Enfoque practico: Manejo de la insulina en paciente diabético tipo II en atención primaria

En esta oportunidad deseo compartir en nuestro blog una revisión sobre la DIABETES tipo II en atención primaria – Manejo de la insulinización con un enfoque practico.

Dicha iniciativa a realizar esta revisión surge a partir de varios pacientes a los que he tenido que enfrentarme y tomar una decisión terapéutica oportuna.

Las conclusiones tras dicha revisión son las siguientes:

. Diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento a lo largo de su evolución de una forma escalonada.

. Las evidencias de los beneficios de la terapia con insulinización (estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) y su prolongación con otros 10 años (Holman, 2008) ha demostrado que se produce una reducción de las complicaciones microvasculares en un 25%.

. Es necesaria la implicación del paciente para el logro de los objetivos terapéuticos, los cuales deben ser pautados de forma mutua para así intentar obtener los controles glucémico lo mas próximos a la normalidad.

. En los próximos años el tratamiento con insulina va a ser mas complejo, contaremos con nuevos fármacos: análogos basales y prandiales de insulina, así como también contaremos con nuevos métodos de administración.

. Ya casi está en el mercado combinaciones de insulinas con análogos de GLP-1 por lo que habrá que hacer una cuidadosa evaluación de coste-efectividad de todas estas nuevas terapias y lo más difícil, definir qué población se beneficiará de cada una de las nuevas insulinas disponibles.

La bibliografía revisada ha sido la siguiente:

Manejo práctico de la diabetes mellitus tipo 2. SEMG 2013.
Diabetomecum 2014.
Manejo de la insulina en la diabétes tipo 2. Fisterra 2013.
Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins: state of the art. J Diabetes Sci Technol 2012.
( Rosenstock J, Davies M, Home PD. Treat-to-target trial comparing insulin determir with insulin glargine. Diabetologia; 2008.
Guia ADA de tratamiento de la diabetes tipo 2. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1 Acceso el 9/5/2013.
Guia NICE de diabetes tipo 2. 2013.Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG66 y http://publications.nice.org.uk/type-2-diabetes-cg87.
Adaptación y desarrollo de los algoritmos de insulinización. Sara Artola Menendez1, Josep Franch Nadal2, Esmeralda Martin Gonzalez3,Francisco Javier Garcia Soidan4, Juan Jose Gorgojo Martinez5, Albert Goday Arno,Jorge Navarro Perez, Gustavo Mora Navarro, 1Centro de Salud Hereza, Leganés (Madrid). 2Área Básica de Salud Raval Sud, Barcelona. 3Hospital SeveroOchoa, Leganés (Madrid). 4Centro de Salud Porriño, Vigo (Pontevedra). 5Fundación de Alcorcón, Madrid.Hospital del Mar, Barcelona. 7Centro de Salud Salvador Pau, Valencia. 8Centro de Salud Alpes, Madrid .

Diplopía, ¿Cómo enfrentarnos a ella?

A propósito de un caso clínico que he recibido en urgencias el día de Reyes he realizado está revisión sobre un síntoma relativamente frecuente cuya importancia radica en las implicaciones clínica con la que está vinculada “ La Diplopía ”. 

Diplopia

En este caso se trata de una mujer joven de 38 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés,  quien 72 horas previas sufrió de forma accidental un traumatismo en la zona parietal derecha, posteriormente a las 48 horas inicia un cuadro de diplopía que afecta la marcha por lo que consulto a su centro de referencia siendo derivada al hospital más cercano.

A su llegada en el servicio de urgencias la paciente se encuentra en condiciones clínicas estables, con TA 110/80 mmHg, Fc 80, SaO2 basal 99%, normocoloreada, hidratada, consciente. En la prueba del cover test se coloca de manifiesto una diplopía binocular derecha, con afectación de la mirada hacia abajo y a la derecha, acompañada de lateralización de la cabeza hacia la izquierda. Púpilas simétricas, normoreactivas. No nistagmo. En la exploración neurológica no presenta Focalidad neurológica aparente.

