El cribado poblacional del cáncer colo-rectal

El cáncer colo-rectal (CCR) es un problema de salud pública que supone la tercera causa de cáncer tanto en varones como en mujeres en EEUU, y el tercero en varones y el segundo en mujeres en España. Sin embargo, su mortalidad ha ido reduciéndose en los últimos años en EEUU gracias a la implementacion de estrategias de cribado de esta enfermedad. Si bien es cierto que la mayor incidencia de CCR se da en población mayor de 65 años, como veremos existe un incremento por debajo de esta edad. Generalmente, al contrario de lo que pensamos, se manifiesta en su mayoría en pacientes sin antecedentes (70-80%) y en el resto existe un antecedente familiar (pólipos adenomatosos, hamartomatosos, Síndrome de Lynch). La detección precoz de los pólipos, como veremos, reduce la incidencia de CCR entre un 88-90% en los 6 años posteriores.

2015-01-25-Programa-cáncer-de-colonDentro la Estrategia del Cáncer del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad (2009) se inscribe el actual Programa de Detección Precoz de CCR de las Islas Baleares (2015) que recientemente se ha difundido. Dentro el programa de cribado del CCR se recomienda implementar el test de detección de sangre oculta en heces mediante prueba inmunológica (OC-Sensor®) entre los 50 a 69 años de edad cada dos años.
De la eficacia de este tipo de programas da cuenta el estudio de Bailey CE et al publicado recientemente en JAMA Surgery. En él se observa como el CCR puede descender en edades de cribado y ascender en aquellos que no se aplica por su bajo rendimiento (jóvenes). Se trata de un estudio retrospectivo utilizando los datos del registro Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), analizando la historia de 393.241 pacientes con CCR entre 1975 y 2010. Se evaluó la edad del diagnóstico empezando a partir de los 20 años con intervalos de 15 años y las tasas de incidencia de CCR ajustadas por la edad. Según estas hubo un descenso de -0,92% (IC 95% -1,14 a -0,70) en dicho período de tiempo, aunque mayor en aquellos de 50 años o más que en personas más jóvenes, de tal modo que la tendencia que pronostican es que entre el 2020 y el 2030 la incidencia de CCR se incrementará de un 37,8 a un 90% en los pacientes entre 20 y 34 años de edad. Entre 35 y 49 años la incidencia de CCR hasta el 2030 se incrementará pero más despacio, un 27,7% para cáncer de colon, y un 46% para cáncer rectal. Con todo, son cifras relativas que se traducen en pocos casos, pero de alguna manera sintomáticas del cambio de la epidemiología con la implementación de estrategias de salud pública. Señalan que uno de cada 6 casos de cáncer de colon y uno de cada 4 casos de cáncer de recto ocurrirá en menores de 50 años. Las causas deberían buscarse en la alimentación (carnes rojas, pocos vegetales y frutas), la obesidad y la falta de actividad física en ese país, donde la obesidad sigue incrementándose. Con todo, dado que los riesgos absolutos en estas edades siguen siendo bajos (del 1% entre 20-34 años y de un 6,8% entre 35-49 años), salvo que existan factores de riesgo (familiares…) no se recomienda por ahora practicar cribado rutinario poblacional. Si bien es cierto que como el cribado se aplica a población en general mayor de 50 años no es de extrañar que en los menores esta edad esta patología estaría en aumento.

