mi capacidad resolutiva en el abordaje del tabaquismo

Mi capacidad resolutiva

¡vaya frase!

Pero no se me ocurre ninguna mejor.

Mi de mía, capacidad resolutiva de eficiencia: resultados reales sin desperdiciar recursos.

No basta con tener los conocimientos necesarios y correctos, hay que ponerlos en práctica y afinar mucho para sacar el máximo provecho.

En esta entrada intento trabajar en como interiorizar las intervenciones eficaces y empezar a integrarlas en la dinámica de la consulta, encajarlas en mis rutinas con intención de progresar. Tratar las habilidades en entrevista motivacional y en el manejo o gestión del cupo quedan un poco fuera del objetivo principal de esta entrada, a pesar de formar parte del tridente para trabajar la consulta.

Documentación, pautas, guías… sobre las intervenciones en tabaco hay a montones, incluso puede llegar a producir confusión. Trato de presentar una versión muy personal de cómo trabajar pautas para adquirir destreza en el abordaje del tabaquismo y conseguir ser capaces de realizar una intervención adaptada a las necesidades de cada paciente. Espero que pueda ser de utilidad.

portada ppt mejora capacidad resolutiva

 

Haz clic en mejorar intervención tabaco   para acceder al PDF

la entrada original está en el blog  estudiasotabacas.wordpress.com  y forma parte de un taller casi ‘autoadministrable’ para mejorar el abordaje al tabaquismo.

portadaresolutiva

Al leer el artículo sobre los problemas para aplicar la estrategia de las 5A en la consulta de atención primaria, me he animado a compartir la entrada inicial en esta Ágora Docente. Puede que contribuya en mejorar algo los contratiempos que comenta el artículo.

Dejo también  los enlaces a las entradas del taller para el formato individual por si os animáis: 1 2  3 y 4

Encontrareis más información en las entradas para modalidad de abordaje grupal: Sigue leyendo

Aprendiendo a ser crítico con las estadísticas

Como mentir con estadísticas de Darrell Huff

Como-mentir-con-las-estadísticas

Libro antiguo, pero necesario para comprender como se han de leer las estadísticas, como aprender a leer entrelineas, que lo que interesadamente nos presentan como verdades inmutables al final no son más que maneras de representar la realidad. Un libro del 1954, con versión traducida al español del año pasado, que puede descargarse de la red, y que con un estilo fácil y comprensible nos acerca a todos, este, a veces, incómodo tema.

Trata básicamente de cómo se exponen los resultados a partir de los datos, según lo que el investigador quiere trasmitirnos. Como dice algún libro de estadística, existen las “verdades, las mentiras y las estadísticas”, que no dejan de ser medias verdades o medias mentiras, según se mire, y es que según como se presentan los resultados se puede inducir a error, o creer lo que realmente no dicen los resultados.

Libro de lectura rápida y entretenido. Se lee como una novela. Recomendable.

http://www.laeditorialvirtual.com.ar/Pages2/Huff_Darrell/Huff_ComoMentirConEstadisticas.html

Edición Original: 1954
Edición electrónica: Septiembre 2012
Traducción de Denes Martos

Botón de oriente / Llunari

Con la  escusa de ‘a propósito de un caso’ voy a intentar cubrir dos objetivos: hacer una revisión de la Leishmaniosis cutánea una patología poco frecuente pero que la cultura popular ha acuñado con el nombre de llunari (en Baleares), y  mostrar un ejemplo de presentación realizada con el programa PREZI.

PREZI es una herramienta disponible on line de muy fácil uso y que permite realizar presentaciones con animaciones que ayudan a focalizar conceptos o ideas clave. Recientemente ha incorporado la posibilidad de importar archivos  Power Point (yo lo he descubierto un poco tarde y mejor no explico las artimañas que ahorra esta posibilidad). Ahora me falta mejorar la técnica de presentación y poder incorporar los comentarios de la exposición oral para que cualquier persona pueda entender la presentación correctamente.

Podéis encontrar todo lo que hace falta para perder el miedo a esta herramienta en:

http://nuevastecsomamfyc.wordpress.com/tutoriales/tutorial-de-prezi/  4 tutoriales de unos minutos.

http://www.doctorcasado.es/2012/11/como-hacer-una-sesion-clinica-en-prezi.html

http://prezi.com/pzfkzj7p0q_p/tutorial-prezi-en-catala-apren-a-fer-ne-us-en-15-minuts/   un poco antiguo, pero muy válido.

