mi capacidad resolutiva en el abordaje del tabaquismo

Mi capacidad resolutiva

¡vaya frase!

Pero no se me ocurre ninguna mejor.

Mi de mía, capacidad resolutiva de eficiencia: resultados reales sin desperdiciar recursos.

No basta con tener los conocimientos necesarios y correctos, hay que ponerlos en práctica y afinar mucho para sacar el máximo provecho.

En esta entrada intento trabajar en como interiorizar las intervenciones eficaces y empezar a integrarlas en la dinámica de la consulta, encajarlas en mis rutinas con intención de progresar. Tratar las habilidades en entrevista motivacional y en el manejo o gestión del cupo quedan un poco fuera del objetivo principal de esta entrada, a pesar de formar parte del tridente para trabajar la consulta.

Documentación, pautas, guías… sobre las intervenciones en tabaco hay a montones, incluso puede llegar a producir confusión. Trato de presentar una versión muy personal de cómo trabajar pautas para adquirir destreza en el abordaje del tabaquismo y conseguir ser capaces de realizar una intervención adaptada a las necesidades de cada paciente. Espero que pueda ser de utilidad.

portada ppt mejora capacidad resolutiva

 

Haz clic en mejorar intervención tabaco   para acceder al PDF

la entrada original está en el blog  estudiasotabacas.wordpress.com  y forma parte de un taller casi ‘autoadministrable’ para mejorar el abordaje al tabaquismo.

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Al leer el artículo sobre los problemas para aplicar la estrategia de las 5A en la consulta de atención primaria, me he animado a compartir la entrada inicial en esta Ágora Docente. Puede que contribuya en mejorar algo los contratiempos que comenta el artículo.

Dejo también  los enlaces a las entradas del taller para el formato individual por si os animáis: 1 2  3 y 4

Encontrareis más información en las entradas para modalidad de abordaje grupal: Sigue leyendo

La sustitución del rol de médico de familia por enfermería

El tema de la sobrecarga asistencia es algo que preocupa a los médicos de familia (MF). Uno de los mecanismos que se ha propuesto para descongestionar la consulta es que consultas simples que no exijan unos conocimientos clínico-terapéuticos importantes podrían ser realizadas por personal de enfermería. Esto, de alguna manera ya se hace desde el principio de la reforma de atención primaria (RAP) con las consultas de seguimiento de enfermos crónicos (diabéticos, hipertensos…) y en algunos lugares este personal es capaz de solucionar demandas agudas no complicadas, del tipo resfriados, infecciones de orinal, esguinces…El traspaso de roles asistenciales ha llevado a que se haya propuesto que la enfermera pueda prescribir ciertos fármacos, apósitos etc, o que este/a tenga una consulta diferenciada del MF donde pueda atender tanto unos procesos como otros. Esto se ha demostrado que aumenta la coste efectividad, y se ha sugerido que incrementa la calidad de la atención.

Este tema no es solo español, y como vemos en este artículo que comentamos, afecta a sistemas parejos al nuestro (el danés, en este caso) en los que se ha sugerido la sustitución, más que la complementariedad del MF, por enfermeras para ciertos procesos.

Enfermerasconsultamedica2013
El estudio aborda el tema desde ambos lados, ¿cúal es la preferencia del médico y del enfermo?. ¿Podría atender personal de enfermería procesos que hasta ese momento llevaba el MF en exclusividad?

Se trata de los datos proporcionados por la encuesta danesa ‘Survey of Reasons for Encounter and Disease Patterns in General Practice’ (KOS 2008), una macro-encuesta hecha sobre los contactos a los CS por los pacientes en la región central de Dinamarca (1,2 millones de personas, 20% de la población de Dinamarca). Se invitaron para ello a 871 MF a participar, de los que 404 (46.6%) aceptaron. De estos se registró el tiempo en ejercicio, el género, tipo de práctica (solo o en equipo-grupo) y el número de enfermeras con las que trabajaban. Durante 12 meses (2008-9) los MF registraron los contactos de sus pacientes en fechas aleatorias, en las que se cumplimentó un formulario-encuesta ad hoc. Se incluían preguntas del tipo, ¿podría haber hecho estas consultas con la enfermera en vez que con el MF?

