La nueva Guía de Práctica Clínica de la “Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)” para el manejo de la enfermedad renal crónica

KDIGO_2012_CKD_GLPresentamos la actualización de la clásica  guía de práctica clínica (GPC) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), que este enero pasado ha salido publicada en forma de la GPC Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), para la evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica (ERC).

La definición de ERC ha permanecido invariable desde hace años, siendo más sensible a la función renal que a las causas que generan dicha alteración y a las posibles anormalidades metabólica que la acompañan.

En este aspecto las tasas de filtrado glomerular (TFG) siguen siendo el indicador fundamental para medir la función renal, de tal modo que TFG inferiores a 60 ml/min/1,73 m2 se consideraría como una disminución de la TFG, e inferior a 15 ml/min/1,73 m2 como una clara insuficiencia renal. Así pues, señalan, que la ERC se definiría como aquellas alteraciones de la estructura o de la función del riñón que duraran al menos 43 meses y que tuvieran implicaciones para la salud. Las enfermedades del riñón pueden ser agudas o crónica, por tanto el límite temporal de los 43 meses (490 días) sería a partir del cual se definiría la cronicidad. Por otro lado, la insuficiencia renal aguda (IRA) puede ser consecuencia de una enfermedad aguda, cuya resolución apoyaría del diagnóstico de IRA, o su mantenimiento en el tiempo, una IRC. Sin embargo, señalan que cronicidad e irreversibilidad no son términos sinónimos, pues según la causa y el tratamiento puede producirse la reversibilidad del proceso, o la regresión parcial del mismo.

Se admite que el daño renal va parejo con el declive de la función renal en la ERC, siendo el umbral de 60 ml/min/1,73 m2 mantenido 43 meses el que sería definitorio de ERC. Un poco por ello, el principal cambio en esta GPC ha sido, la modificación de la clasificación de la TFG, que manteniendo los 5 niveles de función renal, en el que el 3º se ha subdividido en 3a y 3b, existiendo a su vez niveles según la microalbuminuria (A1, A2, y A3). En este aspecto, se recomienda abandonar el término de “microalbuminuria”, que no gusta al parecer, por el de albuminuria, que es el que utiliza en los estadios A1, A2, y A3.
La nueva clasificación se propone con la pretensión de que pueda relacionarse estos estadios  tanto con los indicadores cardiovasculares, renales, de mortalidad, como de control (tabla). En este aspecto, se puede visualizar en forma gráfica, identificando colores diferentes los diferentes riesgos según los niveles TFG y de albuminuria.

En otro aspecto, se recomienda remitir a nivel especializado cuando la TFG fuera inferior a 30 ml/min/1,73 m2, la albuminuria fuera superior a 300 mg/g de creatinina, o 300 mg/día, o la proteinuria superior 500 mg/día, y/o se pensara en el reemplazo de la función renal (diálisis) en el plazo de un año.

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

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Electrocardiografia práctica. Caso 4

QRS_caso4Hola a todos!. Aqui teneis un nuevo caso de electrocardiografía práctica para ejercitar la interpretación práctica de electrocardiogramas. Como los anteriores se trata de un caso clínico que gira alrededor de un trazado electrocardiográfico del que podemos sacar aspectos docentes para el médico de familia. Esperamos que sea útiles tanto a los residentes de nuestra unidad como a aquellos Médicos de Familia y otros seguidores externos de Ágora Docente.

A todos vosotros os pedimos que hagáis comentarios y respondáis a las preguntas que se efectúan sobre este caso. En próximos dias y como en ocasiones anteriores, nuestra cardióloga de referencia del Hospital Mateu Orfila, la Dra. Meritxell Lloreda, publicara una amplia respuesta a todas ellas. Animaros a participar!

CASO 4:

Quizás este es un caso mas para especialistas.., pero porque no intentarlo!!! Ánimo a todos! A ver si lográis sorprender!

Paciente de 21 años, practica atletismo de competición, se está preparando para las Olimpiadas, sin AP de interés. Refiere desde hace un año episodios de palpitaciones sin clara relación con el esfuerzo, de inicio y fin súbitos, se las nota en el pecho, inicialmente duraban 10 minutos y las tenía una vez cada 6 meses pero en el último mes ha presentado 2 episodios y uno de ellos de 20 minutos de duración.

El ECG basal muestra….

Imagen1

1-     Describe el ECG

2-     Tenemos un dx ECG? Tenemos un dx clínico?

3-     Tiene riesgo de muerte súbita? Le desaconsejarías realizar deporte intenso hasta terminar el estudio?

4-     Se puede asociar a cardiopatía estructural?