Dos estudios, en este momento clásicos (2013) dan evidencias para su implementación. Ambos fueron publicados en el New England Journal of Medicine. Por un lado, Nishihara et al evaluaron el cribado de CCR en el seguimiento de las cohortes de las Nurses’ Health Study y del Health Professionals Follow-up Study, en base a la aplicación de una endoscopia bineal entre 1988 y 2008 en la incidencia y mortalidad por CCR. Se incluyeron a 88.902 individuos que fueron seguidos 22 años con 1.815 casos incidentes de CCR y 474 defunciones por este motivo.
Según estos, los hazard ratios (HR) de CCR asociados a la utilización de estas técnicas frente a no utilizarlas fueron de 0,60 (IC 95%, 0,53 – 0,68) para sigmoidoscopia y de 0,44 (IC 95% 0,38 – 0,52) para la colonoscopia. A su vez los HR referidos a la mortalidad por esta causa fueron de 0,59 (IC 95% 0,45 – 0,76) para la sigmoidoscopia y de 0,32 (IC 95% 0,24 – 0,45) para la colonoscopia, lo que da cuenta de su efecto preventivo, y de la superioridad de la colonoscopia frente a la utilización únicamente de la sigmoidoscopia.
Shaukat et al en el Minnesota Colon Cancer Control Study, por su parte, evaluaron a 46.551 individuos de 50 a 80 años aleatorizados a cribado anual o bineal de sangre oculta en heces. En los 30 años 33.020 personas murieron (70.9%), de los que 732 correspondieron a CCR. Encontrándose que el riesgo relativo (RR) de muerte por CCR fue de 0,68 (IC 95% 0,56 – 0,82) para el cribado anual, y de 0,78 (IC 95% 0,65 – 0,93) cuando era bineal, si bien es cierto que cuando se trató de reducir las tasas de mortalidad por cualquier causa el test no dio resultado, RR 1,00 anual y RR 0,99 bineal.
A riesgo de los efectos secundarios de las técnicas endoscópicas (sangrados), todos estos serían, en mi opinión, datos a favor de implementar este tipo de cribados.

PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE COLON Y RECTO DE ISLAS BALEARES 2015, Version inicial. Enero 2015

Bailey CE1, Hu CY1, You YN1, Bednarski BK1, Rodriguez-Bigas MA1, Skibber JM1, Cantor SB2, Chang GJ1.Increasing Disparities in the Age-Related Incidences of Colon and Rectal Cancers in the United States, 1975-2010. JAMA Surg. 2014 Nov 5:1-6. doi: 10.1001/jamasurg.2014.1756. [Epub ahead of print]

Nishihara R1, Wu K, Lochhead P, Morikawa T, Liao X, Qian ZR, Inamura K, Kim SA, Kuchiba A, Yamauchi M, Imamura Y, Willett WC, Rosner BA, Fuchs CS, Giovannucci E, Ogino S, Chan AT.Long-term colorectal-cancer incidence and mortality after lower endoscopy. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1095-105. doi: 10.1056/NEJMoa1301969.

Shaukat A1, Mongin SJ, Geisser MS, Lederle FA, Bond JH, Mandel JS, Church TR.Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1106-14. doi: 10.1056/NEJMoa1300720.

La info-mamografía en el cribado del cáncer de mama

Una vez finalizadas estas fiestas de Navidad y entrado ya de pleno en el nuevo año retomamos la actividad docente esta vez reblogueando una interesante entrada de nuestro compañero Txema Coll en su blog personal Blog2dudan sobre la mamografia en el cribado de cáncer de mama y su infografia.

Blog 2dudan

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Uno de los principales problemas que tenemos los médicos de familia, a parte del escaso tiempo por consulta, es disponer de información válida, ágil y accesible para compartir con nuestros pacientes.

En el blog de Jordi Varela se pregunta si no se podrían explicar mejor los números de cáncer y ofrece la alternativa del pictograma como medio para expresar en números la evaluación del cribado del cáncer de próstata y de mama.

Juan Gervás en su artículo “Mamografías y cáncer de mama. Información imprescindible” de Acta Sanitaria nos da las respuestas ,en un cuestionario, a las principales preguntas en el cribado del cáncer de mama. Incluso aporta una presentación para su uso docente. Un documento parecido es el del Centro Cochrane actualizado en el año 2012.

En un artículo reciente del mismo autor en la revista Gestión Clínica y Sanitaria hace una valoración crítica de un trabajo donde…

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Documento: “la Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon en España”

 No hace mucho publicamos un post sobre las recomendaciones para el cribado del cáncer colorectal (CCR) de la American College of Physicians que recientemente acababa de ser publicada en Annals of Internal Medicine. En este sentido hemos creído interesante hacer mención al documento “la Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon en España” en el que ciñéndose a nuestro país detalla cual es la importancia actual del CCR en España y que medidas debemos adoptar.

