nuestra cercanía al paciente a lo largo de su vida. La familia, la escuela, el entorno social y el personal sanitario pueden también favorecer y capacitar a las personas para un mayor y mejor cuidado de su salud” la esencia del autocuidado es el control del individuo sobre su salud, “un derecho de todas las personas, que debe fomentarse al máximo hasta el final de la vida. El desafío en la sociedad actual es que el individuo pase de una actitud pasiva, de receptor de cuidados, a una activa o proactiva, de búsqueda de bienestar y de responsabilidad sobre su propia salud”.

Adjuntamos link a la entrevista que TVE realizo a la Dra Elena Muñoz el pasado dia 26 de Octubre

Desde Agora Docente queremos felicitar a la Dra Muñoz por su gran trabajo. Felicidades Elena!

Conductas más frecuentes y recomendaciones:

En esta ocasión la encuesta ha preguntado por las conductas más habituales ante pequeñas dolencias como:

Fiebre (14.1% de los encuestados).: Tomar algún medicamento y consultar con el médico fueron las conductas más frecuentes.

¿Qué hacer en caso de fiebre?*

  • Beber mucha agua y evitar abrigarse demasiado
  • Si la temperatura es superior a 38ºC puede tomar el antitérmico que le hay aconsejado su médico anteriormente
  • Los antitérmicos más utilizados son el paracetamol y el ibuprofeno. No se recomienda usar el ácido acetilsalicílico en los menores de 16 años
  • Recuerde que la fiebre es un síntoma no una enfermedad, y lo más importante es conocer el motivo que la produce.
  • No use antibióticos sin que se los indique su médico

Dolor de espalda y lumbago (63.6% de los encuestados): tomar algún medicamento y consultar al médico fueron las conductas más frecuentes.

¿Qué hacer en caso de dolor de espalda?*

  • Procure hacer vida normal, pero evitando situaciones y movimientos que le producen el dolor.
  • Es bueno andar y moverse.
  • Póngase calor durante 20 minutos varias veces al día.
  • Un masaje suave para aliviarle.
  • Una almohada debajo de las rodillas y otra bajo el cuello pueden ayudar a dormir mejor. si lo precisa, puede usar paracetamol (500-1000 mg) u otro medicamento que le haya recomendado su médico.
  • El colchón de la cama no ha de ser muy duro ni muy blando.

A evitar:

  • El reposo total en cama (dos días como mucho). Cambie de postura cada hora
  • Cargar pesos en unas semanas.

Diarrea (35% de los encuestados). La mayoría no consideró necesario ni consultar ni tomar medicamentos.

¿Qué hacer en caso de diarrea?*

  • Lávese las manos con agua y jabón frecuentemente, especialmente antes de las comidas, después de ir al retrete o de cambiar pañales.
  • Beba abundantes líquidos, en pequeñas cantidades, de manera continua. Unos 3 litros en forma de agua o zumos, infusiones…
  • En caso de vómitos, espere una hora antes de tomar nada y empiece con pequeños sorbos.
  • Empiece a comer poco a poco y con alimentos suaves (pollo, pescado blanco cocido…).
  • No tome leche, pero el yogur le puede ir bien.
  • Evite las medicinas, salvo antitérmicos (paracetamol) si tiene fiebre. En general, los antibióticos están desaconsejados y los antidiarreicos contraindicados en caso de fiebre.

Escozor al orinar (13,4% de los encuestados). La mayoría no consideró necesario consultar ni tomar medicamentos.

¿Qué hacer en caso de infección de orina/cistitis?*

  • Cumpla con el tratamiento prescrito
  • Si presenta alteraciones del flujo vaginal informe a su médico
  • Para prevenir nuevas infecciones:
    • Beba agua en abundancia
    • Acuda al baño en cuanto tenga necesidad de orinar. No retenga la orina.
    • Orine después de mantener relaciones sexuales.
    •  Limpie bien la zona de adelante hacia atrás después de usar el baño.
    • Evite los pantalones apretados y use ropa interior de algodón.
    • Si toma alcohol o café, hágalo con moderación (son irritantes de la vejiga)
    • Si usa cremas o preservativos con espermicidas es aconsejable cambiar de método. Consulte con su médico.
    • Procure usar una crema lubricante antes de las relaciones sexuales si se siente un poco seca.

Dolor o acidez de estómago (49,9% de los encuestados). Tomar algún medicamento fue la conducta más frecuente.

