Los autocuidados en la población

Durante el pasado mes de Octubre la SemFyC celebro la III edición de la Semana del Autocuidadouna iniciativa de semFYC que se llevó a cabo, este año por tercera vez, entre los días 26 y 30 de octubre bajo el lema ¡Actívate por tu salud! mostrando asi, una vez mas el interés en fomentar y mejorar la autonomia de los ciudadanos en los cuidados de su propia salud.

La Dra. Elena Muñoz Seco, compañera nuestra, tutora de nuestra Unidad Docente y a la vez coordinadora de la Semana, señala que “en esta ocasión queríamos saber qué hacen las personas para automanejar pequeñas dolencias como fiebre, diarrea, o dolor de espalda. El objetivo de esta campaña es difundir estrategias y conocimientos que posibiliten a la población ejercer una mayor y mejor autocuidado sobre su salud, así como mejorar el automanejo. Es importante diferenciar entre autocuidado y automanejo, ya que en el segundo caso corresponde en mayor medida a problemas crónicos, que ya son conocidos por el paciente, por lo que sabe qué hacer en estos casos, sin necesidad de acudir a la consulta”.

Para ello se realizó una encuesta (1016 participantes) preguntando por las conductas mas habituales entre la población general ante sintomas generales y pequeñas dolencias como, fiebre, dolor de espalda y lumbago, diarrea, dolor de cabeza, etc.

La Dra Muñoz recalca que el autocuidado engloba un rango de actividades individuales a través de las cuales mejorar la salud, prevenir la enfermedad y evaluar síntomas. “Eso requiere un aprendizaje y ahí los médicos de familia de familia jugamos un papel clave por nuestra cercanía al paciente a lo largo de su vida. La familia, la escuela, el entorno social y el personal sanitario pueden también favorecer y capacitar a las personas para un mayor y mejor cuidado de su salud” la esencia del autocuidado es el control del individuo sobre su salud, “un derecho de todas las personas, que debe fomentarse al máximo hasta el final de la vida. El desafío en la sociedad actual es que el individuo pase de una actitud pasiva, de receptor de cuidados, a una activa o proactiva, de búsqueda de bienestar y de responsabilidad sobre su propia salud”.

Adjuntamos link a la entrevista que TVE realizo a la Dra Elena Muñoz el pasado dia 26 de Octubre

Desde Agora Docente queremos felicitar a la Dra Muñoz por su gran trabajo. Felicidades Elena!

Conductas más frecuentes y recomendaciones:

En esta ocasión la encuesta ha preguntado por las conductas más habituales ante pequeñas dolencias como:

Fiebre (14.1% de los encuestados).: Tomar algún medicamento y consultar con el médico fueron las conductas más frecuentes.

¿Qué hacer en caso de fiebre?*

  • Beber mucha agua y evitar abrigarse demasiado
  • Si la temperatura es superior a 38ºC puede tomar el antitérmico que le hay aconsejado su médico anteriormente
  • Los antitérmicos más utilizados son el paracetamol y el ibuprofeno. No se recomienda usar el ácido acetilsalicílico en los menores de 16 años
  • Recuerde que la fiebre es un síntoma no una enfermedad, y lo más importante es conocer el motivo que la produce.
  • No use antibióticos sin que se los indique su médico

Dolor de espalda y lumbago (63.6% de los encuestados): tomar algún medicamento y consultar al médico fueron las conductas más frecuentes.

¿Qué hacer en caso de dolor de espalda?*

  • Procure hacer vida normal, pero evitando situaciones y movimientos que le producen el dolor.
  • Es bueno andar y moverse.
  • Póngase calor durante 20 minutos varias veces al día.
  • Un masaje suave para aliviarle.
  • Una almohada debajo de las rodillas y otra bajo el cuello pueden ayudar a dormir mejor. si lo precisa, puede usar paracetamol (500-1000 mg) u otro medicamento que le haya recomendado su médico.
  • El colchón de la cama no ha de ser muy duro ni muy blando.

A evitar:

  • El reposo total en cama (dos días como mucho). Cambie de postura cada hora
  • Cargar pesos en unas semanas.

Diarrea (35% de los encuestados). La mayoría no consideró necesario ni consultar ni tomar medicamentos.

