Tratar la osteoporosis (2ª parte), en la variabilidad… no está el gusto

Solucion caso osteoporosisEn una entrada anterior expusimos el caso de una mujer de 50 años y  planteamos algunas preguntas  sobre los diferentes tratamientos que recibió durante todo su proceso de atención. A continuación os damos nuestras respuestas, no exentas de debate, y los resultados del cuestionario que nos hicisteis llegar.

¿Cuáles son los factores de riesgo de fractura de esta paciente?

La lista de  factores de riesgo (condiciones que aumentan la probabilidad que aparezca una enfermedad) es extensa. Hemos de diferenciar los de baja masa osea de aquellos que favorecen la aparición de fracturas por fragilidad. Estos últimos serán los que nos serán útiles para decidir las opciones terapéuticas en nuestra paciente.. Recordar que no todos los factores de riesgo conocidos tienen el mismo impacto. Los factores con un riesgo alto  (RR>2) son la edad avanzada, (>65 años), bajo peso (IMC < 20 ), antecedente personal de fractura, antecedente materno de fractura de femur, tratamiento crónico con corticoides ( >5 mgr de prednisona más de 3 meses) y más de dos caídas al año.  Los de riesgo moderado (RR entre 1 y 2), son el tabaquismo, el consumo de >3 unidades diarias de alcohol, la menopausia precoz (< 40 años), amenorrea primaria y secundaria, enfermedades (AR, celiaquia, etc..) y fármacos (anticomiciales, hidantoines,..) que reducen la densidad mineral ósea y los factores relacionados con las caídas (psicofármacos, alteración de la visión, AVC, Parkinson).
En nuestro caso solo presenta el tabaquismo como un factor de riesgo moderado. El consumo de alcohol (en remisión) y la anexectomia bilateral (menopausia quirúrgica pero no precoz) no los valoramos como factores de riesgo. Tampoco consideramos el  tratamiento con corticoides ya que solo realiza pautas cortas durante las reagudizaciones asmáticas. El antecedente familiar de fractura en la madre es vertebral y no de fémur y tampoco se trata de un factor de riesgo de fractura. No hemos mencionado en el caso el peso y la talla de la paciente pero dimos por supuesto un IMC >20.

¿Cuál sería el riesgo de fractura de esta paciente antes de iniciar el tratamiento con Alendronato?
Para estimar el riesgo de esta paciente nos hemos basado  en  la Recomendaciones
para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Esta guia establece una tabla de riesgo en función de cuatro factores de riesgo (IMC, antecedente personal de fractura, antecedente familiar de fractura de cadera y fractura vertebral morfométrica) y la edad. En este caso el riesgo  de fractura  de cadera es de 0,2% y vertebral de 0,9%. Eso significa que por cada 1000 mujeres con las mismas características de nuestra paciente, dos presentaran una fractura de cadera y nueve   vertebral a los 10 años. Por tanto, el riesgo de fractura en este caso es  bajo.
Recordar que el algoritmo FRAX no está validado para población española para estimar el riesgo y tampoco para la indicación de tratamiento farmacológico.
En las respuestas recibidas no ha habido acuerdo en establecer el riesgo de esta paciente aunque la mayoría acuerda en estimar un riesgo bajo-moderado (Ver gráfico)

riesgofractura

¿Habrías indicado el primer tratamiento con Alendronato en esta paciente?
Por el bajo riesgo de fractura  no indicaríamos ningún tratamiento farmacológico  a esta paciente.
Hay un cierto consenso en no iniciar el tratamiento farmacológico en mujeres menores de 65 años y reservarlo en  aquellas con un riesgo elevado o bien que hayan presentado una fractura ósea por fragilidad.
En las respuestas recibidas, casi uno de cada 5 indicaría tratamiento con alendronato en este caso. (Ver gráfico)

alendronato

¿Consideras adecuado iniciar tratamiento con Denosumab en este caso?
Por la misma razón anterior tampoco hay motivos para iniciar tratamiento con este antiresortivo.
En este caso, existe un mayor consenso en las respuestas a esta pregunta.Así, el 80% está de acuerdo en que no hubiera iniciado este tratamiento en esta paciente.

denosumab

La guia NICE establece unos criterios para la indicación del denosumab basados en la eficiencia terapéutica.