¿Qué hacer en caso de dolor o ardor de estómago?*

  • Evite las comidas abundantes
  • No se acueste hasta 2-3 horas después de las comidas.
  • Evite los alimentos que le sientan mal (chocolate, café, bebidas gasesosas…)
  • No fume y cuide su peso
  • Siga el tratamiento que le proponga su médico. Dependerá de la intensidad y frecuencia de las molestias. A veces será suficiente tomar antiácidos o quizás deba realizar una gastroscopia y administrar medicamentos del tipo omeprazol o ranitidina.

Dolor de cabeza (67.2% de los encuestados). Tomar algún medicamento fue la conducta más frecuente.

¿Qué hacer ante un dolor de cabeza?*

  • Procure evitar aquellas situaciones que le pueden producir este tipo de dolor de cabeza. Esto puede ayudarle:
    • Póngase algo fresco en la frente o nuca.
    • Dese un baño caliente.
    • Descanse y duerma lo suficiente.
    • Tómese con calma las situaciones estresantes.
    • Realice ejercicio
  • Si no mejora, puede tomar medicamentos calmantes como ácido acetilsalicílico (500 mg), paracetamol (500 mg) o ibuprofeno (400 mg).
  • No abuse de la medicación: tomar varias dosis de calmantes diariamente y de forma continuada favorece que persista el dolor de cabeza.

*Todas las recomendaciones indicadas han sido extraídas de la Guía de la Salud de semFYC.

Vídeo elaborado por la SemFYC sobre consejos básicos para favorecer el autocuidado. Decálogo para vivir más, mejor y más feliz:

Documentos para consultar:

Guía de la Salud, que está accesible gratuitamente para todas las personas a través de la página web de Semfyc. http://guiapractica.semfyc.info/ y de donde se han extraído todas las recomendaciones.

“Decálogo para vivir más, mejor y más feliz” Decálogo del autocuidado de la SemFYC (versión en folleto pdf)

Todos los materiales, folletos, informaciones sobre las semanas, resultados de las encuestas, etc, pueden encontrarse en el blog del grupo de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud del PAPPS-Semfyc, http://educacionpapps.blogspot.com.es/ bajo la etiqueta “autocuidado”

 

Enfoque practico: Manejo de la insulina en paciente diabético tipo II en atención primaria

En esta oportunidad deseo compartir en nuestro blog una revisión sobre la DIABETES tipo II en atención primaria – Manejo de la insulinización con un enfoque practico.

Dicha iniciativa a realizar esta revisión surge a partir de varios pacientes a los que he tenido que enfrentarme y tomar una decisión terapéutica oportuna.

Las conclusiones tras dicha revisión son las siguientes:

. Diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento a lo largo de su evolución de una forma escalonada.

. Las evidencias de los beneficios de la terapia con insulinización (estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) y su prolongación con otros 10 años (Holman, 2008) ha demostrado que se produce una reducción de las complicaciones microvasculares en un 25%.

. Es necesaria la implicación del paciente para el logro de los objetivos terapéuticos, los cuales deben ser pautados de forma mutua para así intentar obtener los controles glucémico lo mas próximos a la normalidad.

. En los próximos años el tratamiento con insulina va a ser mas complejo, contaremos con nuevos fármacos: análogos basales y prandiales de insulina, así como también contaremos con nuevos métodos de administración.

. Ya casi está en el mercado combinaciones de insulinas con análogos de GLP-1 por lo que habrá que hacer una cuidadosa evaluación de coste-efectividad de todas estas nuevas terapias y lo más difícil, definir qué población se beneficiará de cada una de las nuevas insulinas disponibles.

La bibliografía revisada ha sido la siguiente:

