Actualización en el manejo de la Fibrilacion auricular en los Servicios de Urgencias de Atención Primaria.

Uno de los temas expuestos durante el primer “Curso de actualización en el Abordaje de las Urgencias prevalentes en el Servicio de Urgencias del SUAP”, como no podía ser de otra forma, ha sido la revisión de la Arritmia cardíaca por Fibrilación auricular, una patología a la que todos los médicos que trabajamos en el ámbito de Urgencias nos hemos enfrentado en alguna ocasión.

Si tenemos en cuenta que representa el 3% de las Urgencias generales, es fácil de imaginar lo que representa, en cambio, y a pesar de su frecuencia, todavía a muchos nos cuesta su manejo, y de hecho, existe mucha variabilidad en su abordaje dependiendo de que médico o que centro lo atienda.

CanalSalatComo es natural, y tratándose de un Curso realizado en el SUAP (Servicio de Urgencias de Atención Primaria) en el CS Canal Salat de Ciutadella, hemos intentado adaptar las recomendaciones, así como los fármacos usados y sus dosis a nuestra realidad diaria.

Para repasar:
Guías de práctica clínica para el manejo de la Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) (2ª Edicion corregida 8 Abril 2011)
Anuncios

La obesidad infantil. Un graso problema!!

Una de las funciones vitales del médico de familia son: la promoción de hábitos saludables y prevención de enfermedades.

En una sociedad cambiante y convulsa los hábitos poco saludables cobran un gran valor. Es la obesidad uno de los principales representantes de estos hábitos y a la vez un gran reto para los médicos de familia. Los infantes no escapan a este gran problema!!.

En esta ocasión aporto una perspectiva sobre la obesidad infantil. Como médicos de familia estamos llamados a tratar de mejorar y sobretodo evitar la obesidad desde sus inicios como en la infancia.

Guía para la prevención de la nefrolitiasis recurrente

En la última reunión (10-11 mayo) de la Sociedad de Hipertensión (HTA) y Riesgo Vascular de les Illes Balears (SOHIB) la comunicación que ganó los “Casos clínicos en HTA y riesgo cardiovascular”, y que fue presentada por el Dr Manuel Raya, versó sobre la litiasis renal múltiple e HTA, algo que sorprendió, pues con una misma molécula, en este caso la indapamida, se podía tratar la HTA al tiempo que prevenir la urolitiasis.
Abundando en este hecho, he pensado traer a colación una reciente Guía de Práctica Clínica (GPC) que hace una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con la que evaluar los beneficios y daños de las intervenciones que previenen la litiasis renal.

GPC-nefrolitiasis
Algo de lo que no se habla, y normalmente no se aplica en atención primaria (AP), es utilizar una misma molécula para prevenir la urolitiasis recurrente y tratar la HTA, como se aborda en la comunicación que introduce este post. Habitualmente se evalúan otras causas de morbilidad concomitante en el individuo con HTA, sin pensar que la urolitiasis recurrente es una patología muy prevalente. Así, el 13% de los varones y el 7% de las mujeres tiene urolitiasis alguna vez en su vida. Aplicando la ecografía a individuos asintomáticos podemos descubrir que hasta el 5% de nuestros enfermos presentan una urolitiasis asintomática, que puede ser causa (entre un 11-32%) con el tiempo (entre 3-4 años) de cólicos renales, obstruciones ureteral con todas su complicaciones. A su vez hay que tener en cuenta que entre el 35-50% de las litiasis renales sintomáticas recurren en un plazo de 5 años. Por lo que no es un asunto baladí.
A nivel empírico hay que tener en cuenta que el 80% de los cálculos son de oxalato de calcio, fosfato de calcio o de ambos. Los cálculos de ácido úrico son menos frecuentes.
Por otro lado, no es infrecuente que este tipo de pacientes tengan alteraciones bioquímicas del tipo hipercalciuria, hipocitratuira, hiperoxaluria, hiperuricosuira, alteraciones del PH de la orina y bajo volumen de esta. También, estas situaciones puede estar relacionadas con hiperparatiroidismo, obesidad, diabetes, gota úrica, alteraciones intestinales…
Para ello, al parecer el aumento de la ingesta de agua, la utilización de diuréticos tiacídicos o de citratos pueden ser útiles, según leemos.
De las bases de datos MEDLINE, de la Cochrane Library (hasta septiembre del 2012), Google Scholar, Clinical-Trials.gov, y Webs de Science databases se extrajeron 28 ECA ( 8 de dieta y 20 de fármacos) que cumplieron los criterios de inclusión, que incluían tratamientos que iban del año a los 5 años.
Con ello, se mostró que existen evidencias de que aumentar la ingesta de liquido en aquellos que han sufrido un cólico nefrítico con cálculos de calcio, disminuye el riesgo de nuevos ataques en comparación con aquellos que no cambiaron su comportamiento, riesgo relativo (RR) 0,45 (IC 95% 0,24 -0,84]). Disminuir la ingesta de bebidas gaseosas también reduce el riesgo, pero en menor medida RR, 0,83 (0,71 -0,98).
En aquellos con múltiples episodios de cólicos nefríticos y que ya han incrementado la ingesta de líquidos, existe alguna evidencia de que utilización de las tiacidas RR 0,52,(0,39 -0,69]), los citratos RR 0,25 (0.14-0,44]), o el alopurinol RR 0,59 (0,42-0,84]), podría ser útil en aquellos con cálculos compuestos y frente a grupos control (placebo). Lógicamente el alopurinol solo sería útil en casos de hubiera hiperuricemia o hiperuricosuria.
Se concluye, que en individuos con antecedentes de un cólico nefrítico la ingesta aumentada de líquido reduce la recurrencia de esta patología. En aquellos con múltiples episodios de cálculos de calcio la prescripción de tiacidas, citratos o alopurinol podrían reducir el riesgo.
Por ello, y volviendo al inicio del post, la utilización de las tiacidas (no otros diuréticos, que podrían tener un efecto contrario) podrían ser útiles en el tratamiento de la HTA en aquellos individuos en los que intentamos prevenir nuevos cólicos nefríticos.