Señalan que el CCR ha aumentado en el España del orden del 22% en 9 años (1999-2008), siendo actualmente la segunda causa de muerte neoplasica en nuestro país, tras el cáncer de pulmón. Comentan, como en EEUU las medidas de cribado, de las que hablamos, han conseguido disminuir la incidencia y la mortalidad por CCR en un 30% en el periodo 1990-2006.
En cuanto al CCR cabe recordar que el 70% en personas mayores de 50 años son espontáneos, por ello sin relación con antecedentes familiares, y el otro 20-25% existiría una relación familiar. Al mismo tiempo, el otro dato a retener, es que la curación es del 90% si se detecta precozmente.
Existe evidencia científica que afirma que la utilización de la prueba de sangre oculta en heces (SOH) y la sigmoidoscopia disminuye la incidencia y mortalidad por esta patología. La aplicación de la SOH inmunológica (SOHi) a partir de los 80s permitió evitar las restricciones dietéticas de esta prueba, como así se recomendaban en las SOH químicas (guayaco), lo que mejoró la sensibilidad de la misma. La sigmoidoscopia, por su parte, es útil pues explora hasta 50-60 cm del tracto digestivo inferior sin precisar sedación. La localización donde se asientan la mayoría de CCR (colon distal, sigma y recto). Por este motivo, la sigmoidoscopia ha demostrado en estudios, que disminuye la incidencia y la mortalidad por CCR. La colonoscopia, por su parte, es útil para detectar CCR en colon derecho, si bien es cierto que su fiabilidad, como comentan, no es completa. Por último, y como complemento a este, la colonoscopia virtual (escaner) tiene una alta sensibilidad en lesiones mayores de 10 mm.

La iniciativa dentro la «Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon» ha publicado un documento en el que explica los antecedentes y los fines de esta iniciativa y plantea un consenso de actuación. Dentro de este, se clasifica a la población con respecto al CCR: los de riesgo medio como individuos ≥ 50 años sin antecedentes y, los de alto riesgo  cuando existen antecedentes personales o familiares de CCR. Señalan que en España como en la mayoría de países Europeos la periodicidad de practicar la SOHi a la población entre 50-69 años es de dos años, y si la prueba es positiva se debe practicar una colonoscopia.
Concluyen que dado que el CCR es una neoplasia prevenible es conveniente la instauración de programas poblacionales de deteccion precoz. Con todo, recalcan que la pauta recomendada en España es realizar la SOHi entre los 50-69 años bienalmente. Una prueba más para incorporar a la SOHi dentro de las pruebas que realizamos a nuestros pacientes mayores de 50 años rutinariamente.

Morillas JD, Castells A,Oriol I, Pastor A, Pérez-Segura P, Echevarría JM, Caballero B, et al. Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon en España: un compromiso cívico con la sociedad. Gastroenterol Hepatol. 2012;35(3):109-128 http://www.elsevier.es/en/node/2545872

Nuevas recomendaciones americanas para el cribado del cáncer de cervix

 El tema del cribaje del cáncer de cérvix (CC) sigue dando que hablar. Últimamente han salido dos Guías de Práctica Clínica (GPC) que aportan recomendaciones relacionadas con las evidencias hasta el momento disponibles, y teniendo en cuenta el balance de daños/beneficios que la aplicación de estas actividades puede causar a las mujeres. Una de ellas es la del US Preventive Services Task Force (USPSTF) que han sido publicada en el Annals of Internal Medicine, una actualización de las recomendaciones de la USPSTF del 2003 para el cribado del CC y que son parecidas a las que conjuntamente han publicado las de la American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), y la American Society for Clinical Pathology (ASCP), en el Cancer Journal for Clinicians. 