Manejo práctico de la diabetes mellitus tipo 2. SEMG 2013.
Diabetomecum 2014.
Manejo de la insulina en la diabétes tipo 2. Fisterra 2013.
Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins: state of the art. J Diabetes Sci Technol 2012.
( Rosenstock J, Davies M, Home PD. Treat-to-target trial comparing insulin determir with insulin glargine. Diabetologia; 2008.
Guia ADA de tratamiento de la diabetes tipo 2. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1 Acceso el 9/5/2013.
Guia NICE de diabetes tipo 2. 2013.Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG66 y http://publications.nice.org.uk/type-2-diabetes-cg87.
Adaptación y desarrollo de los algoritmos de insulinización. Sara Artola Menendez1, Josep Franch Nadal2, Esmeralda Martin Gonzalez3,Francisco Javier Garcia Soidan4, Juan Jose Gorgojo Martinez5, Albert Goday Arno,Jorge Navarro Perez, Gustavo Mora Navarro, 1Centro de Salud Hereza, Leganés (Madrid). 2Área Básica de Salud Raval Sud, Barcelona. 3Hospital SeveroOchoa, Leganés (Madrid). 4Centro de Salud Porriño, Vigo (Pontevedra). 5Fundación de Alcorcón, Madrid.Hospital del Mar, Barcelona. 7Centro de Salud Salvador Pau, Valencia. 8Centro de Salud Alpes, Madrid .

¿Que es más efectivo en la periartritis escapulo-humeral, las infiltraciones o la fisioterapia?

Un post anterior sobre la exploración del hombro del Dr Andreu Estela ha motivado que abordemos el controvertido tema de las infiltraciones con corticosteroides (ICT) en la periartritis escapulo humeral. Pues esta terapéutica en general produce una respuesta rápida al dolor y a la incapacidad pero tiene resultados encontrados a largo plazo, y aunque escasos, no está exenta de riesgos. En las periartritis escapulo-humerales a consecuencia de estenosis subacromiales u otras situaciones que disminuyan espacio a este nivel que interfiere en el buen funcionamiento del manguito rotador “shoulder impingement syndrome (SIS)” la utilización ICT es frecuente y por lo general con buenos resultados. El SIS es una entidad habitual en nuestras consultas que, según leemos, tiene una incidencia de 5 -30 casos por 1000 personas y año.
En una revisión sistemática publicada el año pasado por van der Sande en Arch Phys Med Rehabil, sobre bases de datos de la Cochrane Library, PubMed, Embase, PEDro, y la CINAHL databases, buscando la evidencia de la efectividad de las diversas intervenciones farmacéuticas, con antinflamatorios no esteroideos (AINES), la ICT y otras inyecciones en el SIS, mostró, según 5 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y 3 revisiones, que existían evidencias de la superioridad de los ICT frente al placebo, de la superioridad de una inyección de ICT frente a dos inyecciones ICT, en incluso evidencias con la utilización con los AINES, pero con la utilización de la acupuntura las evidencias eran muy limitadas o inexistentes. Se encontró alguna evidencia comparando ibuprofeno de liberación inmediata frente a ibuprofeno retardado en corto espacio de tiempo, y con los parches de gliceriltrinitrato frente a parches con placebo, también en corto o medio espacio de tiempo. Otras terapias como inyecciones de disodioetilenediamina tetraacetico junto con ultrasonidos con gel de ácido etilenediamina tetraacetico fueron más efectivas que el placebo (aunque una evidencia moderada) en corto espacio de tiempo….
2015-07-20-Infiltr-hombroSin embargo, el estudio que comentamos, es distinto, intenta comparar mediante un ECA en simple ciego y en paralelo la utilización de ICT frente a la fisioterapia del hombro.
Para ello se reclutaron 104 pacientes entre 18-65 años de las consultas externas de un hospital militar de EEUU que presentaban una SIS unilateral que no habían recibido ni ICT ni terapia física entre junio del 2010 y mayo del 2012. A un grupo se le administró tres inyecciones de 40 mg de acetonido de triamcinolona via subacromial con una perioricidad mensual por un médico de familia, y al otro 6 sesiones de terapia física manual. La terapia física consistió en una combinación de movilización suave de las articulaciones, estiramientos manuales, técnicas de contracción-relajación y ejercicios de fortalecimiento de la cintura escapular, columna cervical y torácica. Todo ello dos veces a la semana durante 3 semanas y se prescribieron ejercicios para realizar en casa. Sin embargo, 10 individuos del grupo de ICT recibió terapia física y 9 del grupo de fisioterapia recibió ICT.
La evaluación se hizo mediante el cambio en la puntuación obtenida mediante una escala del dolor e incapacidad (Shoulder Pain and Disability Index scores, SPDI) al año de la intervención, y como objetivo secundario, la misma evaluación pero con la utilización de las escalas “Global Rating of Change (GRC), y la Numeric Pain Rating Scale (NPRS) para el dolor.
Ambos grupos mostraron alrededor del 50% de mejoría en la puntuación de la SPDI durante el primer año, no habiendo diferencias medias entre grupos significativas (1,5%, IC 95% −6,3-9,4%). De la misma forma ambos grupos mejoraron en la escala del GRC y en la escala para el dolor, si bien es cierto que las diferencias en las puntuaciones de la escala del GRC (0, IC 95% −2 a 1) y del dolor 0,4 (IC 95% −0,5 a 1,2) no fueron significativas.
Durante el año de seguimiento los pacientes que recibieron ICT tuvieron más visitas relacionadas con el SIS a sus médicos (60 frente a 37%) y requirieron más inyecciones de corticosteroides (38 frente a 20%) y el 19% precisaron terapia física. El único efecto secundario de la ICT destacable fue el dolor transitorio generado por la ICT (10,7%) y la pigmentación de la piel.
Según este estudio ambas terapéuticas serían válidas, si bien es cierto que el grupo tratado con terapia física utilizó menos recursos, lo que sería por tanto más coste efectiva para el paciente y el sistema sanitario. Cabría valorar cual será la evolución en el tiempo de ambos grupos.

