¿Sabemos lo que se esconde detrás de unas aftas orales ……?

El término afta deriva del griego aphta, que significa quemadura. Se refiere a lesiones que aparecen generalmente en la mucosa oral, aunque también pueden aparecer en otras localizaciones (mucosa genital, tracto GI, etc..), habitualmente bien delimitadas, con solución de continuidad de la mucosa, de bordes eritematosos, de color blanquecino o amarillento y molestas o incluso dolorosas.

Son un motivo relativamente frecuente de consulta en AP, puesto que afectan a un 10-20% de la población general.

Habitualmente no le damos demasiada importancia cuando son escasas y de inicio reciente pero ello nos puede llevar a cometer errores diagnósticos puesto que en ocasiones puede ser la manifestación clínica de enfermedades sistémicas o carenciales.

Se consideran agudas si su duración es menor de 6 semanas y crónicas si persisten por más tiempo. Cuando no existe una causa sistémica subyacente y su presentación es en forma de brotes recurrentes estamos en presencia de la Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR). No obstante no podemos restarle importancia y debemos indagar a fondo para encontrar las posibles causas de su origen.

En el caso que voy a presentarles como verán, unas aftas orales persistentes, sin otra sintomatología asociada, a las que no se les prestaba demasiada atención y no se conseguía su resolución a pesar de varios tratamientos habituales me llevó a la revisión de algunos protocolos específicos que me ayudaron a encaminar el caso hacia otra dirección.

En resumen, que en algunas ocasiones, aunque veamos e identifiquemos la lesión a tratar, no valoramos que en realidad lo que vemos es solo la punta de un iceberg…

Aftas orales

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Fibromialgia: Realidad o Ficción?

La fibromialgia o síndrome fibromiálgico se podría definir como un trastorno de la modulación del dolor, de etiología desconocida, que se caracteriza por un cuadro de dolor crónico musculoesquelético generalizado, y un agotamiento profundo, que se acompaña de sensibilidad exagerada en múltiples puntos definidos, sin alteraciones orgánicas demostrables. Afectando principalmente al sexo femenino.

La enfermedad como tal está recogida en el listado de enfermedades de la OMS desde la declaración de Copenhague de 1992, no obstante esta enfermedad ya fue descrita en 1904 por Gowers con el término de fibrositis, pensando en problemas inflamatorio en los tejidos blandos, sin embargo no se ha demostrado que haya inflamación (la terminación -itis significa inflamación). La palabra fibromialgia significa dolor en los músculos y en el tejido fibroso (ligamentos y tendones).

Además la fibromialgia confunde, ya que casi todos sus síntomas son comunes a otras alteraciones y además no tiene una causa conocida. Es corriente que antes de que se llegue al diagnóstico definitivo se haya acudido a diferentes médicos de diversas especialidades (digestivo, corazón, psiquiatría…). Algunas personas con fibromialgia pueden estar disgustadas porque los médicos no consideren que esta entidad sea una enfermedad seria. Es más, con frecuencia los mismos familiares acaban dudando de la veracidad de las molestias que el enfermo refiere, puesto que el médico les cuenta que los análisis y las radiografías son normales. Las múltiples molestias que ocasiona la fibromialgia a quien la sufre, junto con el hecho de que con frecuencia no sea identificado el proceso, ocasionan inquietud en el enfermo. Por este motivo, muchos pacientes con fibromialgia llevan mucho ganado si reciben una explicación sobre la naturaleza de su proceso y así comprenden sus propias limitaciones y hacen los cambios apropiados en su estilo de vida.

Esta sesion tiene como objetivo presentar metodos diagnostico mas frecuentes, los factores que se asocia y las caracteristicas principales de la fibromialgia. Además las conductas de tratamiento actuales encaminadas a la aceptacion de la enfermedad , estilo de vida mas sano y presentar la fibromialgia con una patologia real al cual el medico de atencion primaria debe manejar en su consulta diaria.

Es interesante la Propuesta implantacion del proceso de fibromialgia. Publicado en la  Semergen vol 57. No. 1. Enero 2011. MR. Diaz. Es muy buena y util para  el seguimiento y creacion de unidad de fibromialgia.