¿Qué hacer en caso de diarrea?*

  • Lávese las manos con agua y jabón frecuentemente, especialmente antes de las comidas, después de ir al retrete o de cambiar pañales.
  • Beba abundantes líquidos, en pequeñas cantidades, de manera continua. Unos 3 litros en forma de agua o zumos, infusiones…
  • En caso de vómitos, espere una hora antes de tomar nada y empiece con pequeños sorbos.
  • Empiece a comer poco a poco y con alimentos suaves (pollo, pescado blanco cocido…).
  • No tome leche, pero el yogur le puede ir bien.
  • Evite las medicinas, salvo antitérmicos (paracetamol) si tiene fiebre. En general, los antibióticos están desaconsejados y los antidiarreicos contraindicados en caso de fiebre.

Escozor al orinar (13,4% de los encuestados). La mayoría no consideró necesario consultar ni tomar medicamentos.

¿Qué hacer en caso de infección de orina/cistitis?*

  • Cumpla con el tratamiento prescrito
  • Si presenta alteraciones del flujo vaginal informe a su médico
  • Para prevenir nuevas infecciones:
    • Beba agua en abundancia
    • Acuda al baño en cuanto tenga necesidad de orinar. No retenga la orina.
    • Orine después de mantener relaciones sexuales.
    •  Limpie bien la zona de adelante hacia atrás después de usar el baño.
    • Evite los pantalones apretados y use ropa interior de algodón.
    • Si toma alcohol o café, hágalo con moderación (son irritantes de la vejiga)
    • Si usa cremas o preservativos con espermicidas es aconsejable cambiar de método. Consulte con su médico.
    • Procure usar una crema lubricante antes de las relaciones sexuales si se siente un poco seca.

Dolor o acidez de estómago (49,9% de los encuestados). Tomar algún medicamento fue la conducta más frecuente.

¿Qué hacer en caso de dolor o ardor de estómago?*

  • Evite las comidas abundantes
  • No se acueste hasta 2-3 horas después de las comidas.
  • Evite los alimentos que le sientan mal (chocolate, café, bebidas gasesosas…)
  • No fume y cuide su peso
  • Siga el tratamiento que le proponga su médico. Dependerá de la intensidad y frecuencia de las molestias. A veces será suficiente tomar antiácidos o quizás deba realizar una gastroscopia y administrar medicamentos del tipo omeprazol o ranitidina.

Dolor de cabeza (67.2% de los encuestados). Tomar algún medicamento fue la conducta más frecuente.

¿Qué hacer ante un dolor de cabeza?*

  • Procure evitar aquellas situaciones que le pueden producir este tipo de dolor de cabeza. Esto puede ayudarle:
    • Póngase algo fresco en la frente o nuca.
    • Dese un baño caliente.
    • Descanse y duerma lo suficiente.
    • Tómese con calma las situaciones estresantes.
    • Realice ejercicio
  • Si no mejora, puede tomar medicamentos calmantes como ácido acetilsalicílico (500 mg), paracetamol (500 mg) o ibuprofeno (400 mg).
  • No abuse de la medicación: tomar varias dosis de calmantes diariamente y de forma continuada favorece que persista el dolor de cabeza.

*Todas las recomendaciones indicadas han sido extraídas de la Guía de la Salud de semFYC.

Vídeo elaborado por la SemFYC sobre consejos básicos para favorecer el autocuidado. Decálogo para vivir más, mejor y más feliz:

Documentos para consultar:

Guía de la Salud, que está accesible gratuitamente para todas las personas a través de la página web de Semfyc. http://guiapractica.semfyc.info/ y de donde se han extraído todas las recomendaciones.

“Decálogo para vivir más, mejor y más feliz” Decálogo del autocuidado de la SemFYC (versión en folleto pdf)

Todos los materiales, folletos, informaciones sobre las semanas, resultados de las encuestas, etc, pueden encontrarse en el blog del grupo de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud del PAPPS-Semfyc, http://educacionpapps.blogspot.com.es/ bajo la etiqueta “autocuidado”

 

La diabetes tipo 2 en el anciano

Se trata un tema que nos preocupa por varios aspectos. Por un lado, porque en España, con una atención primaria sesgada por edades, el grupo de los pacientes mayores de 65 años es muy numeroso en nuestras consultas, llegando en muchos cupos a pasar del 25% de las personas atendidas. Al mismo tiempo, uno de cada tres ciudadanos en estas edades tiene alteraciones del metabolismo glucídico, unas alteraciones que están condicionadas principalmente por la edad (el declive de las células betapancreáticas) y por que el sedentarismo y las dietas hipercalóricas condicionan un sobrepeso u obesidad que merma aún más la capacidad de páncreas para mantener unos niveles glucémicos aceptables. Sea como fuere, el anciano diabético tiene particularidades que hace que no se le puedan aplicar reglas fijas a los objetivos metabólicos, o a los factores de riesgo cardiovascular; y que no se le puedan aplicar reglas fijas, por el mismo motivo, a los tratamientos prescritos. La comorbilidad, y con ello la polimedicación, la alteración de los sentidos, los trastornos cognitivos, la dependencia, la esperanza de vida, etc.. en suma el concepto de fragilidad de anciano, condicionará toda su atención.

logoIAGG                   View full-size image.

