¿Que es más efectivo en la periartritis escapulo-humeral, las infiltraciones o la fisioterapia?

Un post anterior sobre la exploración del hombro del Dr Andreu Estela ha motivado que abordemos el controvertido tema de las infiltraciones con corticosteroides (ICT) en la periartritis escapulo humeral. Pues esta terapéutica en general produce una respuesta rápida al dolor y a la incapacidad pero tiene resultados encontrados a largo plazo, y aunque escasos, no está exenta de riesgos. En las periartritis escapulo-humerales a consecuencia de estenosis subacromiales u otras situaciones que disminuyan espacio a este nivel que interfiere en el buen funcionamiento del manguito rotador “shoulder impingement syndrome (SIS)” la utilización ICT es frecuente y por lo general con buenos resultados. El SIS es una entidad habitual en nuestras consultas que, según leemos, tiene una incidencia de 5 -30 casos por 1000 personas y año.
En una revisión sistemática publicada el año pasado por van der Sande en Arch Phys Med Rehabil, sobre bases de datos de la Cochrane Library, PubMed, Embase, PEDro, y la CINAHL databases, buscando la evidencia de la efectividad de las diversas intervenciones farmacéuticas, con antinflamatorios no esteroideos (AINES), la ICT y otras inyecciones en el SIS, mostró, según 5 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y 3 revisiones, que existían evidencias de la superioridad de los ICT frente al placebo, de la superioridad de una inyección de ICT frente a dos inyecciones ICT, en incluso evidencias con la utilización con los AINES, pero con la utilización de la acupuntura las evidencias eran muy limitadas o inexistentes. Se encontró alguna evidencia comparando ibuprofeno de liberación inmediata frente a ibuprofeno retardado en corto espacio de tiempo, y con los parches de gliceriltrinitrato frente a parches con placebo, también en corto o medio espacio de tiempo. Otras terapias como inyecciones de disodioetilenediamina tetraacetico junto con ultrasonidos con gel de ácido etilenediamina tetraacetico fueron más efectivas que el placebo (aunque una evidencia moderada) en corto espacio de tiempo….
2015-07-20-Infiltr-hombroSin embargo, el estudio que comentamos, es distinto, intenta comparar mediante un ECA en simple ciego y en paralelo la utilización de ICT frente a la fisioterapia del hombro.
Para ello se reclutaron 104 pacientes entre 18-65 años de las consultas externas de un hospital militar de EEUU que presentaban una SIS unilateral que no habían recibido ni ICT ni terapia física entre junio del 2010 y mayo del 2012. A un grupo se le administró tres inyecciones de 40 mg de acetonido de triamcinolona via subacromial con una perioricidad mensual por un médico de familia, y al otro 6 sesiones de terapia física manual. La terapia física consistió en una combinación de movilización suave de las articulaciones, estiramientos manuales, técnicas de contracción-relajación y ejercicios de fortalecimiento de la cintura escapular, columna cervical y torácica. Todo ello dos veces a la semana durante 3 semanas y se prescribieron ejercicios para realizar en casa. Sin embargo, 10 individuos del grupo de ICT recibió terapia física y 9 del grupo de fisioterapia recibió ICT.
La evaluación se hizo mediante el cambio en la puntuación obtenida mediante una escala del dolor e incapacidad (Shoulder Pain and Disability Index scores, SPDI) al año de la intervención, y como objetivo secundario, la misma evaluación pero con la utilización de las escalas “Global Rating of Change (GRC), y la Numeric Pain Rating Scale (NPRS) para el dolor.
Ambos grupos mostraron alrededor del 50% de mejoría en la puntuación de la SPDI durante el primer año, no habiendo diferencias medias entre grupos significativas (1,5%, IC 95% −6,3-9,4%). De la misma forma ambos grupos mejoraron en la escala del GRC y en la escala para el dolor, si bien es cierto que las diferencias en las puntuaciones de la escala del GRC (0, IC 95% −2 a 1) y del dolor 0,4 (IC 95% −0,5 a 1,2) no fueron significativas.
Durante el año de seguimiento los pacientes que recibieron ICT tuvieron más visitas relacionadas con el SIS a sus médicos (60 frente a 37%) y requirieron más inyecciones de corticosteroides (38 frente a 20%) y el 19% precisaron terapia física. El único efecto secundario de la ICT destacable fue el dolor transitorio generado por la ICT (10,7%) y la pigmentación de la piel.
Según este estudio ambas terapéuticas serían válidas, si bien es cierto que el grupo tratado con terapia física utilizó menos recursos, lo que sería por tanto más coste efectiva para el paciente y el sistema sanitario. Cabría valorar cual será la evolución en el tiempo de ambos grupos.

