Síndrome de Sensibilidad Química Múltiple: una gran desconocida

Hay veces que en la consulta pueden acudir pacientes con problemas nuevos para nosotros o con los que no estamos familiarizados. Además, dada la sociedad de la información, ellos pueden tener acceso a fuentes y recursos que les hacen conocer el tema mejor que a nosotros mismos.

Unas semanas atrás acudió a consultarme un paciente de 44 años, con un diagnóstico del Servicio de Toxicologia de “Síndrome de Sensibilidad Química Múltiple, grado II-IV”. El paciente aportaba un libro de divulgación para que yo me informase, pues daba por hecho mi desconocimiento sobre el tema.

Realmente mi desconocimiento sobre este tema era prácticamente total salvo que recordé que en la misma época yo había visto en los medios de comunicación información sobre el SQM, programas basados en lo difícil que es vivir en esta situación y sobre el desconocimiento del SQM entre los médicos. Por ello decidí revisar qué había detrás de esta denominación, y en qué me podía basar para tratar a mi paciente.

Realmente la información disponible sobre esta patología es muy escasa. Por suerte el pasado mes de Noviembre el Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad publicó un Documento de Consenso que me ayudó a centrarme en este tema.

Hace unos meses en el programa de TV Conexión Samanta de la cadena Cuatro se emitió un reportaje de afectados por este síndrome. Os lo dejo para que podais ver todo lo que comporta en la vida diaria de estos pacientes

Bibliografia a revisar:

Documento de Consenso. Sensibilidad Química Múltiple. MSC. 2011
Nogué et al. Sensibilidad Química Múltiple. Med Clin.2011;129;(15):683-687

Qué medicamentos utilizar para prevenir el síndrome de la clase turista

Qué medicamentos utilizar para prevenir el síndrome de la clase turista
Hace días se habló de la tromboflebitis profunda  en las extremidades inferiores (EEII) y de cómo sospecharlas, diagnosticarlas y tratarlas; en este post hablaremos de algo relacionado con ello, el síndrome de la clase turista (SCT). Un término surgido tras observarse como personas que realizaban largos viajes, viajes transoceánicos, sufrían trombosis venosas profunda (TVP) y en algunos casos, su complicación más temible, la trombosis pulmonar (TP). Para prevenir esto, las compañías aéreas, habida cuenta el reducido espacio entre los asientos en los aviones, aconsejan diversas medidas con los que evitar la estasis sanguínea en las EEII. Sin embargo, el problema se plantea cuando se pide consejo sobre qué medicación puede prescribirse para evitar estos problemas, cuando se sabe que las TVP se incrementan progresivamente a medida que los vuelos sobrepasan las 6 horas de duración (18-26% de incremento de riesgo por cada dos horas de duración, según los estudios) y sobre todo si existen factores de riesgo cardiovascular (FRCV), sanguíneos (alteraciones de coagulación), u de otro tipo (embarazo, anticonceptivos orales, inmovilidad, cirugía reciente…) predisponentes.
Como regla general se recomienda: 1- evitar la deshidratación, 2.- evitar ropas que constriñan la circulación sanguínea, 3.- caminar por la cabina del avión a intervalos regulares (cada dos horas) y, 4.- flexionar y extender periódicamente los pies y las rodillas.
Sin embargo, es esto suficiente. ¿Qué evidencias existen en cuanto a la medicación? ¿Podemos utilizar la aspirina?. Extrapolando las conclusiones de prevención de TP en pacientes postquirúrgicos se recomienda este medicamento por algún organismo internacional como la Aerospace Medical Association, según leemos. Sin embargo, el estudio LONFLIT que comparó la aspirina frente a los HBPM en la prevención de TVP asociado a viajes aéreos en pacientes de alto riesgo, mostró que comparando las tres ramas, 1.- sin medicación, 2.- con aspirina 400 mg/d en tres dosis, iniciada 12 horas antes del viaje, y 3.- una dosis de HBPM (enoxaparina 0.1 ml por 10 kg) administrada 2-4 horas antes del vuelo, la TVP se manifestó en un 4.8% de los controles, 3.6% del grupo de la aspirina y en ningún caso de los de HBPM. Demostrándose que la aspirina no era muy distinta a no dar nada. Por todo ello, según lo publicado, si el viajero no está anticoagulado y tiene algún factor predisponente, debería utilizar unas medias de compresión fuerte por debajo de las rodillas con al menos 15-30 mm Hg de presión en los tobillos y administrarse una dosis de heparina de bajo peso molecular (HBPM) previa a la salida del vuelo. La aspirina, según lo publicado, no tendría suficientes evidencias que la avalaran en la profilaxis del SCT. Con todo, la utilización de las HBPM como profilaxis en los SCT no está aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA), de modo que el administrarla no deja de ser una decisión personal del médico tras valorar los riesgos/beneficios de cada paciente.
Aerospace Medical Association Medical Guidelines Task Force. Medical guidelines for airline travel. 2nd ed. Aviat Space Environ Med. 2003;74(5 Suppl):A1-A19.

Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. J Gen Intern Med. 2007;22:107-114.

Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, et al. Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study — prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomized trial. Angiology. 2002; 53:1-6.

Chandra D, Parisini E, Mozaffarian D. Meta-analysis: travel and risk for venous thromboembolism. Ann Intern Med. 2009;151:180-190.

Board of Science and Education of the British Medical Association. The impact of flying on passenger health: a guide for healthcare professionals. May 2004. 

Cronoterapia en el tratamiento de la HTA

El pasado viernes nuestro compañero el Dr José Antonio Amo nos deleitó con una muy interesante sesión que versó sobre una revisión de las estrategias de tratamiento que llevamos a cabo con nuestros pacientes hipertensos, aprovechando la información que en este sentido nos puede ofrecer la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), prueba que podemos realizar en nuestro centro de salud.

Nos comenta que, aproximadamente el 89% de los pacientes hipertensos toma toda su medicación antihipertensiva (ya sea monoterapia o combinoterapia) en horario matinal (poco después del despertar). Ello es consecuencia de que en general, en el manejo de los hipertensos se ha intentado simplificar al máximo el tratamiento farmacológico para facilitar el mismo al paciente y conseguir así un mejor cumplimiento y adherencia al mismo, dando una importancia menor a los ritmos biológicos relacionados con la enfermedad y su potencial importancia clínica.

Todo ello nos lleva a plantearnos las siguientes preguntas:

¿PODEMOS TRATAR A TODOS LOS PACIENTES HIPERTENSOS CON LA MISMA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA (administración matutina)?

¿TODOS LOS FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ASEGURAN UN CONTROL EFICIENTE DE LA TA DURANTE LAS 24 H?

Si la respuesta fuera afirmativa entonces probablemente la administración matutina de la medicación antihipertensiva sería una herramienta válida. Pero sabemos que la respuesta a estas dos preguntas NO ES AFIRMATIVA en un buen porcentaje de hipertensos.

El uso de la MAPA ha permitido la caracterización de varios patrones o perfiles de comportamiento de la TA a lo largo de las 24 horas:

DIPPER: descenso nocturno de la TA que oscila entre un 10-20% en relación a los valores diurnos. Es el comportamiento más fisiológico de la PA.

NON-DIPPER: no se produce ese descenso nocturno o es < 10%.

RISER: no solo no se produce el descenso nocturno, si no que la TA nocturna supera a la PA diurna.

DIPPER EXTREMO (HIPER-DIPPER): descenso exagerado de la TA durante la noche (> 20%).

