Estimacion del Riesgo Cardiovascular en AP

La semana pasada nuestro compañero del CS Verge del Toro de Maó Jose Antonio Amo Fernández dedico la sesión clinica semanal a repasar el cuando? por que? para que? y con que método estimar la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en los proximos años, es decir la estimación del riesgo cardiovascular de nuestros pacientes que nos consultan en Atención Primaria. Nos recuerda que los médicos de Familia tenemos un papel fundamental en la identificación de los pacientes con riesgo cardiovascular alto pero que todavía no presentan enfermedad establecida. Aqui os la dejamos para vuestro repaso.

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Los autocuidados en la población

Durante el pasado mes de Octubre la SemFyC celebro la III edición de la Semana del Autocuidadouna iniciativa de semFYC que se llevó a cabo, este año por tercera vez, entre los días 26 y 30 de octubre bajo el lema ¡Actívate por tu salud! mostrando asi, una vez mas el interés en fomentar y mejorar la autonomia de los ciudadanos en los cuidados de su propia salud.

La Dra. Elena Muñoz Seco, compañera nuestra, tutora de nuestra Unidad Docente y a la vez coordinadora de la Semana, señala que “en esta ocasión queríamos saber qué hacen las personas para automanejar pequeñas dolencias como fiebre, diarrea, o dolor de espalda. El objetivo de esta campaña es difundir estrategias y conocimientos que posibiliten a la población ejercer una mayor y mejor autocuidado sobre su salud, así como mejorar el automanejo. Es importante diferenciar entre autocuidado y automanejo, ya que en el segundo caso corresponde en mayor medida a problemas crónicos, que ya son conocidos por el paciente, por lo que sabe qué hacer en estos casos, sin necesidad de acudir a la consulta”.

Para ello se realizó una encuesta (1016 participantes) preguntando por las conductas mas habituales entre la población general ante sintomas generales y pequeñas dolencias como, fiebre, dolor de espalda y lumbago, diarrea, dolor de cabeza, etc.

La Dra Muñoz recalca que el autocuidado engloba un rango de actividades individuales a través de las cuales mejorar la salud, prevenir la enfermedad y evaluar síntomas. “Eso requiere un aprendizaje y ahí los médicos de familia de familia jugamos un papel clave por nuestra cercanía al paciente a lo largo de su vida. La familia, la escuela, el entorno social y el personal sanitario pueden también favorecer y capacitar a las personas para un mayor y mejor cuidado de su salud” la esencia del autocuidado es el control del individuo sobre su salud, “un derecho de todas las personas, que debe fomentarse al máximo hasta el final de la vida. El desafío en la sociedad actual es que el individuo pase de una actitud pasiva, de receptor de cuidados, a una activa o proactiva, de búsqueda de bienestar y de responsabilidad sobre su propia salud”.

Adjuntamos link a la entrevista que TVE realizo a la Dra Elena Muñoz el pasado dia 26 de Octubre

Desde Agora Docente queremos felicitar a la Dra Muñoz por su gran trabajo. Felicidades Elena!

Conductas más frecuentes y recomendaciones:

En esta ocasión la encuesta ha preguntado por las conductas más habituales ante pequeñas dolencias como:

Fiebre (14.1% de los encuestados).: Tomar algún medicamento y consultar con el médico fueron las conductas más frecuentes.

¿Qué hacer en caso de fiebre?*

  • Beber mucha agua y evitar abrigarse demasiado
  • Si la temperatura es superior a 38ºC puede tomar el antitérmico que le hay aconsejado su médico anteriormente
  • Los antitérmicos más utilizados son el paracetamol y el ibuprofeno. No se recomienda usar el ácido acetilsalicílico en los menores de 16 años
  • Recuerde que la fiebre es un síntoma no una enfermedad, y lo más importante es conocer el motivo que la produce.
  • No use antibióticos sin que se los indique su médico

Dolor de espalda y lumbago (63.6% de los encuestados): tomar algún medicamento y consultar al médico fueron las conductas más frecuentes.