La sesión. Está pensada para que tengamos presente la sospecha de una leishmaniosis cutánea en las lesiones dérmicas de evolución tórpida que aparecen en zonas expuestas y que no responden a los múltiples tratamientos empíricos a las que pueden estar sometidas. Parte de la sesión intenta mostrar la existencia de todos los actores de la cadena epidemiológica y el contraste con los informes de EDO.

Si pretendéis aprender lo más práctico y útil sobre esta enfermedad, os recomiendo ir directamente a este documento de la revista FMC:

Leishmaniasis Cutanea. FMC. 2012;19(3):117-28

Un abrazo.

Andreu estela.

La videograbación como herramienta de aprendizaje (II)

Podemos mejorar nuestra competencia como profesionales usando videograbaciones de consultas reales. Nos permite evaluar nuestras habilidades, es decir, medirlas u observarlas, para compararlas con un estándar.

La evaluación de un profesional en sus condiciones reales de trabajo es una fuente de aprendizaje muy potente si cumple los siguientes requerimientos:

  • Es útil: proporciona información válida a la persona evaluada.
  • Es factible: aplica procedimientos razonables y no muy complicados
  • Es ética: incluye compromisos para  proteger los derechos de los implicados y garantizar la honestidad de los resultados
  • Es exacta: describe claramente el objeto a evaluar en su contexto y evolución, en un plan con procedimientos y conclusiones.

Evaluación de la videograbación

Puedo hacerlo yo mismo (autoevaluación), para detectar puntos de mejora. Es más fácil si me ayudo de una plantilla con una serie de indicadores para autoevaluación.. Puedo establecer acciones para mejorar aquellas habilidades que lo necesiten. Es muy útil plasmar todo el proceso en un Informe de autoreflexión  final.

Otra forma de evaluación formativa es analizar la grabación conjuntamente con un experto, un tutor, un docente. De esta forma, el tutor proporciona al residente feedback sobre sus competencias, preferiblemente en una sesión estructurada, con objetivos concretos, centrada en el que aprende.

Finalmente, las videograbaciones pueden utilizarse como herramienta de aprendizaje en grupo. Los asistentes evalúan habilidades que se observan en la grabación y se comentan en grupos pequeños coordinados por un tutor-facilitador, que regula la interacción entre los residentes.  Estas sesiones de trabajo en grupo para análisis de videograbaciones han demostrado ser muy útiles para el aprendizaje de Entrevista Clínica, mediante la técnica de PBI (Problem Based Interviewing ).

Puede ser útil el uso de guías para evaluar ciertas competencias en videograbaciones. Hay herramientas de apoyo para valorar la calidad de las entrevistas clínicas (Gatha) o de la relación paciente profesional (Instrumento de Evaluación CICCA) que están validadas en nuestro medio.

El feed-back eficaz sobre videograbaciones

Proporciona al que aprende una visión sobre su desempeño, sus metas y la forma de conseguirlas. Enriquece la visión del residente sobre su propio trabajo, añadiendo cuestiones que tal vez habían pasado desapercibidas en su propia visión de la grabación. Se trata de aportarle críticas constructivas, información útil para mejorar su práctica, al mismo tiempo que se refuerza su autoestima y la relación discente-docente.

Como en todo feed-back, hay que extremar la relación respetuosa con el que se graba y se expone a la crítica, pero en este caso también con el paciente y sus familiares que puedan aparecer en la grabación.

El tutor puede proporcionar feed-back al residente mientras observan conjuntamente una videograbación, habiendo pactado previamente cuáles son las conductas sobre las que va a centrarse el feedback.

Más rico resulta el análisis previo de la grabación por ambos, tutor y residente.  Ofrece la oportunidad de visionar la grabación entera y en fragmentos, varias veces si es necesario, anotar aspectos que deben ser comentados y estructurar la información que luego se comentará en una reunión.

Hay que favorecer que el residente tome el control de la sesión: sus objetivos de aprendizaje son prioritarios. El que aprende puede controlar el mando al visionar la grabación, deteniéndose cuando crea que hay que comentar acciones.  Es importante darle información al residente sobre acciones concretas que ha desempeñado correctamente, y no sólo de aspectos que debe mejorar. Asegurarse de estar trabajando según las necesidades del residente y verificar que estas necesidades se han cubierto.

Si el video-feedback se realiza de forma periódica, permite al residente conocer su progreso.  Debe dar como fruto un plan de aprendizaje.