La variedad de comportamientos circadianos de la TA asociada a que los fármacos antihipertensivos no siempre aseguran un eficiente control de la TA durante las 24 h, y conociendo la importancia fisiopatológica del PATRÓN CIRCADIANO en cuanto al riesgo que implica la ausencia del descenso nocturno suficiente de la TA –demostrado en muchos estudios de investigación1,2 – nos habremos de preguntar si la administración matinal de la medicación antihipertensiva es el camino correcto o si en determinados pacientes otros esquemas de administración serían más adecuados.

Tal vez un mismo esquema terapéutico no sea útil en todos los pacientes y tengamos que plantearnos otros esquemas que RESPETEN o CORRIJAN estos patrones porque: “La homogeneidad en el control de la TA a lo largo de las 24 h del día es crucial para reducir el daño orgánico asociado a la HTA y la morbimortalidad a largo plazo”.

Esto es lo que ha dado en llamarse CRONOTERAPIA.

Para revisar:
– HYPERTENSION AND CHRONOTHERAPY. Carlos Calvo, Ramón C. Hermida
1  Ambulatory blood pressure of adults in Ohasama, Japan.  Hypertension. 1993 Dec;22(6):900-912.   
2 Significance for Stroke of a Morning Pressor Surge and a Nocturnal Blood Pressure Decline. The Ohasama Study. Metoki H., Ohkubo T., et Al. Hypertension. 2006; 47: 149-154
– Ambulatory blood pressure monitoring in the prediction of cardiovascular events and effects of chronotherapy: rationale and design of the MAPEC study
Hermida RC. Chronobiol Int. 2007;24(4):749-75.

Diagnóstico de TVP: Cuando la clínica no es suficiente

Es un poco triste ver como en la práctica clínica actual, se le ha ido restando importancia al método diagnóstico semiológico, para optar, cada vez más frecuentemente, a la utilización de pruebas diagnósticas más complejas, tecnificadas (y costosas) que el simple, pero muchas veces suficiente “ojo experto” del médico de cabecera, el cual realmente se basaba en la correcta interpretación del conjunto de signos y síntomas que caracterizan una enfermedad.

Sin embargo hay entidades cuyas manifestaciones clínicas pueden ser confusas y la posibilidad de un diagnóstico erróneo o tardado puede desembocar en consecuencias graves para la salud del paciente e incluso comprometer su vida, lo que hace imperioso apoyarnos en pruebas diagnósticas paraclínicas para confirmar (o descartar) nuestras sospechas. Este es el caso de la trombosis venosa profunda (TVP), una entidad no poco frecuente en las consultas, que debemos tener en cuenta.

La TVP hace parte junto con el embolismo pulmonar, de la entidad conocida como Tromboembolismo Venoso. Consiste como su nombre lo indica, en la formación de un trombo en el sistema venoso profundo generalmente de miembros inferiores lo que causa una serie de signos y síntomas dados por la estasis venosa y la interrupción del flujo. Su complicación más frecuente es el síndrome postrombótico y la más temida es el tromboembolismo pulmonar. Su tratamiento debe ser la anticoagulación precoz.

Teniendo en cuenta los riesgos que conlleva en si la terapia anticoagulante, asociado a que solo un 30% de los pacientes a quienes se les sospecha TVP, presentan realmente la enfermedad, en contraste a que sin tratamiento más de un 50% de las TVP evolucionará a tromboembolismo pulmonar con las consecuencias que esto supone, el llegar a un diagnóstico de certeza, es muy importante.

En esta presentación trataré de hacer un breve repaso de esta entidad así como de sus métodos diagnósticos y terapéutica.