¿Qué hacer en caso de dolor de espalda?*

  • Procure hacer vida normal, pero evitando situaciones y movimientos que le producen el dolor.
  • Es bueno andar y moverse.
  • Póngase calor durante 20 minutos varias veces al día.
  • Un masaje suave para aliviarle.
  • Una almohada debajo de las rodillas y otra bajo el cuello pueden ayudar a dormir mejor. si lo precisa, puede usar paracetamol (500-1000 mg) u otro medicamento que le haya recomendado su médico.
  • El colchón de la cama no ha de ser muy duro ni muy blando.

A evitar:

  • El reposo total en cama (dos días como mucho). Cambie de postura cada hora
  • Cargar pesos en unas semanas.

Diarrea (35% de los encuestados). La mayoría no consideró necesario ni consultar ni tomar medicamentos.

¿Qué hacer en caso de diarrea?*

  • Lávese las manos con agua y jabón frecuentemente, especialmente antes de las comidas, después de ir al retrete o de cambiar pañales.
  • Beba abundantes líquidos, en pequeñas cantidades, de manera continua. Unos 3 litros en forma de agua o zumos, infusiones…
  • En caso de vómitos, espere una hora antes de tomar nada y empiece con pequeños sorbos.
  • Empiece a comer poco a poco y con alimentos suaves (pollo, pescado blanco cocido…).
  • No tome leche, pero el yogur le puede ir bien.
  • Evite las medicinas, salvo antitérmicos (paracetamol) si tiene fiebre. En general, los antibióticos están desaconsejados y los antidiarreicos contraindicados en caso de fiebre.

Escozor al orinar (13,4% de los encuestados). La mayoría no consideró necesario consultar ni tomar medicamentos.

¿Qué hacer en caso de infección de orina/cistitis?*

  • Cumpla con el tratamiento prescrito
  • Si presenta alteraciones del flujo vaginal informe a su médico
  • Para prevenir nuevas infecciones:
    • Beba agua en abundancia
    • Acuda al baño en cuanto tenga necesidad de orinar. No retenga la orina.
    • Orine después de mantener relaciones sexuales.
    •  Limpie bien la zona de adelante hacia atrás después de usar el baño.
    • Evite los pantalones apretados y use ropa interior de algodón.
    • Si toma alcohol o café, hágalo con moderación (son irritantes de la vejiga)
    • Si usa cremas o preservativos con espermicidas es aconsejable cambiar de método. Consulte con su médico.
    • Procure usar una crema lubricante antes de las relaciones sexuales si se siente un poco seca.

Dolor o acidez de estómago (49,9% de los encuestados). Tomar algún medicamento fue la conducta más frecuente.

¿Qué hacer en caso de dolor o ardor de estómago?*

  • Evite las comidas abundantes
  • No se acueste hasta 2-3 horas después de las comidas.
  • Evite los alimentos que le sientan mal (chocolate, café, bebidas gasesosas…)
  • No fume y cuide su peso
  • Siga el tratamiento que le proponga su médico. Dependerá de la intensidad y frecuencia de las molestias. A veces será suficiente tomar antiácidos o quizás deba realizar una gastroscopia y administrar medicamentos del tipo omeprazol o ranitidina.

Dolor de cabeza (67.2% de los encuestados). Tomar algún medicamento fue la conducta más frecuente.

¿Qué hacer ante un dolor de cabeza?*

  • Procure evitar aquellas situaciones que le pueden producir este tipo de dolor de cabeza. Esto puede ayudarle:
    • Póngase algo fresco en la frente o nuca.
    • Dese un baño caliente.
    • Descanse y duerma lo suficiente.
    • Tómese con calma las situaciones estresantes.
    • Realice ejercicio
  • Si no mejora, puede tomar medicamentos calmantes como ácido acetilsalicílico (500 mg), paracetamol (500 mg) o ibuprofeno (400 mg).
  • No abuse de la medicación: tomar varias dosis de calmantes diariamente y de forma continuada favorece que persista el dolor de cabeza.

*Todas las recomendaciones indicadas han sido extraídas de la Guía de la Salud de semFYC.

Vídeo elaborado por la SemFYC sobre consejos básicos para favorecer el autocuidado. Decálogo para vivir más, mejor y más feliz:

Documentos para consultar:

Guía de la Salud, que está accesible gratuitamente para todas las personas a través de la página web de Semfyc. http://guiapractica.semfyc.info/ y de donde se han extraído todas las recomendaciones.