Las conclusiones en la utilización de recursos no dejan de ser sorprendentes.

van der Sande R, Rinkel WD, Gebremariam L, Hay EM, Koes BW, Huisstede BM. Subacromial impingement syndrome: effectiveness of pharmaceutical interventions-nonsteroidal anti-inflammatory drugs, corticosteroid, or other injections: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2013 May;94(5):961-76. doi: 10.1016/j.apmr.2012.11.041. Epub 2012 Dec 12.

Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA. One-year outcome of subacromial corticosteroid injection compared with manual physical therapy for the management of the unilateral shoulder impingement syndrome: a pragmatic randomized trial. Ann Intern Med. 2014 Aug 5;161(3):161-9. doi: 10.7326/M13-2199.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25089860

¿Es la orientación sexual un dato relevante para la historia clínica?

A veces las visitas aparentemente más sencillas esconden cuestiones relevantes.

Eso ocurrió con Clara, una mujer de aspecto frágil y tímido que vino a verme  por primera vez.

Sus motivos de consulta fueron tan sencillos como un resfriado común y una petición para ir al ginecólogo. Atendí primero su catarro y después le pregunté porqué quería acudir a un ginecólogo. Me cuenta que no se realiza ninguna revisión ginecológica desde hace años pero que tiene dudas sobre la necesidad de hacérsela,  ya que su pareja es una mujer.

Una vez  descartada cualquier molestia vaginal, cambios en sus ciclos menstruales o  la presencia de cualquier otra sintomatología , le expliqué que, a su edad, la única actividad preventiva ginecológica es el cribado del cáncer de cérvix mediante la citología cervicovaginal. Estuvo de acuerdo y le cursé la petición para realizársela..

Este caso me planteó dos dudas. Una la hizo la propia paciente: ¿Es útil el cribado del cáncer de cérvix en las mujeres lesbianas? La segunda  se refiere a si el dato de la orientación sexual es relevante para la historia clínica o bien forma parte de la esfera íntima del paciente.

Abordé estas dos cuestiones en una sesión del centro: no quería solo encontrar respuestas en la bibliografía si no también en la opinión de mis compañeros.

Podemos decir que la experiencia fue positiva. El tema interesó a la mayoría de mis compañeros, con excepciones, y se hicieron interesantes aportaciones que he incorporado a esta presentación, pero el debate sigue abierto.

¿Tú que opinas?

Designed and illustrated by Christian Tate

Autor Txema Coll. CS Verge del Toro, Maó (Menorca).

Artículos recomendados:

S. Terrasa, R. Mackintosh, A. Piñero. Actualización: La atención de pacientes lesbianas, gays y bisexuales y transgénero (primera parte). Documento de la Federación Argentina de Medicina Familiar y General. EVIDENCIA Actualización en la Práctica Ambulatoria – Abril/Junio 2011 Vol 14 Num 2

S. Terrasa, R. Mackintosh, A. Piñero. Actualización: La atención de pacientes lesbianas, gays y bisexuales y transgénero (segunda parte). Documento de la Federación Argentina de Medicina Familiar y General. EVIDENCIA Actualización en la Práctica Ambulatoria – Abril/Junio 2011 Vol 14 Num 3

La sagacidad del residente a la hora de diagnosticar un neumotórax

En el post de esta semana intervienen varios actores, un muchacho sano con un dolor súbito en tórax, un médico residente que lo atiende y un médico tutor al que se le consulta.