En vista de lo mencionado anteriormente tras comentar el caso con adjuntos de guardia, solicitamos valoración con el Serv. De Oftalmología quien revalora a la paciente y se establece como orientación diagnóstica tomando en cuenta en antecedentes traumático y la clínica actual una posible lesión del IV par craneal. El caso también fue comentado con el Serv. de Radiólogía de guardia para la realización de un TAC craneal sin contraste el cual fue normal. En función de ello se decidió la paciente fuera revalorada en unas semanas nuevamente por oftalmología. Por el momento actual sólo es portadora de oclusión ocular en el ojo no dominante. (Nota: Mas adelante en Comentarios publicare diagnostico final y evolucion)

PUNTOS CLAVES a considerar frente a un paciente con Diplopía:

  • La mayoría de las diplopías son binoculares y se deben a una alteración en la alineación de los ejes visuales.
  • El cover test es el método diagnóstico que nos permite distinguir una diplopía monocular de una binocular.
  • En el caso de una diplopía binocular debe realizarse una exploración neurológica que incluya la exploración de todos los pares craneales.
  • En gente joven deben descartarse enfermedades neurológicas como la miastenia grave, sobre todo en caso de que la diplopía se presente junto a una ptosis palpebral, y la esclerosis múltiple.
  • En pacientes de mayor edad, las causas más frecuentes son la mononeuropatía diabética del III par y los accidentes cerebrovasculares.
  • En caso de paresia del III par con afectación pupilar, debe descartarse la presencia de un aneurisma de carótida interna.

Así como podéis ver mi día de Reyes ha sido productivo no sólo porque he estado trabajando sino porque a propósito de este caso clínico me he sentido motivada a realizar está revisión que comparto con vosotros. Un saludo y hasta la próxima.

Hernias de la pared abdominal, una visión desde atención primaria

Hoy comparto con ustedes esta reciente revisión a propósito de las hernias de la pared abdominal, bajo una visión desde atención primaria de una manera sencilla y precisa. En forma de resumen les dejo los siguientes punto a considerar como conclusión de esta revisión:

hernia

  • La hernia más frecuente es la Hernia Inguinal.
  • La hernia indirecta es la que presenta mayor estrangulación.
  • El diagnostico es clínico.
  • Sospechar estrangulamiento cuando: Dolor súbito en la hernia con datos de sufrimiento de asas.
  • Las complicaciones se pueden evitar realizando un diagnostico certero con una referencia oportuna.
  • Hoy en día los bragueros o suspensorios, que reducen la hernia por compresión mecánica y alivian la sintomatología, tienen una indicación muy selectiva para ancianos o pacientes con elevado riesgo quirúrgico.
  • Con respecto a la actividad física postoperatoria, la recomendación general es que el paciente “haga todo aquello que se sienta capaz de hacer o que el dolor le permita”. Quizás la única limitación ampliamente aceptada es la de levantar pesos considerables, realizar trabajo pesado o deporte intenso durante las 2-3 primeras semanas después de la hernioplastia.
  • En España, un trabajo de consenso entre cirujanos expertos, recomendó un tiempo estándar de baja laboral de 30 días si el trabajo requiere esfuerzo físico y de 21 si es de carácter sedentario (Ruiz-Moraga M, 2014/Fisterra).

Bueno espero que les sea de utilidad y de ayuda, un saludo para todos.

Conocemos bien el manejo de la Migraña?

¡Hola compañeros y seguidores de Ágora docente!, en esta oportunidad quiero compartir con ustedes una revisión que he realizado durante mi rotación en Neurología y que en vista de la frecuencia de paciente con crisis migrañosa derivados desde la consulta de atención primaria a la consulta especializada me han surgido dudas y me he planteado esta interrogante la que ha su vez he colocado de titulo para esta comunicación:

¿Conocemos bien el manejo de la migraña?

Ciertamente el manejo de la migraña es bastante complejo y amplio, nuestros paciente suelen consultar reiteradas veces por mismo motivo de consulta, por las limitaciones físicas, sociales y labores que aqueja esta enfermedad, de allí la importancia en conocer un correcto y práctico manejo de la misma.