“Decálogo para vivir más, mejor y más feliz” Decálogo del autocuidado de la SemFYC (versión en folleto pdf)

Todos los materiales, folletos, informaciones sobre las semanas, resultados de las encuestas, etc, pueden encontrarse en el blog del grupo de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud del PAPPS-Semfyc, http://educacionpapps.blogspot.com.es/ bajo la etiqueta “autocuidado”

 

Tirotoxicosis inducida por Amiodarona

En muchas ocasiones, he tenido la duda de como actuar en el caso de pacientes que toman Amiodarona y que en un momento determinado presentan alguna alteración de la función tiroidea, sea por defecto (hipotiroidismo) o por exceso de función de la glándula tiroidea (hipertiroidismo), por lo que he decidido compartir esta revisión con vosotros.

El hipertiroidismo es un trastorno funcional debido a un exceso de producción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides. El término «tirotoxicosis» se emplea para describir el cuadro clínico resultante de la presencia de hormona tiroidea en exceso, tenga su origen o no en la glándula tiroidea.

El tiroides sintetiza y libera dos hormonas principales: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). La T4 es una prehormona y está presente en concentraciones mayores que la T3; la T3 es biológicamente activa al actuar con receptores nucleares específicos presentes en casi todos los tejidos.

La secreción de T4 y T3 es regulada por la tirotropina hipofisaria (TSH). A su vez, la TSH es controlada por feedback negativo por las hormonas tiroideas. La hormona no unida o libre es la que está disponible para la captación por las células e interacciona con los receptores nucleares.  La hormona unida representa la hormona circulante almacenada que no está disponible de forma inmediata para la captación por las células.

Algunos medicamentos y enfermedades pueden alterar las concentraciones de las proteínas de unión o la interacción de la unión de estas proteínas con T4 o T3, y la medición de hormona total y libre puede no ser concordante. Por lo tanto, es necesario estimar la concentración de hormona libre.

El hipertiroidismo clínico consiste en una TSH baja y una alta concentración de T4 y T3 libres. La mayoría de los pacientes con hipertiroidismo clínico causado por enfermedad de Graves o bocio nodular tienen incrementos mayores de T3 sérico que de T4 sérico, debido a un desproporcionado aumento de la secreción tiroidea de T3 y al incremento de la conversión extratiroidea de T4 a T3. Puede ocurrir en el inicio de un hipertiroidismo con pocos síntomas, que se obtengan valores altos de T3 libre, con T4 normal.

El hipertiroidismo subclínico se define como concentraciones normales de T4 y T3 con TSH disminuida y es un diagnóstico de laboratorio.

La amiodarona, un fármaco antiarrítmico benzofuránico rico en yodo, causa disfunción tiroidea en un 15-20% de los pacientes tratados, y ello conduce a hipotiroidismo o tirotoxicosis. El hipotiroidismo inducido por amiodarona  se debe a la inhibición persistente de la función de la glándula tiroides inducida por el yodo y es más prevalente en los pacientes con autoinmunidad tiroidea preexistente. El tratamiento del hipotiroidismo inducido por amidarona se realiza con sustitución de T4 (Levotiroxina).

En una revisión sistemática realizada por Fisterra , aconsejan:

1- Si hay anticuerpos antitiroideos, se debería tratar inmediatamente con tiroxina porque es muy probable que estos pacientes desarrollen un hipotiroidismo franco.

2- A los que no tienen anticuerpos pero sí síntomas atribuibles a hipotiroidismo se les debería hacer una prueba con tiroxina durante tres meses y valorar su mejoría sintomática.

3-  Si no tienen anticuerpos ni síntomas, hacer un seguimiento a intervalos frecuentes (idealmente a las seis semanas, luego cada tres meses), pues algunos pacientes van a desarrollar un hipotiroidismo franco.

En todos los casos, y suponiendo que usemos la Amiodarona para el control de la frecuencia cardíaca o para prevenir recurrencias en el caso de una Fibrilación auricular, plantearse la sustitución de la Amiodarona por otros fármacos tan eficaces como los beta-bloqueantes, los calcio-antagonistas no dipirimidímicos o la digoxina.