El resultado de la encuesta muestra que la posibilidad de sustitución por enfermería solo la ven viable el 14.8% de los MF y el 11.7% de los pacientes. Entre estos solo en el 3.5% de las ocasiones ambos estarían de acuerdo (Kappa = 0,164).

En cuanto a las visitas de seguimiento, como era de esperar, fue más factible por parte del médico que por el paciente, pues en este lo importante era contactar con el mismo profesional, en este caso el MF. En cuanto a las visitas en pacientes crónicos tanto los MF como los pacientes no estuvieron de acuerdo con la sustitución por enfermería.

Según las características del paciente, ser varón y joven se asoció con más frecuencia con la sustitución del profesional que el hecho de ser mujer y de mayor edad. Así mismo, como era de esperar, en aquellos que opinaban como muy importante ver a su MF la posibilidad de sustitución por enfermería era menos probable. Para los MF la mayor edad del paciente se asociaba con mayor posibilidad de sustitución. Concluyen que tanto para el MF como para el paciente la atención por la enfermera en procesos llevados por el MF se contemplaba como una posibilidad pequeña (1 de cada 10 consultas), aunque el acuerdo entre ambos no siempre fuera posible. Para los MF tanto las visitas de seguimiento como aquellas realizadas a pacientes mayores eran más propensas a la atención por enfermería.

Hay que decir que se trata de un sistema sanitario distinto al español. Pero, en general el paciente quiere ser atendido por el mismo profesional (sea médico o enfermera) y vive mal los cambios, aunque sean para mejorar.

Nuestro sistema público con personal funcionarial y con pago por salario en donde el componente capitativo es escaso hace que el paciente esté a la orden de la organización y que su opinión influya poco. El tipo de retribucción influye en la relación con el paciente y el tipo de vínculo creado con el MF. Mayor influencia en el pago por acto médico y por capitación y menos en el cobro por salario. Tal vez por ello nuestros pacientes sean atendidos por médicos residentes y por personal de enfermería sin que se les pida su parecer y habitualmente asientan sin rechistar. No sé qué ocurriría, sin embargo, si se les pidiera su opinión.

Nørøxe KB, Moth G, Maindal HT, Vedsted P. Could the patient have been seen by a nurse; a questionnaire based survey of GP and patient views in Danish general practice. BMC Fam Pract. 2013 Nov 14;14(1):171. [Epub ahead of print]

La renovación de la atención primaria desde la consulta, de Josep Casajuana, Juan Gérvas y Mercedes Pérez.

La renovación de la atención primaria desde la consulta, de Josep Casajuana, Juan Gérvas y Mercedes Pérez.

2013-GERVA-renova-APLibro del estilo del comentado en el blog Qui Pro Quo, como “Refundación de la Atención Primaria” de Vicente Ortún, y que como aquel, se puede acceder libremente vía on line en formato pdf (mal formato para mi e-book, pues las tablas y gráficos se alteran).
Digo del estilo, pues sigue la línea de aquel en el sentido de tratar el tema de la Atención Primaria (AP) y como aquel detrás de un título atractivo se espera encontrar un contenido que lo justifique. Ambos se parecen en el título, “refundación frente a renovación”, en su estructura y en los autores. Sin embargo, tal vez sea por la participación de Josep Casajuana, como primer firmante, que se nota una deriva más práctica sin llegar a ser un recetario de cómo gestionar la consulta en AP. Juan Gérvas, por su parte le da la visión más cosmopolita informando sobre los distintos sistemas de atención primaria que nos rodean y la distintas formas de actuar delante un mismo problema asistencial. Podríamos decir que las primeras 130 páginas tendrían un verdadero interés para el médico del primer nivel, e incluso al médico residente en formación y que corresponden a las escritas por los directores de la obra (médicos del primer nivel), y el resto serían más como análisis de la situación desde un ángulo más general o de la economía de salud, no por ello menos interesante, y que está desarrollado por economistas de la salud.