La USPSTF revisa la evidencia sobre los beneficios/daños de utilizar el test contra el virus del papiloma humano (TPH) en combinación con la citología, intentando determinar la edad a partir de la cual debe empezar el cribado y cuales deben ser los intervalos entre las citologías.
La coincidencia de la USPSTF con la ACS/ASCCP/ASCP se basa en que mientras la USPSTF en un principio se mostró en contra la realización sistemática de test contra el virus del papiloma humano (TPH) en mujeres mayores de 30 años, ahora con las nuevas evidencias reconsidera el papel del TPH y lo recomienda en el cribado en combinación con la citología en mujeres entre 30 y 65 años, lo que coincide con lo recomendado por la GPC de la ACS/ASCCP/ASCP. El intervalo entre citologías se mantiene por lo tanto cada 3 años, y en mujeres entre 30 y 65 años que quisieran alargar el intervalo entre estas, una citología combinada con TPH cada 5 años.
Las recomendaciones están hechas para mujeres sanas sexualmente activas, no para mujeres con alto riesgo de cáncer de cérvix (CC), tales como aquellas con antecedentes de lesiones displásicas o precancerosas, con alteraciones de la inmunidad…Por ello, al margen de las recomendaciones se insta a individualizar las decisiones en cada mujer para conseguir el mejor balance riesgo/beneficio en la aplicación del cribado.

Las recomendaciones de la USPSTF, son:
a) Recomendar el cribado del CC en mujeres entre los 21 y 65 años mediante citología (Papanicolau) cada 3 años, y cada 5 en aquellas mujeres que quieren retrasar la citología en combinación con el test TPH (recomendación A).
Según la ACS/ASCCP/ASCP, recomienda el cribado mediante citología entre los 21-29 años de edad, pues consideran que este intervalo es el que mejor conserva el mejor balance riesgo de daños/beneficio; sin embargo, dada la alta prevalencia del virus del PH, no recomiendan la TPH conjuntamente con la citología en este tramo de edad.
Sin embargo, entre 30-65 años de edad el cribado debe hacerse con la citología y el TPH cada 5 años, o con la citología cada tres, aunque en este caso, señalan que la evidencia es escasa, incluso en aquellas mujeres con TPH repetidamente negativos. Según estos, existe un riesgo similar o incluso más bajo en este tramo de edad cuando se realiza una citología mas TPH cada cinco que una citología sola cada tres años.

b) La USPSTF está en contra del cribado de CC en mujeres más jóvenes de 21 años (recomendación D). Existen suficientes evidencias que en estas mujeres la citología no reduce la incidencia de CC ni la mortalidad.

c) La USPSTF está en contra del cribado de CC en mujeres mayores de 65 años con cribados anteriores correctos, no en aquellas con alto riesgo de CC (recomendación D).

d) La USPSTF está en contra del cribado de CC en mujeres histerectomizas a las que se les extirpó el cuello uterino y las cuales no tienen historia de lesiones precancerosas (CIN grado 2 o 3), o CC (recomendación D).

e) La USPSTF está en contra de realizar el CC con TPH solo en combinación con la citología en mujeres menores de 30 años. Según esta, existen evidencias de generar más daños que beneficios. En general no se está a favor de realizar el TPH solo pues faltan criterios de evaluación en los test que salen positivos.

f) No existe evidencia, o esta es negativa, en cuanto a practicar el cribado en mayores de 65 años sanas (no criterios de CIN los 20 años previos).

g) No existe evidencia de realizar el cribado de cáncer vaginal en mujeres con histerectomía con cuello uterino incluido y que no presenten historia de CIN 2.

h) En cuanto a los criterios de CC que mujeres tras la vacunación con VPH son los mismos que las mujeres que no han recibido la vacuna (Gardasil o Cervarix), pues dichas vacunas no tienen una cobertura total sobre los VPH carcinogénicos, y porque existen mujeres que recibieron la vacuna tras haber sido expuestas al virus VPH.

** Virginia A. Moyer, on behalf of the U.S. Preventive Services Screening for Cervical Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Ann Intern Med. Published online March 14, 2012.

**Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, Garcia FA, Moriarty AT, et al .American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012 Mar 14. doi: 10.3322/caac.21139. [Epub ahead of print]. 