La secuencia parte de la asistencia del médico residente a este muchacho en el PAC (Punto de Atención Continuada) con un dolor súbito sin más sintomatología. Una exploración anodina y sin más síntomas lleva al residente a consultar con el tutor con la sospecha de neumotórax. El tutor explora al paciente y dictamina que en ausencia de dificultad respiratoria, una auscultación normal y un dolor reproducible a la presión del tórax era suficiente para descartar dicho diagnóstico, debía tener un dolor ósteomuscular de causa indeterminada. El residente se queda poco convencido y vuelve a explorar al paciente, tras lo cual vuelve a llamar al tutor, que esta vez aprecia diferencias auscultatorias entre ambos ápex (ver la presentación). Se decide hacer la radiografía (RX) de tórax en inspiración que fue normal, pero la espiratoria confirmó el neumotórax. Al muchacho se le sometió a punción y drenaje y quedó ingresado en el hospital.

Este caso, fue la sesión clínica que expuse en el centro y del que aprendimos que los neumotórax pueden asintomáticos (5-10%) y que pueden descubrirse por la RX de tórax, que pueden cursar solo con dolor y que incluso pueden curarse únicamente con reposo; aunque lo habitual es que haya dificultad respiratoria junto con el dolor y que acaben con punción y drenaje. Del mismo modo la exploración puede ir del silencio auscultatorio a ser completamente anodina y solo descubrirse con la atenta auscultación del ápex pulmonar.
La conclusión que nos quedó del caso fue que ante todo dolor torácico súbito en persona joven, fumador o no, en ausencia de una causa probable (traumatismo…), y en ausencia de disnea, hay que sospechar y buscar el neumotórax.

Esta vez el residente dio una lección al tutor.

-Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.

-Hernandez Ortiz et al .Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia. Hospital de Donostia 2012

Noppen, M. Management of primary spontaneous pneumothorax. Current Opinion in Pulmonary Medicine: July 2003 – Volume 9 – Issue 4 – pp 272-275

-Noguer Molins L, Balcelles Gorina A. Exploración clínica práctica. Editorial Científico-Médica 1978

Capilaroscopia. Qué es? Para qué sirve? Cómo se hace?

La capilaroscopia es una técnica de diagnóstico no invasiva, simple y económica,  que permite la visualización de la microcirculación de distintas áreas de la superficie corporal, pero sin duda, los registros del pliegue periungueal son más fidedignos y comparables entre sí.

Debido a su accesibilidad, el estudio de la microcirculación cutánea ha despertado gran interés en las enfermedades reumáticas y enfermedades relacionadas con oclusión arterial periférica. De esta manera, la capilaroscopia muestra utilidad no solo en el área de reumatología sinó también en el área de atención primaria. Al ser una técnica incruenta la capilaroscopia no tiene contraindicaciones, por lo que la podemos repetir con frecuencia  y evaluar los cambios que se producen en el paciente en el trascurso del tiempo.

Está indicada en pacientes con fenómeno de Raynaud, acrocianosis, livedo reticularis, úlceras digitales, engrosamiento digital, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, conectivopatías indiferenciadas, y dermatomiositis. Además puede ser útil para valorar la microvasculatura en pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial,  e insuficiencia venosa o arterial.

capilaroscopia

La disponibilidad de equipo en nuestro centro me ha motivado a conocer la técnica y aplicarla a nuestros pacientes, siendo una herramienta más, en nuestra práctica clínica diaria.

 

 

 

 

Tirotoxicosis inducida por Amiodarona

En muchas ocasiones, he tenido la duda de como actuar en el caso de pacientes que toman Amiodarona y que en un momento determinado presentan alguna alteración de la función tiroidea, sea por defecto (hipotiroidismo) o por exceso de función de la glándula tiroidea (hipertiroidismo), por lo que he decidido compartir esta revisión con vosotros.

El hipertiroidismo es un trastorno funcional debido a un exceso de producción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides. El término «tirotoxicosis» se emplea para describir el cuadro clínico resultante de la presencia de hormona tiroidea en exceso, tenga su origen o no en la glándula tiroidea.

El tiroides sintetiza y libera dos hormonas principales: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). La T4 es una prehormona y está presente en concentraciones mayores que la T3; la T3 es biológicamente activa al actuar con receptores nucleares específicos presentes en casi todos los tejidos.