Las diferencias en el título de esta obra con la anterior, no las he sabido percibir realmente, aunque, en mi opinión el vocablo “renovación” se adaptaría más al contenido del libro, que el de la anterior obra como “refundación”, que nos inducía a prever una reforma en profundidad de la atención primaria, algo que no abordó aquel libro ni tampoco este.
Se tratan de libros que describen la realidad, las causas de la actual disfunción organizativa y las posibles alternativas en comparación con otros sistemas, pero eso sí, manteniendo el actual estatu quo. Una atención primaria más con correa de trasmisión sanitaria, garantía de continuidad que como una estrategia de mantener la longitudinalidad en la atención. Algo que por otra parte nuestro sistema ni fomenta ni garantiza.

Creo que la primera parte del libro es de interés para el médico residente de medicina familiar.
Recojo una frase que resume fielmente cual es la situación de nuestro sistema:

“La cuestión no es si habrá que reinventar la AP, sino cómo. La AP en España tiene tres lastres internos, la desprofesionalización (o “funcionarización”), el complejo de inferioridad respecto a la atención secundaria y el bajo liderazgo de los equipos de AP (EAP). La MFC corre el riesgo de quedarse marginada hacia una atención para pobres en un estado de bienestar dualizado…” pag 140

Colección Economía de la salud y gestión sanitaria
Springer Healthcare Ibérica SL. Madrid 2012

http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/La_refundacixn_de_la_Atencixn_Primaria.pdf

Aprendiendo a ser crítico con las estadísticas

Como mentir con estadísticas de Darrell Huff

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Libro antiguo, pero necesario para comprender como se han de leer las estadísticas, como aprender a leer entrelineas, que lo que interesadamente nos presentan como verdades inmutables al final no son más que maneras de representar la realidad. Un libro del 1954, con versión traducida al español del año pasado, que puede descargarse de la red, y que con un estilo fácil y comprensible nos acerca a todos, este, a veces, incómodo tema.

Trata básicamente de cómo se exponen los resultados a partir de los datos, según lo que el investigador quiere trasmitirnos. Como dice algún libro de estadística, existen las “verdades, las mentiras y las estadísticas”, que no dejan de ser medias verdades o medias mentiras, según se mire, y es que según como se presentan los resultados se puede inducir a error, o creer lo que realmente no dicen los resultados.

Libro de lectura rápida y entretenido. Se lee como una novela. Recomendable.

http://www.laeditorialvirtual.com.ar/Pages2/Huff_Darrell/Huff_ComoMentirConEstadisticas.html

Edición Original: 1954
Edición electrónica: Septiembre 2012
Traducción de Denes Martos

Conflicto de lealtades

El New York Times, siendo un periódico general, como el PAIS en España, y dirigido al gran público, de vez en cuando pone el dedo en la llaga, y nos impresiona con artículos que muchas veces nos estimula a pensar en nuestra profesión. Uno de los temas, conocidos por los médicos, que influye en nuestro quehacer, pero que a menudo no se tienen en cuenta, es el tema de las lealtades. El conflicto de lealtades surgido de estar inmersos en una empresa pública, o privada, o sea de no trabajar para nosotros, de ser asalariados de otros, y estar sometidos a tensiones derivadas de intereses económicos de estas mismas empresas y de sus proveedores, léase la industria farmacéutica. También, el hecho  de encontrarse dentro de un colectivo, el colectivo médico, es causa de disonancias cognitivas frecuentes al médico del primer nivel.

