La sagacidad del residente a la hora de diagnosticar un neumotórax

En el post de esta semana intervienen varios actores, un muchacho sano con un dolor súbito en tórax, un médico residente que lo atiende y un médico tutor al que se le consulta.

La secuencia parte de la asistencia del médico residente a este muchacho en el PAC (Punto de Atención Continuada) con un dolor súbito sin más sintomatología. Una exploración anodina y sin más síntomas lleva al residente a consultar con el tutor con la sospecha de neumotórax. El tutor explora al paciente y dictamina que en ausencia de dificultad respiratoria, una auscultación normal y un dolor reproducible a la presión del tórax era suficiente para descartar dicho diagnóstico, debía tener un dolor ósteomuscular de causa indeterminada. El residente se queda poco convencido y vuelve a explorar al paciente, tras lo cual vuelve a llamar al tutor, que esta vez aprecia diferencias auscultatorias entre ambos ápex (ver la presentación). Se decide hacer la radiografía (RX) de tórax en inspiración que fue normal, pero la espiratoria confirmó el neumotórax. Al muchacho se le sometió a punción y drenaje y quedó ingresado en el hospital.

Este caso, fue la sesión clínica que expuse en el centro y del que aprendimos que los neumotórax pueden asintomáticos (5-10%) y que pueden descubrirse por la RX de tórax, que pueden cursar solo con dolor y que incluso pueden curarse únicamente con reposo; aunque lo habitual es que haya dificultad respiratoria junto con el dolor y que acaben con punción y drenaje. Del mismo modo la exploración puede ir del silencio auscultatorio a ser completamente anodina y solo descubrirse con la atenta auscultación del ápex pulmonar.
La conclusión que nos quedó del caso fue que ante todo dolor torácico súbito en persona joven, fumador o no, en ausencia de una causa probable (traumatismo…), y en ausencia de disnea, hay que sospechar y buscar el neumotórax.

Esta vez el residente dio una lección al tutor.

-Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.

-Hernandez Ortiz et al .Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia. Hospital de Donostia 2012

Noppen, M. Management of primary spontaneous pneumothorax. Current Opinion in Pulmonary Medicine: July 2003 – Volume 9 – Issue 4 – pp 272-275

-Noguer Molins L, Balcelles Gorina A. Exploración clínica práctica. Editorial Científico-Médica 1978

2 pensamientos en “La sagacidad del residente a la hora de diagnosticar un neumotórax

  1. Felicidades Mateu por esta entrada. Es de agradecer y es noble que sepamos reconocer nuestros errores y fallos como médicos y como docentes y en este caso saber compartir estas experiencias que son muy docentes pues estoy convencido que lo que mas enseña son los errores.
    En cuanto al neumotórax espontáneo cierto es que puede ser asintomatico pero en este caso no lo era puesto que tenia dolor. La ausencia de disnea dependera del volumen del neumotorax y el grado de colapso pulmonar. El “desliz” inicial, en este caso, seguramente estaba en que se atribuyó el dolor a una causa distinta ya que era reproducible a la presión… aunque una buena anamnesis seguramente evidenciaria tambien las caracteristicas pleuriticas que seguramente presentaba. No hay que olvidar tampoco la asucultación acurada de la zona del ápex pulmonar puesto que alli es donde primero se puede evidenciar una disminución de la ventilación en los neumotórax pequeños. En caso de duda resulta imprescindible solicitar una RX PA de tórax en espiracion forzada para descartarlo puesto que muchas veces puede pasar desapercibido en las placas habituales en inspiracion. En fin, esta es una lección que yo ya tenia bien aprendida desde hace años puesto que yo mismo sufri como paciente un caso parecido.

  2. Gracias por tu comentario y palabras laudatorias, Josep María.
    Ciertamente se trata de un caso de sagacidad (que según la real Academia, sería “astuto y prudente, que prevé y previene las cosas”) del residente que no del tutor. Y ¿por qué?, pues en un contexto de urgencias de atención primaria (el PAC) donde el 90% es patología anodina, la presión asistencial es alta (más de 100 asistencias en la jornada) y con la carencia de pruebas complementarias (en este caso el servicio de radiología se encuentra en el hospital, por tanto se ha de desplazar al paciente), el prever, el sospechar clínicamente que el paciente tiene una determinada patología (proceso iniciado hacía 20 minutos) y en concreto que esta precisa una radiografía específica (la espiratoria, que no es común) en castellano a esto se le llama “ser sagaz”, que en este caso es una característica sobresaliente en un profesional en formación. Daros cuenta que aunque muy significativa esta patología tiene una frecuencia de enfermedad rara, así se da en alrededor de 7,8-28 cada 100.000 varones/años lo que supone que un tutor (como es mi caso) con más de 30 años de ejercicio hayan sido contadas la veces que me he encontrado con un caso así; la misma proporción con las que he diagnosticado leucemias en la infancia (3 en mi vida). En series de dolores torácicos, como muestro en la presentación (Meissel et al), el neumotórax ni aparece.
    Por último, destacar que la presentación puede ir desde ser totalmente asintomático (encontrarse casualmente en una radiografía de tórax), a un dolor aislado, a lo más frecuente (80-90%) presentarse con un dolor torácico y disnea que es lo que esperaba encontrarse el tutor. La sintomatología pleurítica no siempre es habitual y menos, como es el caso al inicio del proceso. Con todo me queda el consuelo de pensar que aún en caso de equivocación en el diagnóstico el paciente hubiera vuelto a las pocas horas con la clínica florida de disnea…
    Un saludo

    Mateu Seguí Díaz

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