De una manera muy resumida dejo estos puntos clave a considerar:
1. La migraña es un trastorno clínico frecuente que generalmente tiene un origen hereditario.
2. Las mujeres pueden ser más susceptibles a las migrañas debido a que los estrógenos aumentan los valores del oxido nítrico.
3. También puede deberse a la interacción entre la susceptibilidad del huésped y diversos desencadenantes.
4. En los pacientes con exploración neurológica normal, la evaluación de los signos y síntomas acompañantes del cuadro de dolor, llevan a la distinción clara entre migraña y otros tipos de cefalea. Hay que preguntar siempre por datos que apunten a la cefalea secundaria.
5. Debemos permanecer siempre alerta, ante la aparición de los denominados signos de alarma que deben implicar una actuación diligente y diferenciada.
6. Las opciones de fármacos disponibles para la preveción de la migraña han aumentado, sin embargo, los expertos coinciden en que todavía existe una necesidad urgente de fármacos más potentes.
7. El tratamiento no farmacológico de la migraña incluye las modificaciones en la dieta y los estilos de vida que sean pertinentes.
8. Los casos de migraña modera-grave requieren de tratamiento específico, con antimigrañosos y un manejo correcto. Son de elección siempre (salvo contraindicaciones) los triptanes.
9. En caso de crisis frecuentes o que afecten en gran medida la calidad de vida del paciente, procede el tratamiento preventivo.

Espero que junto a la presentación y con la bibliografía sugerida pueda servir de ayuda a la hora de realizar una consulta rápida sobre este tema. Un saludo cordial para todos y hasta la próxima.

Anticoncepción de urgencia y Actualización sobre anticoncepción hormonal

En esta oportunidad me he sentido motivada a realizar una revisión sobre la Anticoncepción de urgencias y la anticoncepción hormonal a partir de un artículo publicado en el diario el Mundo hace unos meses titulado “Las españolas quieren saber más sobre la píldora del día después”, lo que a su vez me llevo a preguntarme a mi misma sobre mis conocimientos respecto a este tema.

1242145116_0 Ciertamente entre los métodos anticonceptivos disponibles merece una consideración especial la anticoncepción de urgencias que consiste en la toma de un fármaco o la inserción de un dispositivo intrauterino después de un coito vaginal desprotegido, con el cual se pretende disminuir del número de embarazos no deseados y por tanto el número de interrupciones voluntarias del embarazo y para ello es imprescindible el conocimiento correcto y generalizado del Levonogestrel, Acetato de ulipristal y el dispositivo intrauterino de cobre, no solo de ellos sino también sobre la anticoncepción hormonal ya posterior a una demanda de una anticoncepción de urgencias es parte de nuestra función informarle sobre un método de protección de uso regular para evitar volver a encontrarse con una nueva situación de riesgo. ellaone1

Actualmente en nuestro medio la anticoncepción hormonal constituye el segundo método anticonceptivo más utilizado. Se estima que cerca de 3 millones de mujeres utilizan anticonceptivos orales combinados no sólo por la protección anticonceptiva, principal motivo, sino también por sus beneficios adicionales como regular el ciclo, alivio de molestias menstruales o mejora de la piel o del cabello.

Por todo ello es necesaria la implicación de los profesionales sanitarios en especial desde atención primaria para mejorar la información y la asistencia en materia de anticoncepción.

Para saber mas:

Enfermedad de Chagas, una patología que esta cobrando mayor interés en nuestro medio

En esta oportunidad comparto esta revisión sobre la Enfermedad de Chagas realizada durante mi rotación por el servicio de medicina interna junto al Dr. Pérez Vega, a propósito de varios casos clínicos.
La tripanosomiasis americana, también conocida como Enfermedad de Chagas (EC), es una zoonosis causada por un protozoo flagelado denominado Tripanosoma Cruzi. Causa unas 12.500 muertes anuales en todo el mundo y se estima que entre 8 y 10 millones de personas la padecen. Es una enfermedad endémica en América latina, pero a consecuencia de los movimientos migratorios existen casos en Estados Unidos, Europa, Japón y Australia. La importancia en el conocimiento de esta patología radica que en nuestro medio a pesar de la ausencia del vector (así como también en países no endémicos) se han registrado casos favorecidos por estos desplazamientos así como también por medio de la trasmisión vertical a partir de madres infectadas, transfusiones o trasplante de órganos infectados y accidentes de laboratorio. Actualmente, en España se calcula que 68.000 personas—latinoamericanos que han llegado a España con la enfermedad— pueden padecerla, en un porcentaje del 7,3% (1,2,3)

romana_signLas manifestaciones clínicas suelen ser dependiendo de la fase en la que se encuentre el enfermo, la fase aguda se caracteriza por ser auto resolutiva, puede pasar desapercibida, por lo que la mayoría de los pacientes no suelen consultar en dicha fase. Sin embargo algunos de ellos puede llegar a desarrollar un chagoma en el área de inoculación o presentar el signo de Romaña.