En este aspecto, últimamente se han publicado dos Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) en el anciano. La primera, y publicada este julio en el JAMDA, es una recopilación de la evidencia con sus correspondientes recomendaciones al respecto de la International Association of Gerontology and Geriatrics, la European Diabetes Working Party for Older People, y el International Task Force of Experts in Diabetes, siguiendo la metodología del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Y la segunda, se trata de un consenso, más que una GPC, entre la American Diabetes Association (ADA) y la American Geriatrics Society, publicado este mes en J Am Geriatr Soc y Diabetes Care, sin niveles de evidencia, pero estructurada en forma de preguntas que contesta con una revisión de las evidencias hasta el momento. Al alirón de los Standards del ADA y del consenso de ADA/EASD publicados este año, intentan clarificar el espinoso tema de individualizar los objetivos y tratamientos de este colectivo.

-Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502, July 2012

-Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25. doi: 10.1111/jgs.12035. [Epub ahead of print]

-Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD. DiabetesCare Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

-American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención del esguince de tobillo

Normalmente, cuando hablamos de Guías de Práctica Clínica (GPC), nos referimos a enfermedades crónicas y en pocas ocasiones a agudas, tipo lumbalgias etc.. Comentar una sobre el esguince de tobillo no es corriente, pero me ha parecido interesante, por lo frecuente de la patología, sus costes sanitarios, económicos y sociales (incapacidad laboral). La estandarización en base a la evidencia científica (EC) del manejo de las  afecciones traumáticas de los ligamentos laterales del tobillo (ATLLT) es muy interesante por la gran variabilidad de las actuaciones que en este sentido se realizan en nuestro nivel asistencial.
La GPC que comentamos, la Clinical Guideline for Acute Lateral Ankle Ligament Injury, está realizada en Holanda, en base a la Royal Dutch Society for Physical Therapy junto con asociaciones médicas y de pacientes, y sigue los criterios de calidad AGREE. El objetivo de esta GPC es ofrecer recomendaciones para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de las ATLLT, y está dirigida tanto a médicos de familia, como a especialistas, radiólogos, rehabilitadores…La EC se recabó de la Cochrane Library, de Medline y de Embase sobre artículos publicados entre enero del 1996 y marzo del 2009.


Señalan los autores que faltan estudios que valoren en general el pronóstico del ATLLT, aunque es conocido que la evolución natural es benigna, desapareciendo el dolor a las semanas de la torcedura del tobillo (nivel 1).
Al año, sin embargo, entre un 5-33% siguen teniendo dolor y se quejan de inestabilidad del tobillo, y entre el 3-34% presentan torceduras recurrentes.
La laxitudes ligamentosas tras una ATLLT condicionan un pronóstico desfavorable cara all desarrollo de una inestabilidad crónica del tobillo. (nivel 3)
Por otro lado, la capacidad de caminar dentro las 48 horas siguientes sería un signo de buen pronóstico.
Las reglas de Ottawa en la ATLLT, por su parte, consisten en un cuestionario con el que evaluar la pertinencia de realizar una radiografía de tobillo (RXT) en esta patología, y son útiles para descartar la posibilidad de fractura (red flag). La RXT solo estaría indicada en caso de dolor en el maleolo o en medio del pie, combinado con la palpación dolorosa en la cara dorsal de uno o de ambos maleolos, palpación dolorosa en la base del metatarso, y del escafoides, al tiempo que el paciente le sea imposible caminar al menos 4 pasos. Sin embargo, estas recomendaciones han sido validadas en un entorno hospitalario, faltando evidencias a nivel de atención primaria. En este ámbito, con gran probabilidad su valor predictivo fuera menor, señalan.
Si existe hematoma en el tobillo, acompañado con dolor a la presión, o la maniobra del cajón anterior es positiva, es probable que exista una rotura (parcial) del ligamento lateral del tobillo (LLT).
Es importante señalar, algo que muchos aplicamos, y que esta GPC nos recuerda, que es que el retardo en 4-5 días en el examen físico del tobillo mejora la afinidad diagnóstica, teniendo, a partir de ese momento una sensibilidad del 96% y una especificidad del 84% (nivel 2). Siendo, esta actuación imprescindible en caso de ruptura LLT.
Existen escasas evidencias sobre la utilización de la ecografía y de la resonancia magnética en estos casos (nivel 4).
La artrografía dentro a las 48 horas del traumatismos es muy sensible, pero no se recomienda (nivel 2).
La aplicación de hielo (crioterapia) en el ATLLT, aún siendo una recomendación muy extendida, no queda clara, si bien es cierto que la utilización de esta, junto con ejercicios físicos específicos, puede mejorar la inflamación en comparación con la aplicación del calor local.
La compresión en la fase inflamatoria tras el ATLLT tampoco es del todo concluyente. Con todo, la aplicación intermitente de hielo, compresión, y reposo con elevación de la extremidad, serían los aspectos fundamentales del tratamiento de la fase aguda del ATLLT.
Por el contrario, la inmovilización durante largo tiempo (4 semanas) tras el ATLLT es menos efectivo en comparación con diferentes tratamientos funcionales (nivel 2), aunque la calidad de los estudios en este aspecto dejan que desear.
Existen evidencias que por cortos períodos de tiempo (10 días) la inmovilización mediante férula de yeso, o soporte rígido, mejora el dolor y la inflamación, y puede ser una alternativa. Si bien es cierto, que un tratamiento funcional durante 4-6 semanas es preferible a la inmovilización mediante yeso. En este sentido, los vendajes elásticos dan menos complicaciones que las cintas, aunque en algún trabajo se asociaron a recuperaciones más tardías.
En cuanto a las complicaciones como la inestabilidad del tobillo, serían más frecuentes con el vendaje funcional elástico que con la tobillera semirígida, o las férulas ortopédicas semirigidas.

Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60. Epub 2012 Apr 20.
Tiemstra JD. Update on acute ankle sprains. Am Fam Physician. 2012 Jun 15;85(12):1170-6.

Guia de la Canadian Hypertension Education Program para el manejo de la hipertensión arterial

Guia de la Canadian Hypertension Education Program para el manejo de la hipertensión arterial

Hace 10 meses que comentamos la última actualización de la Guía (GPC) NICE National Institute for Health and Clinical Excellence – sobre la hipertensión arterial (HTA). En aquella, el diagnóstico se mantuvo en ≥140/90 mmHg en consulta, si bien se apuntaba la posibilidad del diagnóstico mediante AMPA (monitorización domiciliar) (dos veces al día con dos determinaciones consecutivas con un minuto de latencia, 4 o mejor 7 días) o la MAPA (medición ambulatoria, con al menos dos mediciones/hora en horario diurno, haciendo la media de al menos 14 medidas). En esta GPC el tratamiento se iniciaba en pacientes ≤ 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existía daño de un órgano diana, o si existía enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular del 20% o más (nuevo desde el 2011). En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA con media diurna ≥150/95mmHg), se señalaba ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo.

En este post, comentamos algunos cambios incorporados en la reciente GPC Canadian Hypertension Education Program, y de pasada, pues a mi entender contradice estas GPC, una mención a  la reciente revisión Cochrane Collaboration librarian sobre la farmacoterapia de la HTA leve (140-159/90-99- mmHg sin ECV).
La GPC Canadiense vuelve a hacer una actualización de las recomendaciones para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA de los adultos según la evidencia científica hasta el momento e incorporando los ensayos clínicos (ECA) hasta agosto del 2011.
El diagnóstico de HTA, en esta, en la consulta, se realiza si la TA promedio es ≥ 140/90 mg (D). Mediante el AMPA, la HTA se diagnosticará si el promedio es de al menos de 135/85 mm Hg (C). En estos casos se recomienda repetir la monitorización o confirmar mediante MAPA de 24 horas (D), con los que descartar el diagnóstico de HTA de bata blanca. Con este sistema el punto de corte promedio es de ≥130/80 mm Hg (0.5 mm Hg inferior a la NICE)
La terapia farmacológica en adultos se indicará cuando los promedios de TA son ≥ 160/100 mm Hg en pacientes sin daños en órganos diana u otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (A). Debe considerarse la terapia farmacológica en TAD ≥ 90 mmHg en presencia de daño en órganos diana u otros FRCV (A). Y también, cuando la TAS ≥ 140 mm Hg en presencia de daño en órganos diana (recomendación C entre 140-160 mm Hg, y A en más de 160 mm Hg).
Y por último, debe prescribirse terapia farmacológica en todos los pacientes que cumplen las anteriores indicaciones independientemente de la edad (B), aunque con precaución en ancianos.
Dentro la elección de los fármacos en HTA sin patologías específicas añadidas a la HTA, tanto sistólica como diastólica, se empezará con diuréticos (A), βbloqueadores en pacientes menores de 60 años (B), IECAs en HTA de raza blanca (B), calcioantagonistas (CCA) (B) o ARA2 (B). Tener cuidado con la hipopotasemia producida por los diuréticos tiazídicos en monoterapia (C).
Si no se alcanzan los objetivos se puede añadir otros antihipertensivos (B) de la primera línea, tales como diuréticos, CCA, IECAs, ARA2 o βbloqueadores (B). Cuidado con las combinaciones entre CCA no hidropiridinicos y los βbloqueadores (D). No se recomienda asociar IECA y ARA2 (A)
Si no se controla la HTA con dos fármacos de primera línea o existen efectos adversos, se pueden añadir otros fármacos (D), al tiempo que se deben buscar las razones de la falta de respuesta (D). No se recomienda utilizar los αbloqueadores en la primera línea de tratamiento de la HTA (A), los βbloqueadores en pacientes mayores de 60 años (A) y los IECAs en pacientes de raza negra (A).
Aunque todos ellos pueden utilizarse en ciertas condiciones y en combinación.