A menudo son necesarias dosis altas de T4, ya que la amiodarona reduce la actividad de desyodasa, lo que causa disminución de la conversión de T4 a la forma activa, T3.

La tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) se manifiesta en dos formas: TIA tipo 1 o hipertiroidismo inducido por yodo y TIA tipo 2 o tiroiditis destructiva. La TIA tipo 1 da lugar a la síntesis y liberación de un exceso de hormona tiroidea, mientras que la TIA tipo 2 causa la liberación de la hormona tiroidea preformada por parte de la glándula tiroides inflamada. Diferenciar las dos formas y el tratamiento de la TIA pueden resultar difíciles.

La decisión de retirar la amiodarona para ajustar la tirotoxicosis debe ser individual, y ha de basarse en la presencia o no de tratamiento alternativo eficaz para la arritmia , al no haber beneficio inmediato con la retirada y que los síntomas pueden empeorar debido al efecto bloqueante de la amiodarona

La TIA tipo 1 se trata con fármacos antitiroideos (metamizol).

La TIA tipo 2 se trata con glucocorticoides.

Podemos asociar ambos tratamientos en aquellos pacientes que no responden al tratamiento inicial y en aquellos que no se puede determinar el tipo. En aquellos pacientes no respondedores, se aconseja realizar tiroidectomía.

Deben realizarse pruebas basales de la función tiroidea y determinaciones de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea antes de iniciar el tratamiento con amiodarona, y debe efectuarse seguimiento de la función tiroidea cada 6 meses mientras se mantenga dicho tratamiento

Tabla Tirotixocosis

Rev Esp Cardiol. 2011;64:220­31 ­ Vol. 64 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2010.10.015

Hipertiroidismo (AMF 2013) Los principales problemas de salud

http://www.Fisterra.com

La info-mamografía en el cribado del cáncer de mama

Una vez finalizadas estas fiestas de Navidad y entrado ya de pleno en el nuevo año retomamos la actividad docente esta vez reblogueando una interesante entrada de nuestro compañero Txema Coll en su blog personal Blog2dudan sobre la mamografia en el cribado de cáncer de mama y su infografia.

Blog 2dudan

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Uno de los principales problemas que tenemos los médicos de familia, a parte del escaso tiempo por consulta, es disponer de información válida, ágil y accesible para compartir con nuestros pacientes.

En el blog de Jordi Varela se pregunta si no se podrían explicar mejor los números de cáncer y ofrece la alternativa del pictograma como medio para expresar en números la evaluación del cribado del cáncer de próstata y de mama.

Juan Gervás en su artículo “Mamografías y cáncer de mama. Información imprescindible” de Acta Sanitaria nos da las respuestas ,en un cuestionario, a las principales preguntas en el cribado del cáncer de mama. Incluso aporta una presentación para su uso docente. Un documento parecido es el del Centro Cochrane actualizado en el año 2012.

En un artículo reciente del mismo autor en la revista Gestión Clínica y Sanitaria hace una valoración crítica de un trabajo donde…

Ver la entrada original 220 palabras más

El concepto de fragilidad en el anciano y la Guía de Práctica Clínica de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners

Sobre el concepto de fragilidad en el paciente anciano cada vez se habla más. Sin embargo, el concepto que se utiliza es poco claro, poco específico. ¿Qué es fragilidad, por tanto? La fragilidad no sería, en mi opinión, más que la condición física del anciano que le hace más vulnerable a la incapacidad y a la dependencia. El concepto de “frágil” no sería más que eso, algo delicado que tiene el riesgo de romperse si no se trata con cuidado. De tal modo que en el anciano frágil pequeños cambios físicos (infecciones…) o en del tratamiento médico (medicación, ingresos, cirugía…) les harían susceptibles de caerse, de delirio (confusión súbita), de inmovilidad…de incapacidad.

El anciano frágil habitualmente sufre de debilidad muscular (sarcopenia), suele estar polimedicado (5 o más medicamentos) y habitualmente sufre de alteraciones en los sentidos (afectación auditiva y visual), que junto con ciertos trastornos cognitivos le hace muy vulnerable al stress, sea físico (infecciones, intervenciones) o psicólógico (urgencias, ingresos…).