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La videograbación como herramienta de aprendizaje (I)

La videograbación como herramienta de aprendizaje (I)

En la formación médica, los planes de aprendizaje más avanzados (y el sistema MIR es uno de ellos) incluyen la observación de la práctica del profesional, y su posterior análisis y feedback con tutores docentes, como una herramienta esencial para el aprendizaje.

Comúnmente realizamos observación directa, en tiempo real, en la propia consulta, por otro profesional, generalmente el tutor. Requiere cierto entrenamiento y debe realizarse con un instrumento que focalice la atención en algunos aspectos a evaluar. Es imprescindible el feedback inmediato tras la consulta, porque si se retrasa se pierden muchos detalles.

La observación de consultas videograbadas permite posponer este feedback, y proporcionarlo de forma más estructurada y completa. Es internacionalmente aceptado como muy útil tanto para la docencia como para la investigación. El análisis de videograbaciones permite mejorar conocimientos y habilidades dentro de un contexto actitudinal y emocional.

Se puede utilizar para aprendizaje de:
• Técnicas de entrevista clínica y comunicación.
• Trabajar actitudes (aspecto de bioética, docencia centrada en el alumno, etc.).
• Habilidades (cirugía menor, exploración física, crioterapia, infiltraciones, razonamiento clínico, etc.)
• Conocimientos (anamnesis, diagnóstico diferencial, interpretación de pruebas)
• Comunicación y docencia (sesiones docentes, comunicaciones orales)

La consulta grabada puede ser analizada por el propio profesional, como autoevaluación. Resulta muy útil la aplicación de un listado evaluativo y la reflexión posterior que puede reflejarse en un informe. Además puede ser evaluada también  por su tutor, y las reflexiones de ambos reflejadas en una sesión de feedback docente.

El grado de utilización de la videograbación en las Unidades Docentes es variable, y en ocasiones genera alguna resistencia, tanto en los residentes como en los tutores. ¿Por qué debo grabar mi consulta para aprender?  ¿Aceptarán los pacientes? ¿Cómo afectará a mi relación con ellos? ¿Cómo voy a recibir las críticas? ¿Qué dificultades me encontraré?

La primera condición para aprender es considerar que nuestras habilidades profesionales son susceptibles de ser analizadas científicamente y mejoradas. También debemos aceptar el riesgo de la crítica, del análisis.

Si no reconocemos errores no hay autocrítica. Sin autocrítica no hay mejora.

Algunas experiencias en Unidades Docentes para mejorar habilidades de comunicación, razonamiento clínico, docencia, bioética, han mostrado que la satisfacción final de tutores y residentes era superior a la esperada, especialmente respecto al feedback recibido y a la influencia sobre el aprendizaje.

Consideraciones éticas:

Dos aspectos muy importantes a tener en cuenta son el consentimiento del paciente y el respeto a la confidencialidad de su relación con el profesional. El consentimiento del paciente: es imprescindible informarle de que
  • va a ser grabado
  • la grabación va a ser visionada sólo por el propio médico y algún otro profesional con finalidad de aprendizaje para mejorar la calidad de su práctica asistencial
  • la grabación será destruida una vez finalizado todo el proceso.

Estas informaciones pueden darse por escrito al paciente en la sala de espera (Ver Anexo 1.Consentimiento escrito para grabación en la consulta)  con lo cual el paciente al entrar en la consulta entregará la hoja firmada consintiendo, o no, en cuyo caso apagaremos la cámara de forma ostensible.  También podemos informar verbalmente al paciente al inicio de la consulta, explicando aproximadamente la misma información que en la hoja escrita. De esta forma, el consentimiento verbal queda registrado en la propia grabación. En cualquier caso, deberán aplicarse las recomendaciones de las sociedades científicas o comités de ética del entorno en el que trabaje el profesional que va a grabarse.

En cuanto al respeto a la confidencialidad de la relación del paciente con el profesional, es importante comentarle al paciente si la cinta la va a visionar sólo el propio profesional, su tutor u otras personas. En este último caso, si el análisis de la videograbación va a ser grupal, es muy aconsejable obtener un compromiso de confidencialidad de los asistentes. Puede utilizarse un documento para ello (anexo 2. Compromiso de confidencialidad).

 

Aspectos técnicos:

La elección de la cámara depende básicamente del presupuesto, pero sería conveniente que fuese portátil y fácil de usar. Generalmente grabamos la consulta de todo el día (unas 4-5 horas), por lo que debemos tener una cámara con disco duro suficiente, o al menos 3 cintas o DVD regrabables. Es mejor conectarla a la red que usar las baterías.