Dentro de estas recomendaciones incluyen: 1.- los antagonistas de la aldosterona (AAD) en la HTA con insuficiencia cardíaca sistólica (ICS), 2.- en fibrilación auricular (FA) y HTA los ARA2, 3.- modifican los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los no diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC) en ≤ 140/90 mm Hg en vez de ≤ 130/80 mm Hg. 4.- Mantienen los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los diabéticos (DM) en ≥130/80 mm Hg, según señalan, según los resultados de recientes metaanálisis, al hilo de las recomendaciones del American Diabetes Association, en mi opinión, y en contra de las últimas recomendaciones del Joint National Committee (JNC).

Una GPC que aporta poco a lo ya conocido pero que si tiene el valor de lo reciente y bien expuesto, pues es sucinta, bien estructurada, muy manejable, y con sus niveles de evidencia. Señalar que los niveles de recomendación en relación al control de la HTA, en su mayor parte, han sido realizados por expertos (D).

Daskalopoulou SS, Khan NA, Quinn RR, Ruzicka M, McKay DW, Hackam DG, et al ; Canadian Hypertension Education Program The 2012 Canadian hypertension education program recommendations for the management of hypertension: blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, and therapy. Can J Cardiol. 2012 May;28(3):270-87.

Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD006742

Tratamiento de la EPOC estable según la guía GesEPOC

La SEPAR conjuntamente con las sociedades científicas implicadas en la atención a pacientes con EPOC y el Foro Español de Pacientes, ha elaborado una nueva guía de práctica clínica para el manejo de los pacientes con EPOC. GesEPOC supone una nueva aproximación al tratamiento de la EPOC más individualizada según las características clínicas de los pacientes.

La base del tratamiento farmacológico de la EPOC es la broncodilatación, a la que se añaden diversos fármacos según el fenotipo clínico y la gravedad.

Ideas Clave en la nueva Guia GESEPOC

1.-  Nueva clasificación por fenotipos. GesEPOC identifica 4 fenotipos clínicos con tratamiento diferencial:

  1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica;
  2. Mixto EPOC-asma;
  3. Agudizador con enfisema
  4. Agudizador con bronquitis crónica.
  • Definición de fenotipo agudizador
    Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente 2 o más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos.
    La identificación de este fenotipo se basa en la historia clínica y subraya la importancia de una buena anamnesis en relación con las agudizaciones previas.
    Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes: enfisema, bronquitis crónica o mixto EPOC-asma.
  • Definición de fenotipo mixto EPOC-asma
    El fenotipo mixto en la EPOC se define como una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción.
  • Definición del fenotipo enfisema
    El fenotipo enfisema incluye a aquellos pacientes con EPOC con diagnóstico clínico/radiológico/funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes.
  • Definición del fenotipo bronquitis
    El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente con EPOC en el cual la bronquitis crónica (definida como presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos) es el síndrome predominante.

2.- El valor del VEMS ya no es la pieza fundamental para clasificar la gravedad de la EPOC.

3.- GesEPOC propone una clasificacion de la gravedad en 5 niveles, mediante la escala multidimensional BODE (o BODEx en AP) y sus distintos cuartiles.

4.- Nuevo Cuestionario CAT (COPD Assessment Test)Diseñado para medir el impacto de la EPOC en la vida de una persona, y tiene como objetivo ayudar a los médicos a controlar mejor a estos pacientes.