La secreción de T4 y T3 es regulada por la tirotropina hipofisaria (TSH). A su vez, la TSH es controlada por feedback negativo por las hormonas tiroideas. La hormona no unida o libre es la que está disponible para la captación por las células e interacciona con los receptores nucleares.  La hormona unida representa la hormona circulante almacenada que no está disponible de forma inmediata para la captación por las células.

Algunos medicamentos y enfermedades pueden alterar las concentraciones de las proteínas de unión o la interacción de la unión de estas proteínas con T4 o T3, y la medición de hormona total y libre puede no ser concordante. Por lo tanto, es necesario estimar la concentración de hormona libre.

El hipertiroidismo clínico consiste en una TSH baja y una alta concentración de T4 y T3 libres. La mayoría de los pacientes con hipertiroidismo clínico causado por enfermedad de Graves o bocio nodular tienen incrementos mayores de T3 sérico que de T4 sérico, debido a un desproporcionado aumento de la secreción tiroidea de T3 y al incremento de la conversión extratiroidea de T4 a T3. Puede ocurrir en el inicio de un hipertiroidismo con pocos síntomas, que se obtengan valores altos de T3 libre, con T4 normal.

El hipertiroidismo subclínico se define como concentraciones normales de T4 y T3 con TSH disminuida y es un diagnóstico de laboratorio.

La amiodarona, un fármaco antiarrítmico benzofuránico rico en yodo, causa disfunción tiroidea en un 15-20% de los pacientes tratados, y ello conduce a hipotiroidismo o tirotoxicosis. El hipotiroidismo inducido por amiodarona  se debe a la inhibición persistente de la función de la glándula tiroides inducida por el yodo y es más prevalente en los pacientes con autoinmunidad tiroidea preexistente. El tratamiento del hipotiroidismo inducido por amidarona se realiza con sustitución de T4 (Levotiroxina).

En una revisión sistemática realizada por Fisterra , aconsejan:

1- Si hay anticuerpos antitiroideos, se debería tratar inmediatamente con tiroxina porque es muy probable que estos pacientes desarrollen un hipotiroidismo franco.

2- A los que no tienen anticuerpos pero sí síntomas atribuibles a hipotiroidismo se les debería hacer una prueba con tiroxina durante tres meses y valorar su mejoría sintomática.

3-  Si no tienen anticuerpos ni síntomas, hacer un seguimiento a intervalos frecuentes (idealmente a las seis semanas, luego cada tres meses), pues algunos pacientes van a desarrollar un hipotiroidismo franco.

En todos los casos, y suponiendo que usemos la Amiodarona para el control de la frecuencia cardíaca o para prevenir recurrencias en el caso de una Fibrilación auricular, plantearse la sustitución de la Amiodarona por otros fármacos tan eficaces como los beta-bloqueantes, los calcio-antagonistas no dipirimidímicos o la digoxina.

A menudo son necesarias dosis altas de T4, ya que la amiodarona reduce la actividad de desyodasa, lo que causa disminución de la conversión de T4 a la forma activa, T3.

La tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) se manifiesta en dos formas: TIA tipo 1 o hipertiroidismo inducido por yodo y TIA tipo 2 o tiroiditis destructiva. La TIA tipo 1 da lugar a la síntesis y liberación de un exceso de hormona tiroidea, mientras que la TIA tipo 2 causa la liberación de la hormona tiroidea preformada por parte de la glándula tiroides inflamada. Diferenciar las dos formas y el tratamiento de la TIA pueden resultar difíciles.

La decisión de retirar la amiodarona para ajustar la tirotoxicosis debe ser individual, y ha de basarse en la presencia o no de tratamiento alternativo eficaz para la arritmia , al no haber beneficio inmediato con la retirada y que los síntomas pueden empeorar debido al efecto bloqueante de la amiodarona

La TIA tipo 1 se trata con fármacos antitiroideos (metamizol).

La TIA tipo 2 se trata con glucocorticoides.

Podemos asociar ambos tratamientos en aquellos pacientes que no responden al tratamiento inicial y en aquellos que no se puede determinar el tipo. En aquellos pacientes no respondedores, se aconseja realizar tiroidectomía.

