Guía de Práctica Clínica de la National Athletic Trainers’ Association (NATA) sobre el esguince de tobillo

Presentamos, otra Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención y tratamiento de los esguince de tobillo (ET), en este caso del National Athletic Trainers’ Association (NATA) Position Statement: Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes. Aunque el título muestra que es una declaración, la realidad es que es una GPC con sus niveles de evidencia y recomendaciones al tiempo que es accesible directamente on line al documento original.

NATA
El objetivo último de esta declaración tiene que ver con dar recomendaciones para el manejo conservador de los ET en deportistas. Lo importante es que los recomendado no dista sustancialmente de lo expresado en la GPC de Kerkhoffs GM et al, que ya comentamos en un anterior post.
La preocupación en esta patología se encuentra en su frecuencia, en el hecho de que es una fuente de incapacidad en este tipo de individuos y de que existe una gran variabilidad en el manejo de esta entidad. Una variabilidad que se traduce en una distinta recuperación de estas lesiones y en la prevención de las complicaciones (inestabilidad, recurrencia..).

Según las evidencias encontradas por la NATA, aunque la historia clínica, el mecanismo de lesión y la exploración clínica nos dan gran cantidad de información sobre el ET, la gravedad del la lesión puede ser difícil de establecer (C). Si bien es cierto que la evaluación activa, pasiva, de la movilidad y de resistencia daría una idea de la integridad de los músculos, tendones, y nervios (C). Para ello existirían diferentes pruebas (cajón, inversión del astrágalo, lateralización forzada…) previas al derrame que nos darían información al respecto (C). Una precisión diagnóstica que, sin embargo, aumentaría a los 5 días tras el traumatismo (B).
Las pruebas de Ottawa para el ET son una herramienta válida para determinar la necesidad de radiografías (A), al tiempo que las radiografías de stress (funcionales) son una herramienta insustituible para evaluar el daño ligamentoso tras el ET (B). La resonancia magnética (RM) sería una técnica precisa para determinar desgarros ligamentosos astrágalo-peroneales y/o calcáneo-peroneales tras el ET (B). Comparada con esta técnica, la ecografía sería útil, pero menos precisa y sensible, en la detección de los daños en los ligamentos laterales del tobillo (B).
En cuanto al tratamiento, la crioterapia debería aplicarse precozmente en los ET para disminuir el dolor, disminuir la inflamación y reducir daños posteriores (C). Sin embargo, existe una falta de evidencias de si la termoterapia en sí durante la fase aguda o subaguda del ET pudiera ser útil o pudiera exacerbar las lesiones (C).
De la misma forma, la compresión es útil en los ET para disminuir la inflamación (C). Sin embargo, la rehabilitación funcional es más efectiva que la inmovilización en los ET clase I o II (A).
La utilización oral o tópica de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) reduce el dolor, la inflamación y mejora en corto período de tiempo la función en los ET (A).
El grado III del ET, es un capítulo aparte, pues precisa la inmovilización del tobillo al menos 10 días con una férula rígida por debajo de la rodilla (B).
Como corolario queda claro la utilidad de utilizar los AINES precozmente y de que la rehabilitación funcional (movilización) es mejor que la inmovilización en los ET grados I y II.

Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60. Epub 2012 Apr 20.

Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, Docherty CL, Dolan MG, Hopkins JT, Nussbaum E, Poppy W, Richie D. National athletic trainers’ association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes. J Athl Train. 2013 Jul-Aug;48(4):528-45. doi: 10.4085/1062-6050-48.4.02.

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El Alcohol: ¿Consumo cultural o Consumo de Riesgo?

El consumo de alcohol entre adolescentes se inicia cada vez más temprano. Además, en la población Española un 13% bebe a diario y un 38% al menos una vez por semana1, y muchos lo consideran normal, ¡está en la cultura mediterránea!  En algunas personas, este consumo puede ser seguro, ¿pero cuándo podemos decir que este consumo de gin xorigueralcohol se considera de riesgo?

Hablamos de bebedor de riesgo2 cuando el consumo de alcohol es igual o mayor a 28 U/semana para los hombres y 17 U/semana para las mujeres, o tomar 5 U en 24 h al menos una vez al mes. También se considera de riesgo cualquier grado de consumo en caso de antecedentes familiares de alcoholismo, menores, embarazo y lactancia.

¿Qué papel debemos jugar los profesionales de atención primaria, ante el consumo de alcohol?  Existe un consumo de alcohol seguro?  Cómo manejar al bebedor de riesgo que está asintomático?

