¿Que es más efectivo en la periartritis escapulo-humeral, las infiltraciones o la fisioterapia?

Un post anterior sobre la exploración del hombro del Dr Andreu Estela ha motivado que abordemos el controvertido tema de las infiltraciones con corticosteroides (ICT) en la periartritis escapulo humeral. Pues esta terapéutica en general produce una respuesta rápida al dolor y a la incapacidad pero tiene resultados encontrados a largo plazo, y aunque escasos, no está exenta de riesgos. En las periartritis escapulo-humerales a consecuencia de estenosis subacromiales u otras situaciones que disminuyan espacio a este nivel que interfiere en el buen funcionamiento del manguito rotador “shoulder impingement syndrome (SIS)” la utilización ICT es frecuente y por lo general con buenos resultados. El SIS es una entidad habitual en nuestras consultas que, según leemos, tiene una incidencia de 5 -30 casos por 1000 personas y año.
En una revisión sistemática publicada el año pasado por van der Sande en Arch Phys Med Rehabil, sobre bases de datos de la Cochrane Library, PubMed, Embase, PEDro, y la CINAHL databases, buscando la evidencia de la efectividad de las diversas intervenciones farmacéuticas, con antinflamatorios no esteroideos (AINES), la ICT y otras inyecciones en el SIS, mostró, según 5 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y 3 revisiones, que existían evidencias de la superioridad de los ICT frente al placebo, de la superioridad de una inyección de ICT frente a dos inyecciones ICT, en incluso evidencias con la utilización con los AINES, pero con la utilización de la acupuntura las evidencias eran muy limitadas o inexistentes. Se encontró alguna evidencia comparando ibuprofeno de liberación inmediata frente a ibuprofeno retardado en corto espacio de tiempo, y con los parches de gliceriltrinitrato frente a parches con placebo, también en corto o medio espacio de tiempo. Otras terapias como inyecciones de disodioetilenediamina tetraacetico junto con ultrasonidos con gel de ácido etilenediamina tetraacetico fueron más efectivas que el placebo (aunque una evidencia moderada) en corto espacio de tiempo….
2015-07-20-Infiltr-hombroSin embargo, el estudio que comentamos, es distinto, intenta comparar mediante un ECA en simple ciego y en paralelo la utilización de ICT frente a la fisioterapia del hombro.
Para ello se reclutaron 104 pacientes entre 18-65 años de las consultas externas de un hospital militar de EEUU que presentaban una SIS unilateral que no habían recibido ni ICT ni terapia física entre junio del 2010 y mayo del 2012. A un grupo se le administró tres inyecciones de 40 mg de acetonido de triamcinolona via subacromial con una perioricidad mensual por un médico de familia, y al otro 6 sesiones de terapia física manual. La terapia física consistió en una combinación de movilización suave de las articulaciones, estiramientos manuales, técnicas de contracción-relajación y ejercicios de fortalecimiento de la cintura escapular, columna cervical y torácica. Todo ello dos veces a la semana durante 3 semanas y se prescribieron ejercicios para realizar en casa. Sin embargo, 10 individuos del grupo de ICT recibió terapia física y 9 del grupo de fisioterapia recibió ICT.
La evaluación se hizo mediante el cambio en la puntuación obtenida mediante una escala del dolor e incapacidad (Shoulder Pain and Disability Index scores, SPDI) al año de la intervención, y como objetivo secundario, la misma evaluación pero con la utilización de las escalas “Global Rating of Change (GRC), y la Numeric Pain Rating Scale (NPRS) para el dolor.
Ambos grupos mostraron alrededor del 50% de mejoría en la puntuación de la SPDI durante el primer año, no habiendo diferencias medias entre grupos significativas (1,5%, IC 95% −6,3-9,4%). De la misma forma ambos grupos mejoraron en la escala del GRC y en la escala para el dolor, si bien es cierto que las diferencias en las puntuaciones de la escala del GRC (0, IC 95% −2 a 1) y del dolor 0,4 (IC 95% −0,5 a 1,2) no fueron significativas.
Durante el año de seguimiento los pacientes que recibieron ICT tuvieron más visitas relacionadas con el SIS a sus médicos (60 frente a 37%) y requirieron más inyecciones de corticosteroides (38 frente a 20%) y el 19% precisaron terapia física. El único efecto secundario de la ICT destacable fue el dolor transitorio generado por la ICT (10,7%) y la pigmentación de la piel.
Según este estudio ambas terapéuticas serían válidas, si bien es cierto que el grupo tratado con terapia física utilizó menos recursos, lo que sería por tanto más coste efectiva para el paciente y el sistema sanitario. Cabría valorar cual será la evolución en el tiempo de ambos grupos.

Las conclusiones en la utilización de recursos no dejan de ser sorprendentes.

van der Sande R, Rinkel WD, Gebremariam L, Hay EM, Koes BW, Huisstede BM. Subacromial impingement syndrome: effectiveness of pharmaceutical interventions-nonsteroidal anti-inflammatory drugs, corticosteroid, or other injections: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2013 May;94(5):961-76. doi: 10.1016/j.apmr.2012.11.041. Epub 2012 Dec 12.

Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA. One-year outcome of subacromial corticosteroid injection compared with manual physical therapy for the management of the unilateral shoulder impingement syndrome: a pragmatic randomized trial. Ann Intern Med. 2014 Aug 5;161(3):161-9. doi: 10.7326/M13-2199.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25089860

HOMBRO DOLOROSO. Aproximación al manejo en atención primária.

Demasiadas veces me he encontrado ante un paciente aquejado de dolor en el hombro y explorarlo sin mucha convicción y menos en un orden predeterminado para sacar el máximo rendimiento a las maniobras exploratorias, o sin estar seguro si pedir o no una radiografía, si remitirlo al especialista para mejor valoración o si puedo aconsejarle unos ejercicios físicos sin empeorar el pronóstico mientras espera esa valoración especializada. Nunca encuentro aquella hoja de ejercicios de la que seguro me quedé una fotocopia y, si la encuentro, ¡aigx! no acaba de ser lo que me gustaría explicarle al paciente (pero nunca he retocado).

Con esta revisión no he solucionado todas mis neuras, pero sí que me ha quedado claro que debo dedicar el tiempo necesario para hacer una exploración más reglada y, sobre todo, que puedo ayudar al paciente a iniciar una terapia física supervisada efectiva.

Os invito a que no os conforméis con esta presentación y podáis ir a consultar las citas bibliográficas:

Dolor de hombro en la consulta de atención primaria. C. Alba romero. FMC. 2014;21(7):404-10
Miembro superior: hombro: síndrome subacromial. AMF 2008;4(5):244-252
Hombro doloroso. A tejedor. AMF 2005;1(2):63-74
Evaluation of the patient with shoulder complaints. Bruce C Anderson, MD. UpToDate. Topic 238 v 23 Feb 2015
Chronic shoulder pain. Kelton M et all. Am Fam Physician, 2008 Fef 15;77(4):453-460 ; 493-497
Páginas web :www.fisioterapiatualcance.es

www.sermef-ejercicios.org

Curso de fisioterapia y rehabilitación. FMC Curso 2009;16 (Supl. 1):1
Procedimientos terapéuticos en fisioterapia y traumatología en atención primaria (II). FMC 2005