Recomendaciones para el cribado del cáncer colorectal de la American College of Physicians

Recomendaciones para el cribado del cáncer colorectal de la American College of Physicians
Acaba de salir publicada una nueva Guía de Práctica Clínica sobre el cribado de cáncer colorectal (CCR) de la  American College of Physicians (ACP) en la revista de Annals of Internal Medicine, en ella se vuelve a hacer hincapié de cómo en la década de los 50 es cuando se marcaría el punto de inicio sobre la preocupación de los médicos por prevenir  esta patología. Una patología  que dicho sea de paso  supone la segunda causa de muerte oncológica en EEUU.  A grandes rasgos lo que recomienda la GPC de la ACP es:
a.- Individualizar la evaluación del riesgo de CCR. Dentro de estos estaría, la edad (personas mayores), raza (peor en raza negra), historia familiar de CCR,  historia personal de pólipos , de enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Chron, o colitis ulcerosa).
b.- Empezar el cribado de CCR en adultos sin existir  los antecedentes anteriores a los 50 años de edad. En adultos de alto riesgo (punto 1)  a los 40 años de edad, o 10 años antes de la edad en que el familiar del paciente tuvo un CCR. En estos casos los beneficios de la prueba en términos de reducción de mortalidad (detección precoz) superan a los inconvenientes  (daños: perforació, hemorragia…)  de la prueba de cribado.
c.- Los pacientes que muestren un riesgo medio de CCR deberán someterse una prueba de sangre oculta en heces, sigmodoscopio flexible o colonoscopia.  En caso de alto riesgo la prueba que se utilizará será el colonoscopio directamente. Con todo, la utilización de una prueba u otra dependerá de la disponibilidad de la misma, los efectos secundarios y las preferencias del paciente
d.- En los adultos mayores de 50 años con riesgo medio los intervalos de cribado mediante colonoscopia  de CCR serán de  10 años;  5 para el sigmodoscopio  flexible, colonoscopia virtual y enema opaco con doble contraste; y anualmente determinación de sangre oculta en heces.
e.- A partir de los 75 años o en los casos con una esperanza de vida limitada a menos de 10 años se debe interrumpir el cribado de CCR, pues, según el documento, los daños superaran a los beneficios aportados por esta actividad.
Sea como  fuere, e independientemente de nuestras posibilidades,  lo que si deja claro el documento es la preocupación por la prevención de esta patología, y la posibilidad de utilizar la “sangre oculta en heces” como una prueba rutinaria, al modo de la terminación periódica de los habituales factores de riesgo cardiovascular (glucemia, colesterol, tensión arterial …).
Screening for Colorectal Cancer: A Guidance Statement From the  American College of Physicians.  Ann Intern Med. 2012;156:378-386.
http://www.annals.org/content/156/5/378.full.pdf