Incidente crítico: cuando la noche nos confunde…

La UD nos ha pedido a los residentes que realicemos el análisis de un incidente crítico. Yo voy a relatarles el mío:

Eran las 3:00 de la madrugada cuando me avisaron que tenía que visitar a un varón de 35 años agitado con sintomas de abuso de alcohol y con lesiones faciales fruto de una pelea. Había sido un cansado día de verano en mi segunda guardia hospitalaria.

Los antecedentes de consumo de drogas y el estado en que se encontraba me generaron cierta inseguridad. Aún así, en un medio hostil, empiezo el examen clínico.

La deformidad de la pirámide nasal y el hundimiento del arco cigomático izquierdo parecían evidentes. El paciente se quejaba de dolor y me manifestaba que no le gustaban los hospitales.

Apuro pues las pruebas complementarias y me doy cuenta que había perdido el control de la situación. El aspecto físico (lesiones, camisa rota, manchas de sangre), la agitación y mi predisposición negativa por sus antecedentes habrían sido, muy probablemente la causa de ese descontrol.

Los examenes complementarios iniciales mostraban mis sospechas: fractura de huesos propios nasales y sospecha de fractura pomulo izquierdo.

En ese momento, solicito ayuda a mi adjunto que recomienda su ingreso en area de observación para ser evaluado posteriormente por el cirujano maxilofacial. Pero dada su resistencia y al negarse a esperar y a ingresar en ese momento, se pacta el reingreso a la mañana siguiente firmando una alta voluntaria. El paciente acepta, firma el alta y se va.

A los quince minutos regresa histérico y gritando que le habíamos negado la atención. Hablo con él nuevamente, esta vez acompañado del personal de seguridad del hospital lo que disminuyó su estado violento, y me dijo que no le había prescrito ningún calmante y se marchó.

Es cierto que, en el calor del momento, había olvidado ofrecerle analgesia que era el motivo principal de su consulta.

Al término de la guardia me quedé esperando su ingreso pero el paciente no acudió…, lo que me dejó un mal sabor de boca ante la falta de un resultado positivo para ambas partes.

Este caso me planteó varias preguntas.

1. ¿Cómo debo actuar ante un paciente violento?

2. ¿Qué cambiaría si volviera a visitar un caso parecido?

Método de aprendizaje.

Para responder a estas cuestiones, se realizó una búsqueda bibliográfica de aquellos artículos sobre el abordaje del paciente violento. En esta presentación, se presenta el resumen.

Referencias bibliográficas utilizadas:

Jiménez Busselo, MT; Aragó Domingo, J; Nuño Ballesteros, A; Loño Capote, J; Ochando Perales, G. Atención al paciente agitado, violento psicótico en urgencias: un protocolo pendiente para una patología en aumento. An Pediatr (Barc). 2005 63(6):526-36.

Fernández Gallego V, Murcia Pérez E, Sinisterra Aquilino J, Casal Angulo C, Gómez Estarlich M. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias 2009; 21:121-132.

D. García Gil, J. Mensa. Conducta violenta. Terapéutica médica en urgencias 2009; 305-307.

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¿Cuál és el análisis de mi actuación?
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FORTALEZAS

DEBILIDADES

Actitud  ecuánime, cordial y respetuosa con el paciente

– Anteponer el beneficio para el paciente y no ceder fácilmente a su demanda

– No solicitar ayuda al adjunto de manera oportuna

– Estigmatización del paciente

– Falta de control durante la entrevista

– Exploración incompleta debido a la conducta del paciente

– Olvidar pautar la analgesia (motivo de consulta)

¿Qué he aprendido del caso?

– Evitar etiquetar al paciente antes de la atención.

– Enfocar el motivo de visita sin descuidar el aspecto clínico general.

– Identificar al paciente violento y pedir ayuda oportuna.

– Evitar exponerme solo ante pacientes con estas características.

– Control de las emociones ante una situación adversa.