Tratamiento de la EPOC estable. Puntos clave

• La base del tratamiento de la EPOC estable son los bronco-dilatadores de larga duración (BDLD).

•  Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.

•  El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea enfisema o bronquitis crónica, se basa en el uso de los BDLD en combinación.

• El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI).

• El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadirlos CI y la teofilina según el nivel de gravedad.

• En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica, a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control.

A continuación reproducimos un video de una entrevista con el Dr Marc Miravitlles que hemos extraido de aqui.

Tratamiento de la EPOC estable según GesEPOC from FAES FARMA on Vimeo.

Bibliografia

Guía Espanola de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC
estable (avance online)

Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC)

Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías de tratamiento

Documento: “la Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon en España”

 No hace mucho publicamos un post sobre las recomendaciones para el cribado del cáncer colorectal (CCR) de la American College of Physicians que recientemente acababa de ser publicada en Annals of Internal Medicine. En este sentido hemos creído interesante hacer mención al documento “la Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon en España” en el que ciñéndose a nuestro país detalla cual es la importancia actual del CCR en España y que medidas debemos adoptar.

Señalan que el CCR ha aumentado en el España del orden del 22% en 9 años (1999-2008), siendo actualmente la segunda causa de muerte neoplasica en nuestro país, tras el cáncer de pulmón. Comentan, como en EEUU las medidas de cribado, de las que hablamos, han conseguido disminuir la incidencia y la mortalidad por CCR en un 30% en el periodo 1990-2006.
En cuanto al CCR cabe recordar que el 70% en personas mayores de 50 años son espontáneos, por ello sin relación con antecedentes familiares, y el otro 20-25% existiría una relación familiar. Al mismo tiempo, el otro dato a retener, es que la curación es del 90% si se detecta precozmente.
Existe evidencia científica que afirma que la utilización de la prueba de sangre oculta en heces (SOH) y la sigmoidoscopia disminuye la incidencia y mortalidad por esta patología. La aplicación de la SOH inmunológica (SOHi) a partir de los 80s permitió evitar las restricciones dietéticas de esta prueba, como así se recomendaban en las SOH químicas (guayaco), lo que mejoró la sensibilidad de la misma. La sigmoidoscopia, por su parte, es útil pues explora hasta 50-60 cm del tracto digestivo inferior sin precisar sedación. La localización donde se asientan la mayoría de CCR (colon distal, sigma y recto). Por este motivo, la sigmoidoscopia ha demostrado en estudios, que disminuye la incidencia y la mortalidad por CCR. La colonoscopia, por su parte, es útil para detectar CCR en colon derecho, si bien es cierto que su fiabilidad, como comentan, no es completa. Por último, y como complemento a este, la colonoscopia virtual (escaner) tiene una alta sensibilidad en lesiones mayores de 10 mm.

La iniciativa dentro la «Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon» ha publicado un documento en el que explica los antecedentes y los fines de esta iniciativa y plantea un consenso de actuación. Dentro de este, se clasifica a la población con respecto al CCR: los de riesgo medio como individuos ≥ 50 años sin antecedentes y, los de alto riesgo  cuando existen antecedentes personales o familiares de CCR. Señalan que en España como en la mayoría de países Europeos la periodicidad de practicar la SOHi a la población entre 50-69 años es de dos años, y si la prueba es positiva se debe practicar una colonoscopia.
Concluyen que dado que el CCR es una neoplasia prevenible es conveniente la instauración de programas poblacionales de deteccion precoz. Con todo, recalcan que la pauta recomendada en España es realizar la SOHi entre los 50-69 años bienalmente. Una prueba más para incorporar a la SOHi dentro de las pruebas que realizamos a nuestros pacientes mayores de 50 años rutinariamente.

Morillas JD, Castells A,Oriol I, Pastor A, Pérez-Segura P, Echevarría JM, Caballero B, et al. Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon en España: un compromiso cívico con la sociedad. Gastroenterol Hepatol. 2012;35(3):109-128 http://www.elsevier.es/en/node/2545872

Guías para el manejo de la Fibrilación Auricular en Atención Primaria

Casos clínicos aplicables a la consulta diaria

La fibrilación auricular, puede definirse como la aparición de una actividad eléctrica auricular no coordinada debida a múltiples impulsos ectópicos que llevan al deterioro de la función mecánica de la aurícula. Estos impulsos atraviesan el nodo AV de forma anárquica provocando irregularidad en las despolarizaciones ventriculares lo que da lugar a una taquiarritmia, desembocando en alteraciones del flujo sanguíneo y deterioro del tejido miocárdico.