Más pruebas en contra del cribado mamográfico poblacional en el cáncer de mama

Más pruebas en contra del cribado mamográfico poblacional en el cáncer de mama.
Hace poco hicimos un post sobre las manifestaciones del Dr Peter C. Gøtzsche miembro del Nordic Cochrane Centre de Copenhage y autor de un documento muy crítico con el cribaje del cáncer de mama (CM) mediante las mamografías en el Cochrane Database Syst Rev, y últimamente en el CMAJ, en relación a las nuevas recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care en mujeres entre 40-75 años. En este, como en aquel, advierte que la mamografía como cribado a nivel poblacional, genera pequeñas reducciones en la mortalidad por cáncer de mama (CM) a la vez que aumentan los falsos positivos y la sobreintervención por este motivo. En este aspecto, y desde otro punto de vista, Raftery J et al analizan el documento Forrest que desde 1986 ha permitido la introducción del cribado mamográfico en United Kingdom (UK), analizando los costes, beneficios en términos de años de vida ajustados por calidad (QALYs), bajo la premisa de que la introducción de la mamografía reduciría las tasas de muerte por cáncer de mama (CM) hasta un tercio con pocos efectos adversos y bajo coste. El documento Forrest se basó en dos estudios, uno sueco – Swedish two counties trial– y otro el Health Insurance Plan (HIP) New York trial. Si bien el primero mostró el riesgo de sobrediagnóstico hasta en un 20%, el segundo no señaló que esto supusiera un problema relevante. El actual estudio, siguiendo los postulados del Dr Peter C. Gøtzsche, hace una revisión basada en la metodología Cochrane; utiliza la mortalidad por CM, los falsos positivos y el sobrediagnóstico de la aplicación de dicho documento en UK, para valorar los años de supervivencia ganados mediante el cribado –QALYs.
Para ello diseñaron un modelo en forma de tablas de vida en base a los datos aportados por esta iniciativa y aquellos otros correspondientes a ensayos clínicos (EC) y revisiones sistemáticas aportados por la literatura científica, sobre mujeres mayores de 50 años que participaron en programas de cribado de CM. Para ello se midieron los QALYs, combinando los años de supervivencia ganados mediante el cribado, con la pérdida de la calidad de vida debido a los falsos positivos diagnósticos y aquellos terapéuticos a los que se les aplicó cirugía. Con ello se vio que al actualizar los datos al introducir los efectos adversos los QALYs netos ganados después de 20 años pasaron de 3301 a 1536, o sea a menos de la mitad. En este aspecto la mejor estimación tras la revisión Cochrane genera QALYs negativos a partir de los primeros 7 años, 70 QALYs después de los 10 años, y 8334 después de 20 años de cribado. Concluyendo que los años perdidos por los efectos adversos de la prueba eran especialmente claros a partir de los 10 años de cribado y que en ello tenía la máxima importancia si la mujer había sido sometida a cirugía o no.
Sería un dato más en contra del cribado poblacional que se suma a lo apuntado en otros documentos en los que se muestra como el cribado no reduce la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (por encima de 20 mm), una característica que está en relación con la posibilidad de metástasis; al tiempo que no disminuye la mortalidad al 30%, porcentaje con el que se justificó la introducción y extensión de estas campañas de prevención secundaria, si no al 15% o menos . Y por último, la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento puede ir del 1 al 57% -US systematic review- en países con campañas de cribado poblacional con todo lo que significa de intervención diagnóstico terapeútica.
Este estudio es importante por que combina los años de vida salvados con la calidad de vida perdido mediante la fórmula de años de vida ajustados por calidad -QALYs-, o sea una manera de sopesar las ventajas con los inconvenientes de aplicar dicha prueba a mujeres sanas. Según estos -QALYs- el rendimiento neto sería negativo -al menos en UK-, algo que se manifestaría precozmente tras el inicio del cribado.

-Raftery J, Chorozoglou M. Possible net harms of breast cancer screening: updated modelling of Forrest report. BMJ. 2011 Dec 8;343:d7627. doi: 10.1136/bmj.d7627.

-Documento Cochrane http://www.cmaj.ca/content/183/17/1991.long
http://www.cochrane.dk/screening/mamografia-es.pdf

-Peter C. Gøtzsche. Time to stop mammography screening?. CMAJ 2011 Nov. 21. [Epub ahead of print]. http://www.cmaj.ca/content/183/17/1957.full