La colocación ideal de la cámara sería perpendicular a la línea que une los ojos del paciente con los del médico, a la distancia mínima suficiente para poder encuadrarlos a ambos de cuerpo entero, o por lo menos los torsos. El encuadre es más fácil si la cámara dispone de una pantalla líquida externa orientable. Si no es posible este ángulo en que vemos los dos perfiles, daremos preferencia a la visión de la cara del paciente cuando se utilice para estudio de la interacción y sobre el profesional si evaluamos la calidad de su comunicación con alguno de los Cuestionarios validados. En caso de consultas pequeñas en las que la cámara no tenga ángulo suficiente, otra opción es poner un espejo en una esquina y enfocar la cámara hacia él con lo que aunque invertimos la imagen aumentamos el ángulo de grabación.

El mando a distancia nos permite controlar la cámara sin necesidad de tocarla, lo que evita modificar el encuadre.  Un trípode puede ayudarnos a colocar la cámara en la posición adecuada si no disponemos de otro soporte, y un cable eléctrico alargador puede ser necesario, ya que en las consultas no suelen abundar los enchufes (dejar todos los cables fijados con cinta, en cualquier caso que no sean causa de tropiezos). Según la cámara y la distancia a la que se coloca, tal vez precisemos un micrófono externo con cable, que situaremos encima de la mesa, entre el paciente y nosotros. Los programas de software para procesado de las imágenes suelen llevarlos las cámaras como complemento. Pero existen muchos programas para edición y compresión de imágenes, cortar secuencias, etc. (Windows Movie Maker por ejemplo, es suministrado con Windows). También hay programas accesibles para compresión de formatos (avi, mpg, divx.. etc.)

Es aconsejable hacer tomas de prueba antes de grabar la consulta real, para ajustar la iluminación, el encuadre, el sonido (¡muy importante!)…y tranquilizarnos para la verdadera grabación.

Mi experiencia en videograbaciones como residente, como docente y como tutora es muy positiva. Favorece la reflexión sobre lo que verdaderamente hacemos, mejora la relación tutor-residente, objetiva los progresos y nos da una valiosa información sobre cómo nos ven los demás.

Os animo a probarlo, incluso con un simple teléfono móvil, a compartir y a crecer. Espero vuestros comentarios.

Incidente crítico: cuando la noche nos confunde…

La UD nos ha pedido a los residentes que realicemos el análisis de un incidente crítico. Yo voy a relatarles el mío:

Eran las 3:00 de la madrugada cuando me avisaron que tenía que visitar a un varón de 35 años agitado con sintomas de abuso de alcohol y con lesiones faciales fruto de una pelea. Había sido un cansado día de verano en mi segunda guardia hospitalaria.

Los antecedentes de consumo de drogas y el estado en que se encontraba me generaron cierta inseguridad. Aún así, en un medio hostil, empiezo el examen clínico.

La deformidad de la pirámide nasal y el hundimiento del arco cigomático izquierdo parecían evidentes. El paciente se quejaba de dolor y me manifestaba que no le gustaban los hospitales.

Apuro pues las pruebas complementarias y me doy cuenta que había perdido el control de la situación. El aspecto físico (lesiones, camisa rota, manchas de sangre), la agitación y mi predisposición negativa por sus antecedentes habrían sido, muy probablemente la causa de ese descontrol.

Los examenes complementarios iniciales mostraban mis sospechas: fractura de huesos propios nasales y sospecha de fractura pomulo izquierdo.

En ese momento, solicito ayuda a mi adjunto que recomienda su ingreso en area de observación para ser evaluado posteriormente por el cirujano maxilofacial. Pero dada su resistencia y al negarse a esperar y a ingresar en ese momento, se pacta el reingreso a la mañana siguiente firmando una alta voluntaria. El paciente acepta, firma el alta y se va.

A los quince minutos regresa histérico y gritando que le habíamos negado la atención. Hablo con él nuevamente, esta vez acompañado del personal de seguridad del hospital lo que disminuyó su estado violento, y me dijo que no le había prescrito ningún calmante y se marchó.

Es cierto que, en el calor del momento, había olvidado ofrecerle analgesia que era el motivo principal de su consulta.

Al término de la guardia me quedé esperando su ingreso pero el paciente no acudió…, lo que me dejó un mal sabor de boca ante la falta de un resultado positivo para ambas partes.

Este caso me planteó varias preguntas.