Siendo la arritmia cardiaca más frecuente, afectando a más de 6 millones de europeos (1-2% de la población general), con una incidencia creciente (se pronostica que se duplicará en los próximos 50 años), asociada a  una morbilidad muy alta (aumenta 5 veces el riesgo de presentar un ictus); la fibrilación auricular (FA) tiene un lugar importante en la práctica clínica, no solo para el especialista en medicina interna y cardiología sino para el médico de atención primaria, ya que de este último dependerá gran parte de la terapéutica y seguimiento del paciente afecto de esta patología.

Por tanto, parece oportuno realizar una revisión (basada en las Guías de tratamiento de la fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2011) enfocada al abordaje y tratamiento de “posibles casos clínicos” que pudieran presentarse en la consulta diaria tanto en urgencias como en atención primaria.

Paula Sánchez E.
R1 MFyC. Unidad docente Menorca (Islas Baleares)

*Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular

La videograbación como herramienta de aprendizaje (II)

Podemos mejorar nuestra competencia como profesionales usando videograbaciones de consultas reales. Nos permite evaluar nuestras habilidades, es decir, medirlas u observarlas, para compararlas con un estándar.

La evaluación de un profesional en sus condiciones reales de trabajo es una fuente de aprendizaje muy potente si cumple los siguientes requerimientos:

  • Es útil: proporciona información válida a la persona evaluada.
  • Es factible: aplica procedimientos razonables y no muy complicados
  • Es ética: incluye compromisos para  proteger los derechos de los implicados y garantizar la honestidad de los resultados
  • Es exacta: describe claramente el objeto a evaluar en su contexto y evolución, en un plan con procedimientos y conclusiones.

Evaluación de la videograbación

Puedo hacerlo yo mismo (autoevaluación), para detectar puntos de mejora. Es más fácil si me ayudo de una plantilla con una serie de indicadores para autoevaluación.. Puedo establecer acciones para mejorar aquellas habilidades que lo necesiten. Es muy útil plasmar todo el proceso en un Informe de autoreflexión  final.

Otra forma de evaluación formativa es analizar la grabación conjuntamente con un experto, un tutor, un docente. De esta forma, el tutor proporciona al residente feedback sobre sus competencias, preferiblemente en una sesión estructurada, con objetivos concretos, centrada en el que aprende.

Finalmente, las videograbaciones pueden utilizarse como herramienta de aprendizaje en grupo. Los asistentes evalúan habilidades que se observan en la grabación y se comentan en grupos pequeños coordinados por un tutor-facilitador, que regula la interacción entre los residentes.  Estas sesiones de trabajo en grupo para análisis de videograbaciones han demostrado ser muy útiles para el aprendizaje de Entrevista Clínica, mediante la técnica de PBI (Problem Based Interviewing ).

Puede ser útil el uso de guías para evaluar ciertas competencias en videograbaciones. Hay herramientas de apoyo para valorar la calidad de las entrevistas clínicas (Gatha) o de la relación paciente profesional (Instrumento de Evaluación CICCA) que están validadas en nuestro medio.

El feed-back eficaz sobre videograbaciones

Proporciona al que aprende una visión sobre su desempeño, sus metas y la forma de conseguirlas. Enriquece la visión del residente sobre su propio trabajo, añadiendo cuestiones que tal vez habían pasado desapercibidas en su propia visión de la grabación. Se trata de aportarle críticas constructivas, información útil para mejorar su práctica, al mismo tiempo que se refuerza su autoestima y la relación discente-docente.

Como en todo feed-back, hay que extremar la relación respetuosa con el que se graba y se expone a la crítica, pero en este caso también con el paciente y sus familiares que puedan aparecer en la grabación.

El tutor puede proporcionar feed-back al residente mientras observan conjuntamente una videograbación, habiendo pactado previamente cuáles son las conductas sobre las que va a centrarse el feedback.

Más rico resulta el análisis previo de la grabación por ambos, tutor y residente.  Ofrece la oportunidad de visionar la grabación entera y en fragmentos, varias veces si es necesario, anotar aspectos que deben ser comentados y estructurar la información que luego se comentará en una reunión.

Hay que favorecer que el residente tome el control de la sesión: sus objetivos de aprendizaje son prioritarios. El que aprende puede controlar el mando al visionar la grabación, deteniéndose cuando crea que hay que comentar acciones.  Es importante darle información al residente sobre acciones concretas que ha desempeñado correctamente, y no sólo de aspectos que debe mejorar. Asegurarse de estar trabajando según las necesidades del residente y verificar que estas necesidades se han cubierto.