Por ello el concepto de vulnerabilidad intrínsecamente unido al de la fragilidad les haría ser más proclives a la incapacidad para cuidarse por sí mismos, a la dependencia de los familiares y cuidadores, al ingreso en instituciones y a una mortalidad más precoz por cualquier causa.

Es conocido que los cuidados del anciano frágil, en los que se incluye el ejercicio físico asistido o no, la dieta adecuada, y el control estrecho de la medicación que ingieren, pueden revertir o mejorar si cabe, este proceso.

2014-12-05-Anciano-frágil

La evaluación de la fragilidad está siendo recomendada continuamente por las principales Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el paciente anciano, como esta última del BGS (British Geriatrics Society Fit for Frailty guideline), como una práctica habitual en la atención de estos pacientes. El reconocimiento de esta condición de vulnerabilidad no es fácil, pero existen diferentes test de cribado básicamente basados en la movilidad del anciano.

La GPC BSG, más que una GPC, es en buena medida un consenso de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners, dado que las evidencias a estas edades son limitadas cuando se refieren al manejo del anciano frágil en la comunidad. En esta, sin embargo, recomiendan, por ejemplo, valorar la velocidad de la marcha; si es menor de 0,8 metros/s (si precisan más de 5 segundos para caminar 4 metros), o el test “timed-up-and-go-test (TUGT) superior a 10 segundos (más de 12 segundos, se asocia a mayor riesgo de caída), o una puntuación igual o superior a 3 en el cuestionario PRISMA, pues todas ellas sugerirían fragilidad.

El consenso del BGS, recomienda, a su vez la escala Edmonton (Edmonton Frail Scale) pues entienden que puede ser más útil para identificar la condición de anciano frágil en situaciones estresantes como intervenciones quirúrgicas…Aunque, consideran como el gold standard del anciano frágil la evaluación mediante la “Comprehensive Geriatric Assessment” (CGA) una evaluación global establecida por equipos multidiciplinarios ad hoc (médicos, enfermeras, fisioterapia, asistentes sociales…). En este aspecto la GPC del BGS introduce los principios de la CGA y recomienda una evaluación holística de todos los factores que en el anciano están relacionados con la fragilidad.

A su vez para optimizar el tratamiento con respecto a la morbilidad del anciano recomiendan realizar listado (checklists) según los criterios de STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment), con los que identificar los errores, sobre tratamientos y omisiones en la prescripción en relación con la historia clínica del anciano. En este aspecto, se propone además de discutir, analizar los cuidados y tratamiento, apoyar la actividad de los cuidadores y diseñar un plan de actuación específico para cada anciano.

Conocer la situación de fragilidad permite establecer cuidados específicos para evitar actuaciones médicas innecesarias que supongan un riesgo de descompensación y para tratar precozmente aquellas que puedan conducir a esta situación (infecciones, caídas…).

Gill Turner, Andrew Clegg .A British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners Report, Best Practice Guidelines for the Management of Frailty. Age Ageing. 2014;43(6):744-747.

Timed Up and Go test (TUG) 

PRISMA 7 Questionnaire

Comprehensive Geriatric Assessment 

Criterios Stopp 

Polimedicación; abordaje desde una consulta de Atención Primaria

Al comenzar mi rotación por AP he observado que una parte de los pacientes que acuden a la consulta se encuentran medicados con varios fármacos, y es a partir de ellos donde junto a mi tutora nos hemos cuestionado varios aspectos con respecto al tratamiento. Lo que nos condujo a investigar conceptos de Polimedicación.

POLIMEDICACION

Nos hemos planteado varias preguntas:
-¿Nuestros pacientes están correctamente polimedicados?
-¿Nuestros pacientes están más polimedicados que otros de una población similar a la nuestra?
-¿Quien prescribe AP o el especialista?
-¿El médico de AP esta de acuerdo con el especialista?
-¿Cuales son las patologías que más inducen a Polimedicación?