Esta GPC es de libre acceso (picar en la referencia)
Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, Garimella PS, MacDonald R, Rutks IR, Brasure M, Kane RL, Ouellette J, Monga M. Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a systematic review for an American College of Physicians Clinical Guideline.
Ann Intern Med. 2013 Apr 2;158(7):535-43. doi: 10.7326/0003-4819-158-7-201304020-00005.

Polimedicación; abordaje desde una consulta de Atención Primaria

Al comenzar mi rotación por AP he observado que una parte de los pacientes que acuden a la consulta se encuentran medicados con varios fármacos, y es a partir de ellos donde junto a mi tutora nos hemos cuestionado varios aspectos con respecto al tratamiento. Lo que nos condujo a investigar conceptos de Polimedicación.

POLIMEDICACION

Nos hemos planteado varias preguntas:
-¿Nuestros pacientes están correctamente polimedicados?
-¿Nuestros pacientes están más polimedicados que otros de una población similar a la nuestra?
-¿Quien prescribe AP o el especialista?
-¿El médico de AP esta de acuerdo con el especialista?
-¿Cuales son las patologías que más inducen a Polimedicación?

Dado el gran interés que tiene la Polimedicación y las consecuencias directas que tiene sobre el paciente en referencia a la incidencia de efectos adversos a la medicación que se incrementa exponencialmente con el número de medicamentos consumidos, a la falta de adherencia al tratamiento y al aumento del riesgo de ser hospitalizados. Nos hemos planteado estudiar nuestro cupo de pacientes de AP con el objetivo de conocer a aquellos pacientes que están polimedicados y valorar que abordaje se puede realizar desde AP para evitar desde la práctica diaria en la consulta la prescripción inadecuada.

Aquí comparto la sesión que he presentado en el Centro de salud Verge del Toro, la cual comienza con un breve recuerdo sobre conceptos de Polimedicación y continúa con un estudio observacional que hemos realizado.

Para revisar:
De la polimedicación a la Deprescripción

Dolor neuropático: Una visión general

El dolor constituye uno de los motivos de consulta más frecuente. Se han propuesto numerosas definiciones del dolor, lo cual refleja la enorme dificultad para encontrar una definición exacta.

El dolor neuropático, es el resultado de una alteración o cambio patológico en un nervio, que se manifiesta como una sensación anormal y desagradable. Puede desencadenarse de forma espontánea y suele describirse como un dolor poco definido, quemante o urente, punzante, descarnado, sensación de hormigueo o sensación tirante, con un curso que puede ser constante o intermitente.

Podemos decir que el dolor neuropático, es uno de los síndromes dolorosos mas complejos y de más difícil tratamiento.

Las enfermedades metabólicas, las infecciones virales, las intervenciones quirúrgicas, el cáncer, pueden producir dolor, debido a sus efectos sobre los nervios periféricos, central o en ambos. Todas estas suelen degenerar en situaciones de insensibilidad, disestesias, alodinias que ocurren espontáneamente o en respuesta a un estímulo externo. Los pacientes padecen un dolor diferente, distinto al dolor conciente por causas comunes que no es ajeno, es decir, un dolor nunca antes vivido.

Existe un gran arsenal terapéutico, pero aún no se encuentra el ideal, con los menores reacciones adversas.

En esta presentación hablamos de la aplicación de Capsaicina tópica, y como puede ser de efectiva en el dolor disistésico, su mecanismo de acción, y como produce el fenómeno de desensibilización.

Es importante también conocer, con que coadyuvantes contamos y cual de ellos proponen las guías médicas como la mejor opción terapéutica, por sus menores efectos adversos, ya que la terapia única en dolor neuropático, parece ser insuficiente.