1. ¿Cómo debo actuar ante un paciente violento?

2. ¿Qué cambiaría si volviera a visitar un caso parecido?

Método de aprendizaje.

Para responder a estas cuestiones, se realizó una búsqueda bibliográfica de aquellos artículos sobre el abordaje del paciente violento. En esta presentación, se presenta el resumen.

Referencias bibliográficas utilizadas:

Jiménez Busselo, MT; Aragó Domingo, J; Nuño Ballesteros, A; Loño Capote, J; Ochando Perales, G. Atención al paciente agitado, violento psicótico en urgencias: un protocolo pendiente para una patología en aumento. An Pediatr (Barc). 2005 63(6):526-36.

Fernández Gallego V, Murcia Pérez E, Sinisterra Aquilino J, Casal Angulo C, Gómez Estarlich M. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias 2009; 21:121-132.

D. García Gil, J. Mensa. Conducta violenta. Terapéutica médica en urgencias 2009; 305-307.

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¿Cuál és el análisis de mi actuación?
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FORTALEZAS

DEBILIDADES

Actitud  ecuánime, cordial y respetuosa con el paciente

– Anteponer el beneficio para el paciente y no ceder fácilmente a su demanda

– No solicitar ayuda al adjunto de manera oportuna

– Estigmatización del paciente

– Falta de control durante la entrevista

– Exploración incompleta debido a la conducta del paciente

– Olvidar pautar la analgesia (motivo de consulta)

¿Qué he aprendido del caso?

– Evitar etiquetar al paciente antes de la atención.

– Enfocar el motivo de visita sin descuidar el aspecto clínico general.

– Identificar al paciente violento y pedir ayuda oportuna.

– Evitar exponerme solo ante pacientes con estas características.

– Control de las emociones ante una situación adversa.

Autores:

Cuauhtémoc Bracho Valdés. Residente de MFyC ( R1) U.Docente MFyC Menorca
Txema Coll . Tutor U Docente MFyC Menorca.
(Nota de Agora Docente: Podéis ampliar informacion sobre analisis de incidentes críticos en otro post ya publicado anteriormente)

Incidente Crítico: Menores de edad con 16 años

Residentes en Piedrabuena: Incidente Crítico: Menores de edad con 16 años: El pasado lunes, Prado, R-4 de MFyC en Ciudad Real y Residente (por) Piedrabuena que lo fue, expuso un brillante caso en los denominados Incidentes críticos..

(interesante post sobre un incidente crítico de nuestros compañeros de Piedrabuena)

ECOE residentes 2011

Vídeo

El 12 de abril de 2011 se realizó la primera ECOE de la Unitat Docent de MFIC con el esfuerzo y dedicación de todos los tutores y el apoyo de la dirección de Atención Primaria. Esperamos que esta experiencia tenga su continuidad y se convierta en una herramienta más para mejorar la formación de nuestros residentes.

Incidente crítico: Un caso clinico de cefalea

Dentro de la practica medica habitual podemos decir que un incidente critico es todo aquel evento inesperado que nos crea una duda, una sorpresa sobre la evolución que ha tomado un acontecimiento que hemos vivido en una consulta, en una guardia …etc y que nos provoca una reflexión sobre nuestra manera de actuar.

Aquí el termino “critico” no quiere hacer referencia a la gravedad del evento sino mas bien se aplica a todo aquel suceso que por ser sorprendente o inquietante ha sido capaz de despertar en nosotros esta reflexión interna que analiza nuestra practica. También se puede considerar incidente critico cualquier problema de comunicación surgido en la relación medico-paciente y que nos ha inquietado.

El análisis o la reflexión de estos incidentes críticos es una muy buena herramienta para mejorar la calidad de nuestras actuaciones, para prevenir errores y aprender de ellos y reflexionar sobre nuestros valores y actitudes profesionales. Por tanto una herramienta fundamental en la formación de los médicos residentes.

En la sesión de hoy en el CS Verge del Toro, Montse Gomila (R3) ha desarrollado una sesión clínica en base a un incidente critico que vivió en la Sala de Urgencias del Hospital. En este caso como veréis una cefalea persistente a la que no se le prestó demasiada atención en consultas anteriores, evoluciono hasta un diagnostico inesperado…

Aquí os la dejo

Podéis también ahondar en como analizar incidentes críticos en:
http://www.fisterra.com/formacion/bioetica/incidentes.asp
http://www.tribunadocente.net/imagenes/publicaciones/Posgrado_1.pdf

JM Masuet