5-     Te atreves a decir donde se encuentra exactamente la alteración?

    • Ventriculo derecho, izquierdo? 
    • Parte anterior/posterior del anillo?
    • Septo/cara lateral?
Para repasar anteriores casos prácticos publicados en Ágora Docente: (encontrareis la respuesta a ellos en el comentario de la Dra Meritxell Lloreda)
Electrocardiografia practica. Caso 1
– Electrocardiografia práctica. Caso 2
Electrocardiografia práctica. Caso 3

¡Alerta Farmacéutica!

“Doctora,  quiero cambiar mis pastillas anticonceptivas”

DianeEn esta última semana varias pacientes que asistieron a la consulta pidieron cambiar sus pastillas anticonceptivas DIANE 35 DIARIO.  Sabían que este fármaco se estaba retirando del mercado, algunas por las noticias en los periódicos y otras porque la amiga se lo comentó…

La primera paciente con este motivo de consulta era natural de Marruecos, de 35 años de edad, sin antecedentes médicos de interés. Venia tomando Diane 35 Diario por recomendación de una de sus amigas desde hacia 1 año sin ninguna complicación.

Al comentar el caso a mi tutora me dijo que había una alerta farmacéutica sobre la combinación de acetato de ciproterona con etinilestradiol  y que en Francia ya las habían retirado. Lo primero que hice fue revisar la bibliografía y en efecto estas pastillas tenían una alerta de la Agencia Europea del Medicamento.

Me surgieron un montón de dudas:

¿Qué es una Alerta farmacéutica?

¿Cuáles son las indicaciones para el uso de esta medicación? ¿Esta paciente cumplía esas indicaciones?

¿Que este medicamento tenga una alerta quiere decir que debemos suspender el uso a nuestros pacientes?

¿Qué daños podría causar?

Existen pacientes que toman Diane con indicación correcta (ancé moderado-severo). Si desean dejar de tomarlo debido a la alerta ¿Cómo podríamos reemplazar esta medicación?

Aquí os dejo una breve revisión sobre el tema

INICIO DE LA REVISIÓN DEL BALANCE BENEFICIO-RIESGO DE LOS MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN ACETATO DE CIPROTERONA EN COMBINACIÓN CON ETINILESTRADIOL

ALERTAS FARMACÉUTICAS Y RETIRADAS DE MEDICAMENTOS DE USO HUMANO POR DEFECTOS DE CALIDAD: INFORMACIÓN ADICIONAL

Vulvovaginitis

Las molestias vaginales, son muy comunes en la población general y representan un motivo frecuente en la consulta de atención primaria. Por lo cual el médico de familia debe estar preparado para afrontar a estas pacientes.

Durante la rotación de “Atención a la Mujer” he podido asistir a numerosas consultas de este tipo abordadas por el ginecólogo y me he dado cuenta que gran parte de ellas pueden ser tratadas desde la atención primaria, lo que aparte de disminuir costos (tema de moda en estos tiempos) y la espera que supondría la consulta especializada de cara al inicio del tratamiento oportuno.

En primer nivel de atención, muchas ocasiones nos vemos “frenados” ante estos temas bajo la excusa de no contar con los materiales necesarios para realizar un examen ginecológico completo, como puede ser la ausencia de perneras para las camillas entre otros; sin embargo, la mayoría de las veces basta con una posición cómoda de la paciente que permita la exploración adecuada, lo que es posible en una camilla normal.

El flujo vaginal es un signo común no necesariamente patológico, por lo que el  tratamiento empírico (frecuentemente utilizado en nuestras consultas) no siempre debe ser la primera opción. Es por esto que cobra suma importancia además de una historia clínica completa y detallada un examen físico que comprenda la visualización de los genitales y según sea pertinente, un tacto vaginal y/o una especuloscopia que facilite la toma de muestras (tan sencillas como un frotis o una simple toma de pH del flujo) para orientar el diagnóstico y así evitar reconsultas y tratamientos “ensayo-error”.

En general se acepta que las causas mas comunes de vaginitis son la vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis. El manejo y la prevención a menudo son complicados debido al incompleto conocimiento de la patogénesis de varias condiciones clínicas asociadas con la enfermedad. La precedencia de mas de una infección puede originar signos y síntomas mixtos. En estos casos, el diagnóstico microbiológico es necesario pero en muchas ocasiones no disponible. Se desconoce en gran medida la complejidad del ecosistema vaginal y la interacción entre diferentes bacterias y la inmunidad local. No ha sido claramente establecida terapia estandarizada en situaciones únicas como la mujer embarazada, post-menopáusica, diabéticas y mujeres infectadas con VIH.