Deben realizarse pruebas basales de la función tiroidea y determinaciones de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea antes de iniciar el tratamiento con amiodarona, y debe efectuarse seguimiento de la función tiroidea cada 6 meses mientras se mantenga dicho tratamiento

Tabla Tirotixocosis

Rev Esp Cardiol. 2011;64:220­31 ­ Vol. 64 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2010.10.015

Hipertiroidismo (AMF 2013) Los principales problemas de salud

http://www.Fisterra.com

HOMBRO DOLOROSO. Aproximación al manejo en atención primária.

Demasiadas veces me he encontrado ante un paciente aquejado de dolor en el hombro y explorarlo sin mucha convicción y menos en un orden predeterminado para sacar el máximo rendimiento a las maniobras exploratorias, o sin estar seguro si pedir o no una radiografía, si remitirlo al especialista para mejor valoración o si puedo aconsejarle unos ejercicios físicos sin empeorar el pronóstico mientras espera esa valoración especializada. Nunca encuentro aquella hoja de ejercicios de la que seguro me quedé una fotocopia y, si la encuentro, ¡aigx! no acaba de ser lo que me gustaría explicarle al paciente (pero nunca he retocado).

Con esta revisión no he solucionado todas mis neuras, pero sí que me ha quedado claro que debo dedicar el tiempo necesario para hacer una exploración más reglada y, sobre todo, que puedo ayudar al paciente a iniciar una terapia física supervisada efectiva.

Os invito a que no os conforméis con esta presentación y podáis ir a consultar las citas bibliográficas:

Dolor de hombro en la consulta de atención primaria. C. Alba romero. FMC. 2014;21(7):404-10
Miembro superior: hombro: síndrome subacromial. AMF 2008;4(5):244-252
Hombro doloroso. A tejedor. AMF 2005;1(2):63-74
Evaluation of the patient with shoulder complaints. Bruce C Anderson, MD. UpToDate. Topic 238 v 23 Feb 2015
Chronic shoulder pain. Kelton M et all. Am Fam Physician, 2008 Fef 15;77(4):453-460 ; 493-497
Páginas web :www.fisioterapiatualcance.es

www.sermef-ejercicios.org

Curso de fisioterapia y rehabilitación. FMC Curso 2009;16 (Supl. 1):1
Procedimientos terapéuticos en fisioterapia y traumatología en atención primaria (II). FMC 2005

El cribado poblacional del cáncer colo-rectal

El cáncer colo-rectal (CCR) es un problema de salud pública que supone la tercera causa de cáncer tanto en varones como en mujeres en EEUU, y el tercero en varones y el segundo en mujeres en España. Sin embargo, su mortalidad ha ido reduciéndose en los últimos años en EEUU gracias a la implementacion de estrategias de cribado de esta enfermedad. Si bien es cierto que la mayor incidencia de CCR se da en población mayor de 65 años, como veremos existe un incremento por debajo de esta edad. Generalmente, al contrario de lo que pensamos, se manifiesta en su mayoría en pacientes sin antecedentes (70-80%) y en el resto existe un antecedente familiar (pólipos adenomatosos, hamartomatosos, Síndrome de Lynch). La detección precoz de los pólipos, como veremos, reduce la incidencia de CCR entre un 88-90% en los 6 años posteriores.

2015-01-25-Programa-cáncer-de-colonDentro la Estrategia del Cáncer del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad (2009) se inscribe el actual Programa de Detección Precoz de CCR de las Islas Baleares (2015) que recientemente se ha difundido. Dentro el programa de cribado del CCR se recomienda implementar el test de detección de sangre oculta en heces mediante prueba inmunológica (OC-Sensor®) entre los 50 a 69 años de edad cada dos años.
De la eficacia de este tipo de programas da cuenta el estudio de Bailey CE et al publicado recientemente en JAMA Surgery. En él se observa como el CCR puede descender en edades de cribado y ascender en aquellos que no se aplica por su bajo rendimiento (jóvenes). Se trata de un estudio retrospectivo utilizando los datos del registro Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), analizando la historia de 393.241 pacientes con CCR entre 1975 y 2010. Se evaluó la edad del diagnóstico empezando a partir de los 20 años con intervalos de 15 años y las tasas de incidencia de CCR ajustadas por la edad. Según estas hubo un descenso de -0,92% (IC 95% -1,14 a -0,70) en dicho período de tiempo, aunque mayor en aquellos de 50 años o más que en personas más jóvenes, de tal modo que la tendencia que pronostican es que entre el 2020 y el 2030 la incidencia de CCR se incrementará de un 37,8 a un 90% en los pacientes entre 20 y 34 años de edad. Entre 35 y 49 años la incidencia de CCR hasta el 2030 se incrementará pero más despacio, un 27,7% para cáncer de colon, y un 46% para cáncer rectal. Con todo, son cifras relativas que se traducen en pocos casos, pero de alguna manera sintomáticas del cambio de la epidemiología con la implementación de estrategias de salud pública. Señalan que uno de cada 6 casos de cáncer de colon y uno de cada 4 casos de cáncer de recto ocurrirá en menores de 50 años. Las causas deberían buscarse en la alimentación (carnes rojas, pocos vegetales y frutas), la obesidad y la falta de actividad física en ese país, donde la obesidad sigue incrementándose. Con todo, dado que los riesgos absolutos en estas edades siguen siendo bajos (del 1% entre 20-34 años y de un 6,8% entre 35-49 años), salvo que existan factores de riesgo (familiares…) no se recomienda por ahora practicar cribado rutinario poblacional. Si bien es cierto que como el cribado se aplica a población en general mayor de 50 años no es de extrañar que en los menores esta edad esta patología estaría en aumento.