Autores:

Cuauhtémoc Bracho Valdés. Residente de MFyC ( R1) U.Docente MFyC Menorca
Txema Coll . Tutor U Docente MFyC Menorca.
(Nota de Agora Docente: Podéis ampliar informacion sobre analisis de incidentes críticos en otro post ya publicado anteriormente)

IPP: Iniciativa por una Prescripción Prudente

El pasado día 12 de diciembre se puso en marcha una nueva iniciativa promovida por un grupo de médicos para  fomentar una prescripción prudente  y segura

Uno de los momentos claves de nuestra practica clínica es cuando hemos de tomar la decisión de indicar un tratamiento sea farmacológico o no. Prescribir es el acto profesional del médico que consiste en recetar una determinada medicación o un tratamiento terapéutico y que puede estar condicionado por múltiples factores, como  el nivel de conocimientos científico-técnico, las condiciones en la entrevista clínica, la relación entre el médico y el paciente, o bien por los principios y valores del médico que prescribe.Una de las muchas tareas que tenemos encomendados los docentes es  promover estos valores y principios éticos entre nuestros residentes para mejorar la salud pero ,a la vez, para garantizar la seguridad de nuestros pacientes.

La revista Archives of Internal Medicine ha publicado recientemente  un articulo titulado Principles of conservative prescribing en donde sus autores enumeran aquellos principios que garantizan una prescripción más segura y prudente basándose en diferentes fuentes pero también con el sentido común. Un grupo de compañeros(*)  tuvo la feliz idea de traducir este artículo pero además de enriquecerlo con experiencias y material docente en diferentes formatos.

Desde la Unidad Docente pensamos que esta iniciativa  es una excelente oportunidad para que nuestros residentes adquieran estos principios y los incorporen en su práctica clínica.

* Grupo Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP) formado por (orden alfabético) Rafael Bravo Toledo, Cecilia Calvo Pita, Carlos Fernández-Oropesa, Enrique Gavilán Moral y Asunción Rosado López.

Toda esta  información está accesible en su Blog IPP: http://prescripcionprudente.wordpress.com

correo electrónico prescripcionprudente@gmail.com

twitter @PrescripcP

facebook http://on.fb.me/v1vspz

Estos días ya se están actualizando en el blog ,los contenidos de cada uno de los 24 principios en el siguiente cronograma:

12 de diciembre: Editorial Galo A.  Sánchez

 13 de diciembre: Editorial Armando Martin Zurro

 14 de diciembre: Editorial Ricard Meneu

 15 diciembre: Piensa más allá de los medicamentos (Principios del 1 al 5) por Pablo Pérez Solís, Albert Planes, Ángel Hernández Merino, Sergio Minue y Mónica Lalanda

 16 diciembre: Practica una prescripción más estratégica (6 al 8 ) por Sergio Calleja, Carlos Tello Royloa, Ángel Ruiz Téllez, Nuria Mateos, Luis Tobajas y  Luis Palomo.

19 diciembre: Mantente alerta ante la aparición de posibles reacciones adversas a los medicamentos (9 al 11) por Antonio San José, Joan Ramón Laporte, Mónica Vázquez Díaz y Marta Carmona Osorio.

 20 diciembre: Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo (12 al 17) por Txema Coll, Juan Erviti, Agustín Gómez de la Cámara, Santiago Mola, Carmen Suárez Alemán y Eulali Mariñelarena Mañeru.

21 diciembre: Se debe trabajar con los pacientes para establecer objetivos comunes (18 al 22) por Asunción  Rosado, Juan Antonio Garrido San Juan, Mariano Aguayo, Josep Casajoana, Juan Gérvas y Roberto Sánchez.

22 diciembre: Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo (23 y 24) por Vicente Baos y Pascual Lozano.