¿Y la densitometria?
En este caso, no es necesario realizarla ya que no cambia nuestra actitud terapéutica. En este artículo  describe en términos generales cuando realizar una densitometria en mujeres postmenopáusicas.

¿Qué le recomendarías a esta paciente?
Sólo medidas no farmacológicas: hacer ejercicio físico, medidas para convencer a la mujer que deje de fumar, mantener la abstinencia alcohólica, una dieta equilibrada con una ingesta de calcio (1000-1500 mgr/día) y vitamina D (400-800 UI/d), exponerse al sol durante 15-30 minutos al día y controlar los factores de riesgo de caídas como el consumo de psicofármacos.
Si la ingesta de calcio fuera insuficiente se valoraría la posibilidad de recomendar suplementos de calcio aunque indicarlos con mucha precaución debido a las últimas alertas publicadas sobre su posible relación con el aumento del riesgo cardiovascular.

recomendaciones

Dado que es una paciente que la seguimos habitualmente, es importante que vayamos revisando el cumplimiento de estas medidas no farmacológicas y valoremos a lo largo de los años su riesgo de fractura o bien la posible aparición de alguna fractura ósea por fragilidad.

Más información

Osteoporosis en la postmenopausia. Boletin Canario de uso racional del medicamento del SCS. nº2 julio 2012

Sanchez Sanchez R. Lo que una mujer no necesita.AMF 2012;8(11):617-625

National Institute for Health and Clinical Excellence. Denosumab for the
prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Octubre del 2010.

Autor Txema Coll

Tratar la osteoporosis, un puzzle difícil de encajar

ID-10060166

Os presentamos este caso que empieza a ser habitual en nuestras consultas y que nos genera constantes dudas tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la osteoporosis.

Se trata de una mujer de 50 años de nacionalidad española  que acude a la consulta solicitando una receta de Denosumab indicada por el Servicio de Reumatología.

Como antecedentes personales destacan:

  1. Asma bronquial extrínseca y rinitis alérgica (2000) en tratamiento con Montelukast , LABA y corticoides inhalados. En las reagudizaciones (de 2 a 3 anuales) requiere tratamiento con pautas cortas de corticoides orales para controlarlas.
  2. Alérgica a los ácaros y a la parietaria.
  3. Fumadora de 40paq/año.
  4. Consumo excesivo de alcohol actualmente en remisión.
  5. Litiasis renal.
  6. Trastorno depresivo en tratamiento con Citalopram con un intento autolítico hace 10 años
  7. Poliartrosis.
  8. Anexectomia bilateral a los 44 años por quistes ováricos.

Entre sus datos familiares, comenta que su abuela materna presentó una fractura de fémur a los 82 años y  su madre una osteoporosis severa lumbar con fracturas vertebrales por fragilidad.

En el año 2009 es visitada por el servicio de Reumatología para el estudio de unas poliartralgias y  se decide realizar una densitometría ósea por sus antecedentes personales. Los valores de Tscore de fémur y lumbar son de -1,1 y  -2,2 respectivamente.  La radiografía de la columna dorsal no muestra signos radiológicos de osteoporosis ni de aplastamientos vertebrales. Se decide iniciar tratamiento con Alendronato semanal pero sin asociar calcio oral por los antecedentes personales de litiasis renal.

A finales de 2011 se realiza una densitometría ósea de control que muestra valores de Tscore de fémur de -1,4 y lumbar de -2,7.En una visita de control por Reumatología, se suspende el Alendronato y se inicia un nuevo tratamiento con Denosumab. Después de finalizar la primera dosis que dura 6 meses, viene a la consulta para pedirnos si sigue con el tratamiento.

Otros datos de interés:  Calcio , Fosforo, 25OH, PTHi, TSH, glucosa , función hepática y renal séricos normales.

Autor: Txema Coll

Las cifras mágicas en la prevención farmacológica de la enfermedad cardiovascular y de fracturas. Una valoración crítica

Una revisión crítica de algunas actividades preventivas que suponen un riesgo de la medicalización de nuestros pacientes.