En mi presentación les muestro las recomendaciones y evidencias sobre el abordaje del bebedor de riesgo en Atención Primaria

1. Encuestas de salud del INE 2009, 2011-2012

2. PAPPS-SemFyc: programa de actividades preventivas y promoción de la Salud. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

Desgranando la GesEPOC

Desde 2009, el Ministerio de sanidad y Política Social, a través de la estrategia en EPOC, ha estado trabajando para desarrollar una normativa con la participación de todos sus integrantes. En este contexto la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) a partir de la iniciativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), conjuntamente con las sociedades científicas implicadas en la atención a pacientes con EPOC y el Foro Español de Pacientes, ha desarrollado GesEPOC.

La atención al paciente con EPOC que propone GesEPOC supone un proceso continuo que consta de 3 pasos fundamentales.1) Diagnóstico 2) Caracterización del fenotipo y 3) Evaluación multidimensional de la gravedad.

GesepocUna explicación detallada de todo ello la podréis encontrar en la publicación original de Miravitlles et al. Arch. Bronconeumología 2012.

El objetivo general de las guías en cualquier caso es proporcionar a los profesionales  sanitarios encargados de la asistencia a los pacientes con EPOC una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea la atención

Se trata de optimizar el proceso de diagnóstico identificando, en la medida de lo posible, aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC (fenotipos) en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte). La aproximación al paciente basada en fenotipos clínicos permite clasificar a los enfermos en subgrupos con valor pronóstico, a la vez que determina el tratamiento más adecuado que permite lograr mejores resultados clínicos. Esta nueva perspectiva representa un cambio significativos en el tratamiento de la EPOC, ya que supone pasar de un acercamiento basado en la gravedad de la obstrucción a un enfoque más personalizado.

La guía incluye el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC, en fase estable, agudizada y al final de la vida. El proceso diagnóstico se estructura en tres partes: el diagnostico de la EPOC, la caracterización del fenotipo y la valoración de la gravedad de forma multidimensional.

Esta guía va dirigida a médicos de familia, profesionales de enfermería de atención primaria y especializada, neumólogos, internistas y otros especialistas que atienden a estos pacientes con EPOC, y también a los propios pacientes que sufren esta enfermedad. Al tener la guía un enfoque nacional, no afronta temas organizativos, pero si propone recomendaciones explicitas que faciliten la implementación de la guía, de acuerdo con unos estándares de calidad asistencial que se proponen.

Aspectos clave de la guia:

• La base del tratamiento de la EPOC estable, son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).
• Los fármacos que se deben añadir a los BDLD dependerán del fenotipo del paciente.
• El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea enfisema o bronquitis crónica, se basa en el uso de BDLD solos o en combinación.
• El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de los BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI).
• El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadir los CI y  teofilina según el nivel de gravedad.
• En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica,  a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosdiestersa IV (iDPE4) o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control.

Os adjuntamos aquí la presentación que sirvió para desgranar y debatir los aspectos clave de la Guia Gesepoc y que nos presentó y clarificó recientemente el Dr Jordi Guerrero, internista del Servicio de Medicina Interna del H. Mateu Orfila.

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable

Dermatosis papulo escamosas: Psoriasis

La especialidad de Dermatología es una especialidad Médico-Quirúrgica que se ocupa del conocimiento de la piel humana y de las enfermedades que primitiva o secundariamente la afectan. La práctica clínica no sólo se centra en patologías exclusivamente cutáneas sino que la mayoría de las veces engloban de manera sistémica a los pacientes. Por este motivo, los residentes de MFyC han de tener una formación completa abarcando numerosas y muy diferentes patologías dermatologicas.

En el caso concreto de la psoriasis, ésta se entiende ahora de manera muy diferente a como se hacía antes y tras los nuevos descubrimientos científicos ha dejado de ser una mera enfermedad de la piel y se ha reafirmado como una enfermedad sistémica. El tratamiento también ha evolucionado y los nuevos tratamientos biológicos cada vez más específicos se han convertido en una herramienta terapéutica de gran valor para los dermatólogos.

Manual DermatologiaAprovechando la jornada de formación en Dermatologia que tuvo lugar en el Hospital Mateu Orfila de Maó el pasado mes de febrero y en la que presente junto a la Dra Escrivá, especialista en Dermatología, la sesión sobre dermatosis papulo escamosas, quiero presentarla tambien hoy aqui, en esta Ágora de formación. En esta sesión (en dos modulos), basada en el magnífico Manual de Dermatología para residentes de la AEDV, se hace una revisión de los avances en la etiopatogenia de la psoriasis, se explica el diagnóstico y la evaluación de los pacientes y se hace una revisión de los tratamientos disponibles actualmente para controlar la enfermedad.

Asimismo y de manera práctica se explican los procedimientos de screening en pacientes que estén en tratamiento biológico y el manejo de estos pacientes en situaciones especiales que pueden surgir.

De esta manera, se amplia el conocimiento en el manejo de esta enfermedad permitiendo un mejor abordaje de los pacientes que lo sufran.