Urgencias en Atención Primaria: ¿Estamos preparados también para lo excepcional?

En esta ocasión queremos reproducir aquí  la ponencia que realizó el Dr. Fernando Fabiani Rodríguez* en el 22º Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar (SAMFyC) celebrado en Sevilla en el pasado mes de Octubre, en la que analiza el manejo de las urgencias en Atención Primaria, sus peculiaridades, dificultades y opciones de mejora. Los médicos de familia estamos perfectamente preparados para atender las urgencias que se nos presentan habitualmente en el ámbito de la AP pero se pregunta algo que debemos tener siempre presente; estamos igual de preparados también para aquellas urgencias que se nos presentan de manera excepcional?

Desde aqui le felicitamos por su estupenda ponencia.

*Medico de Familia del CS Montequinto (Sevilla)

Uso de anticolinergicos en Urgencias y Yatrogenia en los ancianos

Se denomina reacción adversa a medicamentos (RAM) a cualquier efecto perjudicial producido por un fármaco utilizado a las dosis habituales y que requiere tratamiento, obliga a la suspensión de aquel o hace que su utilización posterior suponga un riesgo inusualmente elevado.

Los ancianos son un grupo de alto riesgo de sufrir una reacción adversa medicamentosa por la frecuente asociación de múltiples factores predisponentes y hay que mantener un alto grado de sospecha diagnóstica si coexisten varios de ellos:

– Edad muy avanzada, más si se asocia a malnutrición.

– Pluripatología.

– Polifarmacia: es el principal factor de riesgo de RAM. Se incrementan exponencialmente las RAM con el número de fármacos tomados: 5% si toma uno al 100% si toma diez o más.

– Antecedente de RAM previa.

– Factores psicosociales: la falta de apoyo social, deterioro cognitivo, déficit neurosensorial o mala destreza manual.

– Factores relacionados con el facultativo que prescribe: indicaciones inadecuadas de fármacos, prescripción excesiva con pautas complejas de difícil cumplimiento y/o que no se explican correctamente.

En los últimos años hemos vivido un aumento en el uso de fármacos anticolinérgicos en los Servicios de urgencias, en su mayoría de los llamados “espasmolíticos anticolinérgicos” para tratar los espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de las vías biliares, donde hay una intervención clara de la musculatura lisa. En algunos casos ya los utilizamos en lugar de los analgésicos puros con la excusa de “no enmascarar” una patología subyacente.

Los fármacos anticolinérgicos actúan antagonizando de forma competitiva los receptores muscarínicos de la acetilcolina, se absorven de forma variable por la vía oral y atraviesan con facilidad las barreras hematoencefálica y placentaria.

Múltiples fármacos de uso común tienen efecto anticolinérgico, al que son muy sensibles los ancianos: antihistamínicos, antieméticos, espasmolíticos, biperideno, antidepresivos tricíclicos, oxibutinina, etc.,

En nuestro medio (en este caso Urgencias de AP) probablemente el más utilizado sea el butilbromuro de hioscina o butilbromuro de escopolamina en su presentación simple (Buscapina®) o asociado a metamizol (Buscapina Compositum®). Como ya hemos comentado, es por lo tanto, un fármaco anticolinérgico indicado en el tratamiento de los espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de las vías biliares. A pesar de su baja biodisponibilidad, cuando se administra por vía oral tiene una alta afinidad tisular para los receptores muscarínicos del músculo liso. Esta característica parece explicar la escasa aparición de efectos secundarios en este subgrupo de fármacos, aunque no la ausencia de estos.

Cabe también recordar que los fármacos anticolinérgicos utilizados por vía inhalatoria (Bromuro de Ipratropio, Bromuro de Tiotropio), aunque con menor frecuencia, también pueden presentar efectos secundarios sistémicos (1)

Los efectos secundarios incluyen: delírium, sequedad de mucosas, visión borrosa, estreñimiento o íleo paralítico, retención urinaria (tener en cuenta a los pacientes con prostatismo), alteración de la marcha y ataque agudo de glaucoma.

Por lo tanto, previamente a la prescripción de cualquier fármaco debemos tener en cuenta tanto sus indicaciones como sus posibles efectos secundarios, más en pacientes ancianos por su  mayor riesgo de sufrir RAM, en concreto en el caso de los anticolinérgicos tener siempre en cuenta por su frecuencia el glaucoma agudo, la retención aguda de orina y los antecedentes de obstruccion intestinal.

BIBLIOGRAFÍA
* Síndrome del intestino irritable (AMF 2011)
* Medimecum 2012
* Primer tratado de Geriatria para residentes. Editorial : Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (Dsponible online aqui)
(1) Comparative safety of inhaled medications in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis of randomised controlled trials. Thorax thoraxjnl-2012-201926Published Online First: 6 October 2012