Dado el gran interés que tiene la Polimedicación y las consecuencias directas que tiene sobre el paciente en referencia a la incidencia de efectos adversos a la medicación que se incrementa exponencialmente con el número de medicamentos consumidos, a la falta de adherencia al tratamiento y al aumento del riesgo de ser hospitalizados. Nos hemos planteado estudiar nuestro cupo de pacientes de AP con el objetivo de conocer a aquellos pacientes que están polimedicados y valorar que abordaje se puede realizar desde AP para evitar desde la práctica diaria en la consulta la prescripción inadecuada.

Aquí comparto la sesión que he presentado en el Centro de salud Verge del Toro, la cual comienza con un breve recuerdo sobre conceptos de Polimedicación y continúa con un estudio observacional que hemos realizado.

Para revisar:
De la polimedicación a la Deprescripción

¡Alerta Farmacéutica!

“Doctora,  quiero cambiar mis pastillas anticonceptivas”

DianeEn esta última semana varias pacientes que asistieron a la consulta pidieron cambiar sus pastillas anticonceptivas DIANE 35 DIARIO.  Sabían que este fármaco se estaba retirando del mercado, algunas por las noticias en los periódicos y otras porque la amiga se lo comentó…

La primera paciente con este motivo de consulta era natural de Marruecos, de 35 años de edad, sin antecedentes médicos de interés. Venia tomando Diane 35 Diario por recomendación de una de sus amigas desde hacia 1 año sin ninguna complicación.

Al comentar el caso a mi tutora me dijo que había una alerta farmacéutica sobre la combinación de acetato de ciproterona con etinilestradiol  y que en Francia ya las habían retirado. Lo primero que hice fue revisar la bibliografía y en efecto estas pastillas tenían una alerta de la Agencia Europea del Medicamento.

Me surgieron un montón de dudas:

¿Qué es una Alerta farmacéutica?

¿Cuáles son las indicaciones para el uso de esta medicación? ¿Esta paciente cumplía esas indicaciones?

¿Que este medicamento tenga una alerta quiere decir que debemos suspender el uso a nuestros pacientes?

¿Qué daños podría causar?

Existen pacientes que toman Diane con indicación correcta (ancé moderado-severo). Si desean dejar de tomarlo debido a la alerta ¿Cómo podríamos reemplazar esta medicación?

Aquí os dejo una breve revisión sobre el tema

INICIO DE LA REVISIÓN DEL BALANCE BENEFICIO-RIESGO DE LOS MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN ACETATO DE CIPROTERONA EN COMBINACIÓN CON ETINILESTRADIOL

ALERTAS FARMACÉUTICAS Y RETIRADAS DE MEDICAMENTOS DE USO HUMANO POR DEFECTOS DE CALIDAD: INFORMACIÓN ADICIONAL

Tratar la osteoporosis (2ª parte), en la variabilidad… no está el gusto

Solucion caso osteoporosisEn una entrada anterior expusimos el caso de una mujer de 50 años y  planteamos algunas preguntas  sobre los diferentes tratamientos que recibió durante todo su proceso de atención. A continuación os damos nuestras respuestas, no exentas de debate, y los resultados del cuestionario que nos hicisteis llegar.

¿Cuáles son los factores de riesgo de fractura de esta paciente?

La lista de  factores de riesgo (condiciones que aumentan la probabilidad que aparezca una enfermedad) es extensa. Hemos de diferenciar los de baja masa osea de aquellos que favorecen la aparición de fracturas por fragilidad. Estos últimos serán los que nos serán útiles para decidir las opciones terapéuticas en nuestra paciente.. Recordar que no todos los factores de riesgo conocidos tienen el mismo impacto. Los factores con un riesgo alto  (RR>2) son la edad avanzada, (>65 años), bajo peso (IMC < 20 ), antecedente personal de fractura, antecedente materno de fractura de femur, tratamiento crónico con corticoides ( >5 mgr de prednisona más de 3 meses) y más de dos caídas al año.  Los de riesgo moderado (RR entre 1 y 2), son el tabaquismo, el consumo de >3 unidades diarias de alcohol, la menopausia precoz (< 40 años), amenorrea primaria y secundaria, enfermedades (AR, celiaquia, etc..) y fármacos (anticomiciales, hidantoines,..) que reducen la densidad mineral ósea y los factores relacionados con las caídas (psicofármacos, alteración de la visión, AVC, Parkinson).
En nuestro caso solo presenta el tabaquismo como un factor de riesgo moderado. El consumo de alcohol (en remisión) y la anexectomia bilateral (menopausia quirúrgica pero no precoz) no los valoramos como factores de riesgo. Tampoco consideramos el  tratamiento con corticoides ya que solo realiza pautas cortas durante las reagudizaciones asmáticas. El antecedente familiar de fractura en la madre es vertebral y no de fémur y tampoco se trata de un factor de riesgo de fractura. No hemos mencionado en el caso el peso y la talla de la paciente pero dimos por supuesto un IMC >20.