La ingesta de cereales integrales previene el cáncer colorectal

ImageLa ingesta de cereales integrales previene el cáncer colorectal

Si existe un cáncer al que se le ha relacionado con la alimentación es el cáncer colorectal (CCR). El tercero en incidencia y el 9,7% de todos los tipos de cáncer. Dentro de los alimentos relacionados con esta entidad se ha postulado el alcoholdel que hemos hablado en el blog Qui pro quo- y las carnes rojas procesadas;  y, dentro de aquellos alimentos que se supone que reducen  o  previenen el CCR se encontrarían todos los alimentos que contienen fibra. La explicación se encontraría en la  acción de estos alimentos al aumentar el bolo fecal,  el tránsito intestinal, la dilución de los carcinógenos, el aumento de la fermentación bacteriana, entre otros. Sin embargo, los estudios al respecto no son consistentes y acusan los efectos de variables confusoras, según leemos. Aunque si que es cierto que existen cohortes que no encuentran  asociación entre la ingesta de fibra y el riesgo de cáncer CCR,  el European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study mostró un descenso lineal del CCR con la ingesta de fibra, y otros estudios  sobre diferentes cohortes han mostrado un aumento del riesgo del CCR cuando la ingesta de fibra es baja (<10 g/día versus 10-15 g/día) pero no mayor protección si la ingesta de fibra era alta. Por otro lado, faltaba determinar que tipo de fibra se asociaba con la disminución del riesgo. En este sentido, y para determinar la  relación del tipo de  fibra integral y el riesgo de CCR se propuso realizar un metanálisis, que ha sido recientemente publicado en BMJ, sobre estudios prospectivos observacionales (EPO). EPOs –se descartaron los retrospectivos- captados a partir de  PubMed , Embase, CABAbstracts, ISI Web of Science, BIOSIS, Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information, Cochrane library,… desde enero 2006 hasta diciembre del 2010. Se Incluyendo a 25 EPOs en el análisis encontrando que el riesgo relativo (RR) de desarrollar CCR para una ingesta de 10 gr de fibra total diario (16 estudios) fue del 0,9 (IC 95%  0.86 -0.94), que en concreto para la fruta  (n=9)  mostró  un 0.93 (0.82-1.05), para verduras (n=9)   0.98 (0.91-1.06), para las legumbres (n=4)   0.62 (0.27-1.42), y para cereales integrales (n=8) de 0.90 (0.83-0.97). En cuanto a estos últimos,  tres ingestas diarias (n=6) generaron un RR de 0.83 (0.78 -0.89). Por lo que concluyen que la ingesta de fibra dietética y en concreto fibra proveniente de los cereales (integrales) reduce el riesgo de CCR.
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Aune D, Chan DS, Lau R, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E, Norat T. Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2011 Nov 10;343:d6617. doi: 10.1136/bmj.d6617

Guías Españolas para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria

Guías Españolas  para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria
La mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC) que se utilizan están escritas en ingles y están avaladas por organismos internacionales que se encargan de su actualización periódica. Así, la GPC NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence -, la GPC SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network-, la GPC  Canadiense -Canadian Diabetes Association-, la de Nueva Zelanda – New Zealand Guidelines Group- o la de los endocrinos americanos (AACE)… O anualmente los  Standards of Medical Care in Diabetes  de la American Diabetes Association que puntualmente cada enero nos hace una actualización de las evidencias hasta el momento.  Sin embargo, sea porque no dominamos el inglés o porque nos sentimos más cómodos utilizando documentos más próximos realizados en nuestro país solemos leer  y aplicar GPC realizadas en España. Con todo, la calidad de estos documentos es muy desigual y por regla general no aplican todos ellos la misma metodología de búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados  (ECAS) ni utilizan el mismo sistema para clasificar la evidencia. Dentro de ellas, la más rigurosa es la encargada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y realizada en el País Vasco en el 2008… Sin embargo existen otras con una metodología más del tipo revisión bibliográfica que quizás en formato más atractivo pueden encontrarse en diversos organismos o asociaciones, tales como en Cataluña en el Institut Catalá de la Salut, la de la Sociedad Española de Diabetes -SED, las dos de la red-GEDAPS, del portal Fisterra o últimamente la recién publicada  GPC de la SEMERGEN. Todas ellas son documentos válidos pues  utilizan los ECAS de mayor impacto y s¡guen las recomendaciones internacionales  aunque no todos aporten elementos novedosos. De todos ellos, quien escribe este post se decantaría por las dos GPC de la red-GDPS y el último de la SEMERGEN (aún no disponible on line).