Si el video-feedback se realiza de forma periódica, permite al residente conocer su progreso.  Debe dar como fruto un plan de aprendizaje.

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La videograbación como herramienta de aprendizaje (I)

Recomendaciones para el cribado del cáncer colorectal de la American College of Physicians

Recomendaciones para el cribado del cáncer colorectal de la American College of Physicians
Acaba de salir publicada una nueva Guía de Práctica Clínica sobre el cribado de cáncer colorectal (CCR) de la  American College of Physicians (ACP) en la revista de Annals of Internal Medicine, en ella se vuelve a hacer hincapié de cómo en la década de los 50 es cuando se marcaría el punto de inicio sobre la preocupación de los médicos por prevenir  esta patología. Una patología  que dicho sea de paso  supone la segunda causa de muerte oncológica en EEUU.  A grandes rasgos lo que recomienda la GPC de la ACP es:
a.- Individualizar la evaluación del riesgo de CCR. Dentro de estos estaría, la edad (personas mayores), raza (peor en raza negra), historia familiar de CCR,  historia personal de pólipos , de enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Chron, o colitis ulcerosa).
b.- Empezar el cribado de CCR en adultos sin existir  los antecedentes anteriores a los 50 años de edad. En adultos de alto riesgo (punto 1)  a los 40 años de edad, o 10 años antes de la edad en que el familiar del paciente tuvo un CCR. En estos casos los beneficios de la prueba en términos de reducción de mortalidad (detección precoz) superan a los inconvenientes  (daños: perforació, hemorragia…)  de la prueba de cribado.
c.- Los pacientes que muestren un riesgo medio de CCR deberán someterse una prueba de sangre oculta en heces, sigmodoscopio flexible o colonoscopia.  En caso de alto riesgo la prueba que se utilizará será el colonoscopio directamente. Con todo, la utilización de una prueba u otra dependerá de la disponibilidad de la misma, los efectos secundarios y las preferencias del paciente
d.- En los adultos mayores de 50 años con riesgo medio los intervalos de cribado mediante colonoscopia  de CCR serán de  10 años;  5 para el sigmodoscopio  flexible, colonoscopia virtual y enema opaco con doble contraste; y anualmente determinación de sangre oculta en heces.
e.- A partir de los 75 años o en los casos con una esperanza de vida limitada a menos de 10 años se debe interrumpir el cribado de CCR, pues, según el documento, los daños superaran a los beneficios aportados por esta actividad.
Sea como  fuere, e independientemente de nuestras posibilidades,  lo que si deja claro el documento es la preocupación por la prevención de esta patología, y la posibilidad de utilizar la “sangre oculta en heces” como una prueba rutinaria, al modo de la terminación periódica de los habituales factores de riesgo cardiovascular (glucemia, colesterol, tensión arterial …).
Screening for Colorectal Cancer: A Guidance Statement From the  American College of Physicians.  Ann Intern Med. 2012;156:378-386.
http://www.annals.org/content/156/5/378.full.pdf

Síndrome de Sensibilidad Química Múltiple: una gran desconocida

Hay veces que en la consulta pueden acudir pacientes con problemas nuevos para nosotros o con los que no estamos familiarizados. Además, dada la sociedad de la información, ellos pueden tener acceso a fuentes y recursos que les hacen conocer el tema mejor que a nosotros mismos.

Unas semanas atrás acudió a consultarme un paciente de 44 años, con un diagnóstico del Servicio de Toxicologia de “Síndrome de Sensibilidad Química Múltiple, grado II-IV”. El paciente aportaba un libro de divulgación para que yo me informase, pues daba por hecho mi desconocimiento sobre el tema.

Realmente mi desconocimiento sobre este tema era prácticamente total salvo que recordé que en la misma época yo había visto en los medios de comunicación información sobre el SQM, programas basados en lo difícil que es vivir en esta situación y sobre el desconocimiento del SQM entre los médicos. Por ello decidí revisar qué había detrás de esta denominación, y en qué me podía basar para tratar a mi paciente.

Realmente la información disponible sobre esta patología es muy escasa. Por suerte el pasado mes de Noviembre el Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad publicó un Documento de Consenso que me ayudó a centrarme en este tema.

Hace unos meses en el programa de TV Conexión Samanta de la cadena Cuatro se emitió un reportaje de afectados por este síndrome. Os lo dejo para que podais ver todo lo que comporta en la vida diaria de estos pacientes

Bibliografia a revisar:

Documento de Consenso. Sensibilidad Química Múltiple. MSC. 2011
Nogué et al. Sensibilidad Química Múltiple. Med Clin.2011;129;(15):683-687