¿Cuál sería el riesgo de fractura de esta paciente antes de iniciar el tratamiento con Alendronato?
Para estimar el riesgo de esta paciente nos hemos basado  en  la Recomendaciones
para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Esta guia establece una tabla de riesgo en función de cuatro factores de riesgo (IMC, antecedente personal de fractura, antecedente familiar de fractura de cadera y fractura vertebral morfométrica) y la edad. En este caso el riesgo  de fractura  de cadera es de 0,2% y vertebral de 0,9%. Eso significa que por cada 1000 mujeres con las mismas características de nuestra paciente, dos presentaran una fractura de cadera y nueve   vertebral a los 10 años. Por tanto, el riesgo de fractura en este caso es  bajo.
Recordar que el algoritmo FRAX no está validado para población española para estimar el riesgo y tampoco para la indicación de tratamiento farmacológico.
En las respuestas recibidas no ha habido acuerdo en establecer el riesgo de esta paciente aunque la mayoría acuerda en estimar un riesgo bajo-moderado (Ver gráfico)

riesgofractura

¿Habrías indicado el primer tratamiento con Alendronato en esta paciente?
Por el bajo riesgo de fractura  no indicaríamos ningún tratamiento farmacológico  a esta paciente.
Hay un cierto consenso en no iniciar el tratamiento farmacológico en mujeres menores de 65 años y reservarlo en  aquellas con un riesgo elevado o bien que hayan presentado una fractura ósea por fragilidad.
En las respuestas recibidas, casi uno de cada 5 indicaría tratamiento con alendronato en este caso. (Ver gráfico)

alendronato

¿Consideras adecuado iniciar tratamiento con Denosumab en este caso?
Por la misma razón anterior tampoco hay motivos para iniciar tratamiento con este antiresortivo.
En este caso, existe un mayor consenso en las respuestas a esta pregunta.Así, el 80% está de acuerdo en que no hubiera iniciado este tratamiento en esta paciente.

denosumab

La guia NICE establece unos criterios para la indicación del denosumab basados en la eficiencia terapéutica.

¿Y la densitometria?
En este caso, no es necesario realizarla ya que no cambia nuestra actitud terapéutica. En este artículo  describe en términos generales cuando realizar una densitometria en mujeres postmenopáusicas.

¿Qué le recomendarías a esta paciente?
Sólo medidas no farmacológicas: hacer ejercicio físico, medidas para convencer a la mujer que deje de fumar, mantener la abstinencia alcohólica, una dieta equilibrada con una ingesta de calcio (1000-1500 mgr/día) y vitamina D (400-800 UI/d), exponerse al sol durante 15-30 minutos al día y controlar los factores de riesgo de caídas como el consumo de psicofármacos.
Si la ingesta de calcio fuera insuficiente se valoraría la posibilidad de recomendar suplementos de calcio aunque indicarlos con mucha precaución debido a las últimas alertas publicadas sobre su posible relación con el aumento del riesgo cardiovascular.

recomendaciones

Dado que es una paciente que la seguimos habitualmente, es importante que vayamos revisando el cumplimiento de estas medidas no farmacológicas y valoremos a lo largo de los años su riesgo de fractura o bien la posible aparición de alguna fractura ósea por fragilidad.

Más información

Osteoporosis en la postmenopausia. Boletin Canario de uso racional del medicamento del SCS. nº2 julio 2012

Sanchez Sanchez R. Lo que una mujer no necesita.AMF 2012;8(11):617-625

National Institute for Health and Clinical Excellence. Denosumab for the
prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Octubre del 2010.