Durante la fase crónica o indeterminada es en la cual se encuentran la mayoría de los enfermos, suele ser asintomática y sólo un 30 % de los paciente pueden llegar a desarrollar manifestaciones cardíacas o gastrointestinales. En el chagas congénito se estima que entre el 1 al 10 % de los bebes nacidos de madre que padecen la infección pueden llegar a desarrollar manifestaciones clínicas con alto riesgo de mortalidad como por ejemplo bajo peso al nacer, anemia, hepatoesplenomegalia y meningoencefalitis entre otras. Así mismo en los pacientes inmunocomprometidos, que hallan recibido tratamiento con quimioterapias, o hallan recibido trasplante de órgano infectado, los pacientes VIH/SIDA que presentan la EC pueden presentar manifestaciones clínicas que se deben considerar.

220px-Cartel_promocional_de_la_Enfermedad_de_ChagasEn resumen debemos tomar en cuenta los siguientes puntos claves:

– Es una patología endémica en países de latinoamericana como México, Colombia, Venezuela, Perú, Ecuador, Bolivia, Uruguay, Argentina… y constituye un problema de salud pública, en el cual la mayoría de los pacientes no recibe atención médica ni tratamiento farmacológico.
– En nuestro medio debemos conocer esta enfermedad y tomarla en cuenta en especial en aquellos pacientes que provengan de un área endémica o que hallan viajado o recibido trasfusiones sanguínea o trasplante de órganos en estos países, así como también considerar a la embarazadas naturales de países endémicos.
– Es importante la realización de una historia clínica detalla tomando especial interés en los antecedentes personales, familiares y epidemiológicos del paciente, unos de las posibles interrogantes que deben estar reflejadas en la historia clinica podrían ser: donde ha vivido (conocer la región), sí ha vivido en un área rural, urbana o suburbana, las condiciones de las vivienda, sí ha tenido contacto o no con el posible vector, cuando ha sido el último viaje que ha realizado. Sí es viajero o misionero o cooperante de la ONG conocer si ha pernoctado en casa de abades, cortijos, entre otras posibles preguntas a realizar. Todo con la finalidad de poder orientarnos y considerar dicha patología según nuestra sospecha clínica.
– Se debería considerar la realización del cribaje de la EC en determinado grupos de población que podrían beneficiarse de un diagnostico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad, en especial a los miembros de la familia con historia de EC, mujeres embarazadas y pacientes inmunodeprimidos procedentes de área endémica o que hallan podido tener algún contacto con el tripanosomas.
– Para el diagnostico de la enfermedad se aconseja la realización de una serología de T. cruzi que se deberá repetir con una técnica serológica diferente para su confirmación.
– Para el seguimiento de los pacientes enfermedad se aconseja una historia clínica dirigida en busca de síntomas cardíacos y digestivos, la realización de radiografía de tórax, ECG (tira del ritmo) y considerar la realización de un estudio baritado y una ecocardiografía.
– El tratamiento de elección es el benznidazol y como tratamiento alternativo tenemos el Nifurmitox. El tratamiento puede ser ofrecido según la fase de la enfermedad, forma y según el grupo demográfico. Es importante explicarle al paciente los posibles efectos adversos que se pueden desarrollar y en control que se debe seguir durante la duración del mismo.
– El control vectorial es el método más útil para prevenir la Enfermedad de Chagas en Ámerica latina y en los paises no endémico la realización del cribado de la sangre y de órganos.

Bueno espero que dicha revisión médica pueda de ser de utilidad en especial en nuestros pacientes de Atención primaria.

(Nota de Agora Docente: La Dra Dalida Bonillo es nuestra MIR Venezolana)

Referencias

  1.  El mal de Chagas afecta a 68.000 personas en España, artículo del 16 de junio de 2009 en Público (España)
  2.  Unos 68.000 inmigrantes tienen Chagas en España, artículo del 16 de junio de 2009 en El País
  3. El Latigazo del Chagas, articulo del 25 de febrero de 2013 en EL País Semanal

Manejo del Asma Bronquial en Pediatría

¡Hola a todos! en esta oportunidad me encuentro rotando por el Servicio de Pediatría de nuestro centro del Salud de Dalt Sant Joan así como también he estado en el Hospital Mateu Orfila, razón por la cual me gustaría compartir con ustedes el Manejo del Asma Bronquial en este grupo etario tan especial y particular ya que es uno de los procesos  crónicos más frecuentes que  afecta entre el 10 a 15% de ellos. 