La ingesta de cereales integrales previene el cáncer colorectal

ImageLa ingesta de cereales integrales previene el cáncer colorectal

Si existe un cáncer al que se le ha relacionado con la alimentación es el cáncer colorectal (CCR). El tercero en incidencia y el 9,7% de todos los tipos de cáncer. Dentro de los alimentos relacionados con esta entidad se ha postulado el alcoholdel que hemos hablado en el blog Qui pro quo- y las carnes rojas procesadas;  y, dentro de aquellos alimentos que se supone que reducen  o  previenen el CCR se encontrarían todos los alimentos que contienen fibra. La explicación se encontraría en la  acción de estos alimentos al aumentar el bolo fecal,  el tránsito intestinal, la dilución de los carcinógenos, el aumento de la fermentación bacteriana, entre otros. Sin embargo, los estudios al respecto no son consistentes y acusan los efectos de variables confusoras, según leemos. Aunque si que es cierto que existen cohortes que no encuentran  asociación entre la ingesta de fibra y el riesgo de cáncer CCR,  el European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study mostró un descenso lineal del CCR con la ingesta de fibra, y otros estudios  sobre diferentes cohortes han mostrado un aumento del riesgo del CCR cuando la ingesta de fibra es baja (<10 g/día versus 10-15 g/día) pero no mayor protección si la ingesta de fibra era alta. Por otro lado, faltaba determinar que tipo de fibra se asociaba con la disminución del riesgo. En este sentido, y para determinar la  relación del tipo de  fibra integral y el riesgo de CCR se propuso realizar un metanálisis, que ha sido recientemente publicado en BMJ, sobre estudios prospectivos observacionales (EPO). EPOs –se descartaron los retrospectivos- captados a partir de  PubMed , Embase, CABAbstracts, ISI Web of Science, BIOSIS, Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information, Cochrane library,… desde enero 2006 hasta diciembre del 2010. Se Incluyendo a 25 EPOs en el análisis encontrando que el riesgo relativo (RR) de desarrollar CCR para una ingesta de 10 gr de fibra total diario (16 estudios) fue del 0,9 (IC 95%  0.86 -0.94), que en concreto para la fruta  (n=9)  mostró  un 0.93 (0.82-1.05), para verduras (n=9)   0.98 (0.91-1.06), para las legumbres (n=4)   0.62 (0.27-1.42), y para cereales integrales (n=8) de 0.90 (0.83-0.97). En cuanto a estos últimos,  tres ingestas diarias (n=6) generaron un RR de 0.83 (0.78 -0.89). Por lo que concluyen que la ingesta de fibra dietética y en concreto fibra proveniente de los cereales (integrales) reduce el riesgo de CCR.
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Aune D, Chan DS, Lau R, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E, Norat T. Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2011 Nov 10;343:d6617. doi: 10.1136/bmj.d6617

Sesión clínica: la diabetes como sintomatología del cáncer de páncreas

Sesión clínica: la diabetes como sintomatología del cáncer de páncreas

La sesión del viernes pasado  versó sobre un caso atípico de diabetes donde la causa y el efecto estaban invertidos. Se trataba de un paciente relativamente joven de 47 años que tras un inicio abrupto de su diabetes con HbA1c 12 % y sintomatología clínica de poliuria, polidipsia y poliuria, péptido C bajo y anticuerpos negativos, fue tratado con insulina basal y metformina. Tras varios meses de control diabetológico se la añadió un dolor abdominal continuo, en cinturón irradiado a zona lumbar y subictericia conjuntival. La ecografía practicada mostró un tumor de cabeza de páncreas.
Que la diabetes sea el primer síntoma de un tumor de páncreas (CP) no es frecuente,  pero es posible. Se debe pensar  cuando la diabetes se instaura más allá de los 50 años de forma aguda, síntomas clínicos, con pérdida de peso y en pacientes sin antecedentes familiares de diabetes. También se debe pensar en aquellos diabéticos que tienen un empeoramiento súbito de su control metabólico no explicables por la evolución anterior, pues hay que pensar que el   0,8% de los DM mayores  50 años, según indica la bibliografía,  desarrollarán CP. En este aspecto la utilización de la ecografía en atención primaria es de gran utilidad llegando a sensibilidades y especificidades del  89 y 99% respectivamente, aunque dependiendo del estado de evolución y de la experiencia del médico que utiliza esta técnica. Con todo el  pronóstico del CP es infausto.

Calle EE, Kaaks R.Overweight, obesity and cancer: epidemiological evidence and proposed mechanisms. Nat Rev Cancer. 2004 Aug;4(8):579-91.

Ben Q, Cai Q, Li Z, Yuan Y, Ning X, Deng S, Wang K. The relationship between new-onset diabetes mellitus and pancreatic cancer risk: a case-control study.
Eur J Cancer. 2011 Jan;47(2):248-54. Epub 2010 Aug