Más pruebas en contra del cribado mamográfico poblacional en el cáncer de mama

Más pruebas en contra del cribado mamográfico poblacional en el cáncer de mama.
Hace poco hicimos un post sobre las manifestaciones del Dr Peter C. Gøtzsche miembro del Nordic Cochrane Centre de Copenhage y autor de un documento muy crítico con el cribaje del cáncer de mama (CM) mediante las mamografías en el Cochrane Database Syst Rev, y últimamente en el CMAJ, en relación a las nuevas recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care en mujeres entre 40-75 años. En este, como en aquel, advierte que la mamografía como cribado a nivel poblacional, genera pequeñas reducciones en la mortalidad por cáncer de mama (CM) a la vez que aumentan los falsos positivos y la sobreintervención por este motivo. En este aspecto, y desde otro punto de vista, Raftery J et al analizan el documento Forrest que desde 1986 ha permitido la introducción del cribado mamográfico en United Kingdom (UK), analizando los costes, beneficios en términos de años de vida ajustados por calidad (QALYs), bajo la premisa de que la introducción de la mamografía reduciría las tasas de muerte por cáncer de mama (CM) hasta un tercio con pocos efectos adversos y bajo coste. El documento Forrest se basó en dos estudios, uno sueco – Swedish two counties trial– y otro el Health Insurance Plan (HIP) New York trial. Si bien el primero mostró el riesgo de sobrediagnóstico hasta en un 20%, el segundo no señaló que esto supusiera un problema relevante. El actual estudio, siguiendo los postulados del Dr Peter C. Gøtzsche, hace una revisión basada en la metodología Cochrane; utiliza la mortalidad por CM, los falsos positivos y el sobrediagnóstico de la aplicación de dicho documento en UK, para valorar los años de supervivencia ganados mediante el cribado –QALYs.
Para ello diseñaron un modelo en forma de tablas de vida en base a los datos aportados por esta iniciativa y aquellos otros correspondientes a ensayos clínicos (EC) y revisiones sistemáticas aportados por la literatura científica, sobre mujeres mayores de 50 años que participaron en programas de cribado de CM. Para ello se midieron los QALYs, combinando los años de supervivencia ganados mediante el cribado, con la pérdida de la calidad de vida debido a los falsos positivos diagnósticos y aquellos terapéuticos a los que se les aplicó cirugía. Con ello se vio que al actualizar los datos al introducir los efectos adversos los QALYs netos ganados después de 20 años pasaron de 3301 a 1536, o sea a menos de la mitad. En este aspecto la mejor estimación tras la revisión Cochrane genera QALYs negativos a partir de los primeros 7 años, 70 QALYs después de los 10 años, y 8334 después de 20 años de cribado. Concluyendo que los años perdidos por los efectos adversos de la prueba eran especialmente claros a partir de los 10 años de cribado y que en ello tenía la máxima importancia si la mujer había sido sometida a cirugía o no.
Sería un dato más en contra del cribado poblacional que se suma a lo apuntado en otros documentos en los que se muestra como el cribado no reduce la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (por encima de 20 mm), una característica que está en relación con la posibilidad de metástasis; al tiempo que no disminuye la mortalidad al 30%, porcentaje con el que se justificó la introducción y extensión de estas campañas de prevención secundaria, si no al 15% o menos . Y por último, la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento puede ir del 1 al 57% -US systematic review- en países con campañas de cribado poblacional con todo lo que significa de intervención diagnóstico terapeútica.
Este estudio es importante por que combina los años de vida salvados con la calidad de vida perdido mediante la fórmula de años de vida ajustados por calidad -QALYs-, o sea una manera de sopesar las ventajas con los inconvenientes de aplicar dicha prueba a mujeres sanas. Según estos -QALYs- el rendimiento neto sería negativo -al menos en UK-, algo que se manifestaría precozmente tras el inicio del cribado.

-Raftery J, Chorozoglou M. Possible net harms of breast cancer screening: updated modelling of Forrest report. BMJ. 2011 Dec 8;343:d7627. doi: 10.1136/bmj.d7627.

-Documento Cochrane http://www.cmaj.ca/content/183/17/1991.long
http://www.cochrane.dk/screening/mamografia-es.pdf

-Peter C. Gøtzsche. Time to stop mammography screening?. CMAJ 2011 Nov. 21. [Epub ahead of print]. http://www.cmaj.ca/content/183/17/1957.full