 Sí bien es cierto, el Asma Bronquial es un síndrome que involucra diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiología probablemente diferentes. Desde un punto de vista pragmático se podría definir el asma “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.“ Dicha definición es aplicable en adulto y también para niños de 6 o 7 años según la guía española para el manejo del asma  (GEMA 2009). Sin embargo aunque los síntomas del asma son similares a cualquier edad existe en la infancia rasgos que la distinguen y dichas diferencias son más relevantes en Lactantes y en Preescolares por lo que la definición más adecuada en este grupo de edad es la propuesta por III Consenso internacional de Pediatría “Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el Asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”.

El diagnostico de asma se debe considerar ante síntomas y signos clínicos característicos como: Disnea, Tos, Sibilancias y Opresión torácica.  Son habitualmente de predominio nocturno  y están provocados por diferentes desencadenantes (infecciones víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio). Los antecedentes familiares y personales de atopia son aspectos importantes a considerar. Ninguno de estos síntomas y signos son específicos del asma de ahí la necesidad de incorporar alguna prueba objetiva diagnostica habitualmente las funcionales respiratoria, siendo la Espirometría con prueba broncodilatadora la prueba diagnóstica de primera elección, aplicable en niños mayores de 6 años siempre y cuando se realice utilizando una metodología adecuada  con un personal de enfermería altamente capacitado tomando en cuenta los valores adecuados, es decir, FEV >12 %  no pudiéndose exigir la condición de que superen >200 ml por tener un menor el volumen pulmonar.

Dentro de la exploración complementaria, la Pulsiometria es fundamental para una mejor valoración de la severidad de la Crisis. Debe medirse sistemáticamente antes de iniciar el tratamiento y a los 30-60 minutos de la ultima dosis de Broncodilatadores.

El tratamiento consta de 3 pilares básicos: Oxigenoterapia, los broncodilatadores y los corticoides.  Y a su vez el mismo depende de la severidad de la clínica, siendo el fármaco de elección Salbutamol nebulizado a dosis de 0.15 por Kg de peso.

En vista de todo lo anteriormente mencionado me gustaría compartir con ustedes mi presentación, ya que durante nuestra práctica médica es habitual encontrarnos con Niños que cursen con compromiso respiratorio y debemos tener en cuenta que para su determinación no sólo basta con lo mencionado sino con una adecuada formación académica, un estricto entrenamiento, la realización de un adecuado interrogatorio, un correcto examen físico y la solicitud de estudios en los casos que el profesional considere oportuno, recordando que  los estudios diagnósticos sirven para apoyar o complementar lo que el cuadro clínico del niño y sus antecedentes personales y familiares sugieren, pero,  “La clínica del Niño es lo más Importante”.

Para consultar:

Guía de Pediatría del Hospital Mateu Orfila 2011

“Doctora: Máteme la culebrilla…”

El herpes zóster (o “la culebrilla” como se conoce a nivel coloquial -y sorprende un poco que todavia existe en algunos pacientes la creencia de que se trata de una culebra que se desplaza bajo la piel-), es un proceso relativamente frecuente, que afecta a un amplio porcentaje de la población. Es causado por el mismo virus que da lugar a la Varicela. Eso no quiere decir que todo el mundo que pasó la varicela vaya a sufrir en un futuro de herpes zoster, pero si presenta un 20% de probabilidad de desarrollar el Herpes Zoster.

A menudo, días antes de manifestarse el herpes zoster la persona puede sentir molestias como escalofríos o cansancio. Lo habitual es que al cuarto o quinto día aparezcan lesiones cutáneas agudas de localización habitualmente en un dermatomo afectado  y suelen predominar Dolor como el primer síntoma. Después de la resolución del episodio agudo, especialmente en personas mayores de 50 años de edad, es frecuente la persistencia de los síntomas neurológicos, acompañado de dolor invalidante denominado “Neuralgia post herpética”.  El diagnostico precoz y la instauración de un tratamiento en fase temprana puede prevenir la aparición de sus complicaciones.

Según  lo anteriormente mencionado, aprovechando un caso reciente vivido en consulta, me he planteado realizar la siguiente sesión clínica basada en la práctica médica, con la finalidad de fomentar el manejo del  HZ de una manera sencilla, didáctica y accesible en el área de atención primaria.

Bibliografia