Las conclusiones en la utilización de recursos no dejan de ser sorprendentes.

van der Sande R, Rinkel WD, Gebremariam L, Hay EM, Koes BW, Huisstede BM. Subacromial impingement syndrome: effectiveness of pharmaceutical interventions-nonsteroidal anti-inflammatory drugs, corticosteroid, or other injections: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2013 May;94(5):961-76. doi: 10.1016/j.apmr.2012.11.041. Epub 2012 Dec 12.

Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA. One-year outcome of subacromial corticosteroid injection compared with manual physical therapy for the management of the unilateral shoulder impingement syndrome: a pragmatic randomized trial. Ann Intern Med. 2014 Aug 5;161(3):161-9. doi: 10.7326/M13-2199.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25089860

2 pensamientos en “¿Que es más efectivo en la periartritis escapulo-humeral, las infiltraciones o la fisioterapia?

  1. Hola Mateo,
    El artículo que comentas es interesante. Me gustaría hacer unos comentarios sobre el SYS y el uso de infiltraciones:
    0.- La periartritis escapulohumeral engloba varias entidades. El SYS es una de ellas.
    1.- recordad que el SYS se basa en un problema puramente mecánico de falta de espacio en el movimiento del hombro para realizar un lanzamiento o movimientos de rotación interna del hombro con el brazo levantado, ya sea por estrechez anatómica o por mala biomecánica del movimiento. Por ello un punto importante del tratamiento es la reeducación del movimiento, biomecánica o reforzamiento de los músculos participantes en el movimiento.
    2.- la fisiopatología del SYS es compleja y varía según el tiempo (años) de evolución: desde un edema/hemorragia en los primeros años, a una fibrosis o incluso rotura tendinosa. El tratamiento propuesto y la respuesta prevista dependen del grado/estadio de la lesión.
    3.- Si en algo puede ayudar la infiltración al mejorar el dolor es en conseguir una mayor tolerancia y cumplimiento del plan de rehabilitación y así obtener mejores resultados en cuanto a reinserción en la actividad física mermada.
    la infiltración no debería plantearse como una alternativa frente a rehabilitación, sino como una posible intervención para mejorar el cumplimiento de los ejercicios físicos de rehabilitación.
    Está mucho mejor explicado en el artículo de UpToDate: Shoulder impingement síndrome. Jan 2015.
    un saludo.
    andreu

    • Hola Andreu, gracias por tu comentario.
      Realmente cuando escribí el post tuve la duda de cómo traducir el “Shoulder impingement síndrome” (SIS) (o síndrome de pinzamiento del hombro) cuando en realidad se trata de una tendinitis de músculos extraarticulares del hombro generado por un problema mecánico que en la literatura española se incluyen bajo el concepto de periartritis escapulo-humeral. El SIS, creo que das a entender, es la causa, con mucho, más frecuente de lo que damos por llamar bajo en nombre genérico de periatritis escápulo humeral que no sería más que la inflamación de los tendones del manguito de los rotadores junto con la tendinitis bicipital. La fuente que nos recomiendas señala: “Studies suggest that shoulder impingement syndrome (SIS) is the most common cause of shoulder pain. However, epidemiologic calculations can vary depending upon how SIS is defined.”
      La bursitis subacromial, en cierta manera frecuente, muchas veces difícil de distinguir, y de etiología generalmente mecánica, quedaría al margen y otras patologías también mecánicas ligadas a la inestabilidad glenohumeral, capsulitis, tendinitis calcificada, el desgarro del manguito rotador (Rotator cuff tears)…no entrarían propiamente en el concepto de periatritis escápulo-humeral. Por tanto, tal vez el término SIS expresaría en español un equívoco pues no hace más que señalar la causa, la más frecuente con mucho, pero no siempre conocida.
      Con todo, no creo que las conclusiones del post aún referidos al SIS generen confusión (queda indicado en el mismo), habida cuenta que nos referimos a la patología del manguito rotador generado por causa mecánica compresiva, la habitual en nuestras consultas de atención primaria. Tal vez sería más apropiado traducirlo por “tendinitis del manguito rotador producido por atrapamiento”, pero muchos no sabrían de que hablamos.
      Gracias por la aclaración

      Mateu Seguí Díaz

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