Autor Txema Coll

Tratar la osteoporosis, un puzzle difícil de encajar

ID-10060166

Os presentamos este caso que empieza a ser habitual en nuestras consultas y que nos genera constantes dudas tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la osteoporosis.

Se trata de una mujer de 50 años de nacionalidad española  que acude a la consulta solicitando una receta de Denosumab indicada por el Servicio de Reumatología.

Como antecedentes personales destacan:

  1. Asma bronquial extrínseca y rinitis alérgica (2000) en tratamiento con Montelukast , LABA y corticoides inhalados. En las reagudizaciones (de 2 a 3 anuales) requiere tratamiento con pautas cortas de corticoides orales para controlarlas.
  2. Alérgica a los ácaros y a la parietaria.
  3. Fumadora de 40paq/año.
  4. Consumo excesivo de alcohol actualmente en remisión.
  5. Litiasis renal.
  6. Trastorno depresivo en tratamiento con Citalopram con un intento autolítico hace 10 años
  7. Poliartrosis.
  8. Anexectomia bilateral a los 44 años por quistes ováricos.

Entre sus datos familiares, comenta que su abuela materna presentó una fractura de fémur a los 82 años y  su madre una osteoporosis severa lumbar con fracturas vertebrales por fragilidad.

En el año 2009 es visitada por el servicio de Reumatología para el estudio de unas poliartralgias y  se decide realizar una densitometría ósea por sus antecedentes personales. Los valores de Tscore de fémur y lumbar son de -1,1 y  -2,2 respectivamente.  La radiografía de la columna dorsal no muestra signos radiológicos de osteoporosis ni de aplastamientos vertebrales. Se decide iniciar tratamiento con Alendronato semanal pero sin asociar calcio oral por los antecedentes personales de litiasis renal.

A finales de 2011 se realiza una densitometría ósea de control que muestra valores de Tscore de fémur de -1,4 y lumbar de -2,7.En una visita de control por Reumatología, se suspende el Alendronato y se inicia un nuevo tratamiento con Denosumab. Después de finalizar la primera dosis que dura 6 meses, viene a la consulta para pedirnos si sigue con el tratamiento.

Otros datos de interés:  Calcio , Fosforo, 25OH, PTHi, TSH, glucosa , función hepática y renal séricos normales.

Autor: Txema Coll

Prescripción de Fórmulas magistrales

Mortero y pistilo con símbolo de la receta médica Una fórmula magistral es un medicamento destinado a un paciente en específico, individualizado para éste, preparado por el farmacéutico, o bajo su dirección, para cumplimentar expresamente una prescripción médica detallada de las sustancias medicinales que incluye, según las normas técnicas y científicas del arte farmacéutico, dispensado en su farmacia o servicio farmacéutico y con la debida información al usuario.(1)

En general, el desconocimiento de la formulación en el ámbito médico es patente y reflejado en algunos estudios y encuestas. La falta de formación sobre las utilidades de la formulación y como prescribirla es importante tanto en el ámbito de la atención primaria como de la mayoría de especialidades médicas y asi lo hemos admitido en nuestro centro.

En nuestra sesión del pasado viernes contamos con la inestimable colaboración de compañeras profesionales farmacéuticas quienes amablemente se prestaron a visitarnos y presentarnos una sesion informativa acerca de la pescripción de formulas magistrales, sobre las posibilidades de la formulación, tipos de vehiculos etc. y ofreciendonos ademas colaboración activa entre ambas lineas profesionales.

Nos han informado ademas que existe también el recurso Aproformula, una aplicación para la prescripción de formulas magistrales que se encuentra tanto en versión web como en versión app para nuestros smartphones (iPhone o Android)

Os dejamos aqui la sesión presentada con varios ejemplos de fórmulas magistrales mas empleadas en AP.

Mas información sobre la Formulación magistral:

(1) Fernández MI. Introducción a la formulación magistral. McGraw-Hill. 2010
Prescripción de Formulas Magistrales en Osabide. Boletín Infac vol 15 nº9 Oct 2007
Formula 2015

Agradecimiento:

Ágora Docente y el personal facultativo del CS Verge del Toro quieren agradecer la visita de  la Dra. Mª Gràcia Seguí Puntas y de sus colaboradoras de la Farmacia Seguí Puntas de Mahón.