Dos estudios, en este momento clásicos (2013) dan evidencias para su implementación. Ambos fueron publicados en el New England Journal of Medicine. Por un lado, Nishihara et al evaluaron el cribado de CCR en el seguimiento de las cohortes de las Nurses’ Health Study y del Health Professionals Follow-up Study, en base a la aplicación de una endoscopia bineal entre 1988 y 2008 en la incidencia y mortalidad por CCR. Se incluyeron a 88.902 individuos que fueron seguidos 22 años con 1.815 casos incidentes de CCR y 474 defunciones por este motivo.
Según estos, los hazard ratios (HR) de CCR asociados a la utilización de estas técnicas frente a no utilizarlas fueron de 0,60 (IC 95%, 0,53 – 0,68) para sigmoidoscopia y de 0,44 (IC 95% 0,38 – 0,52) para la colonoscopia. A su vez los HR referidos a la mortalidad por esta causa fueron de 0,59 (IC 95% 0,45 – 0,76) para la sigmoidoscopia y de 0,32 (IC 95% 0,24 – 0,45) para la colonoscopia, lo que da cuenta de su efecto preventivo, y de la superioridad de la colonoscopia frente a la utilización únicamente de la sigmoidoscopia.
Shaukat et al en el Minnesota Colon Cancer Control Study, por su parte, evaluaron a 46.551 individuos de 50 a 80 años aleatorizados a cribado anual o bineal de sangre oculta en heces. En los 30 años 33.020 personas murieron (70.9%), de los que 732 correspondieron a CCR. Encontrándose que el riesgo relativo (RR) de muerte por CCR fue de 0,68 (IC 95% 0,56 – 0,82) para el cribado anual, y de 0,78 (IC 95% 0,65 – 0,93) cuando era bineal, si bien es cierto que cuando se trató de reducir las tasas de mortalidad por cualquier causa el test no dio resultado, RR 1,00 anual y RR 0,99 bineal.
A riesgo de los efectos secundarios de las técnicas endoscópicas (sangrados), todos estos serían, en mi opinión, datos a favor de implementar este tipo de cribados.

PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE COLON Y RECTO DE ISLAS BALEARES 2015, Version inicial. Enero 2015

Bailey CE1, Hu CY1, You YN1, Bednarski BK1, Rodriguez-Bigas MA1, Skibber JM1, Cantor SB2, Chang GJ1.Increasing Disparities in the Age-Related Incidences of Colon and Rectal Cancers in the United States, 1975-2010. JAMA Surg. 2014 Nov 5:1-6. doi: 10.1001/jamasurg.2014.1756. [Epub ahead of print]

Nishihara R1, Wu K, Lochhead P, Morikawa T, Liao X, Qian ZR, Inamura K, Kim SA, Kuchiba A, Yamauchi M, Imamura Y, Willett WC, Rosner BA, Fuchs CS, Giovannucci E, Ogino S, Chan AT.Long-term colorectal-cancer incidence and mortality after lower endoscopy. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1095-105. doi: 10.1056/NEJMoa1301969.

Shaukat A1, Mongin SJ, Geisser MS, Lederle FA, Bond JH, Mandel JS, Church TR.Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1106-14. doi: 10.1056/NEJMoa1300720.