Conflicto-de-lealtades
En el artículo que estimula este comentario, se da cuenta de cómo la American Medical Association recuerda a los médicos que su primera lealtad se encuentra en el paciente, por encima de recomendaciones e intereses de la empresa en la que están contratados.
No es fácil mantener una independencia, o una autonomía libre de influencias, cuando existen estímulos económicos que motivan en sentido contrario, generando una hábil compra de lealtades en base a una incentivación económica por objetivos, farmacéuticos o de otro tipo, sean en calidad (tipo de medicamento, tipo de prueba solicitada) o cantidad (precio del fármaco, número de pruebas solicitadas) por parte de la empresa sanitaria, o, salvando la distancia, y en el otro extremo, participando de las gentilezas de la industria farmacéutica (formación, congresos…).
Pero todo no queda ahí, pues existen otro tipo conflictos generados entre los mismos médicos en donde se anteponen los intereses surgidos de la “relación interpersonal” con los colegas, a los intereses del mismo paciente. Esto tiene que ver con aquellas derivaciones a otros niveles, consultas a nivel especializado de pacientes con diagnósticos poco claros, pero que se demoran por la “incomodidad” de “molestar” al  compañero o colega… Esto lo observamos frecuentemente en nuestros médicos en formación.
En fin, que en este mar de intereses a veces es difícil para el médico del primer nivel mantener su ética, o sea una motivación trascendente suficiente que supere las tentaciones que el sistema en el que está inmerso le provoca.
Por ello , en mi opinión, lo más importante, es que los médicos en formación vean sus en mentores, en sus tutores, un ejemplo a seguir, un modelo de comportamiento que les facilite elegir lo más conveniente para sus pacientes cuando se vean en esta difícil disyuntiva.

ROBERT PEAR. Doctors Warned on ‘Divided Loyalty’
http://www.nytimes.com/2012/12/27/health/27doctors.html?ref=health&_r=1&

Urgencias en Atención Primaria: ¿Estamos preparados también para lo excepcional?

En esta ocasión queremos reproducir aquí  la ponencia que realizó el Dr. Fernando Fabiani Rodríguez* en el 22º Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar (SAMFyC) celebrado en Sevilla en el pasado mes de Octubre, en la que analiza el manejo de las urgencias en Atención Primaria, sus peculiaridades, dificultades y opciones de mejora. Los médicos de familia estamos perfectamente preparados para atender las urgencias que se nos presentan habitualmente en el ámbito de la AP pero se pregunta algo que debemos tener siempre presente; estamos igual de preparados también para aquellas urgencias que se nos presentan de manera excepcional?

Desde aqui le felicitamos por su estupenda ponencia.

*Medico de Familia del CS Montequinto (Sevilla)

Medicina centrada en la persona

Ayer se estrenó el documental “Seisminutos” realizado por un equipo multidisciplinar e híbrido. Multidisciplinar puesto que en el participan profesionales del mundo de la medicina y de las artes. Híbrido porque buscan la combinación del trabajo analógico con la participación virtual. Se organizan de forma horizontal, construyendo según las aportaciones de todas las personas que son.

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Seis Minutos es el tiempo que tiene un médico de familia para ver a un paciente en el Centro de Salud.

Mediante tres fragmentos documentales de Seis Minutos cada uno se trata de concienciar sobre el valor de la Atención primaria y la Medicina de Familia, su existencia y justificación dentro del sistema sanitario.

“Buscamos abrir debate en la población sobre la importancia de la medicina de familia dentro del sistema sanitario. De la necesidad de potenciar los cuidados de salud cerca de las personas, de sus domicilios, de sus comunidades. Trabajar desde el sentido común, con perspectiva humanista, disminuyendo la medicalización de la sociedad y potenciando la capacidad de las personas para intervenir en el mundo que vivimos”… explican en la plataforma seisminutos.com, creada para transmitir este mensaje.

Desde Ágora Docente apoyamos y colaboramos también en distribuir esta iniciativa que pretende concienciar y difundir sobre el verdadero valor de la Medicina de Familia.

El médico del primer nivel, el más vulnerable al “síndrome del burnout”

El síndrome del médico quemado (burnout, en inglés) es un tema que preocupa. Y digo que preocupa, no por que quien escribe este post sea médico, y le preocupe lo que le pueda ocurrirle a él o a sus compañeros, si no porque hace escasos días fue noticia destacada en uno de los más importantes periódicos del mundo, el New York Times (NYT).


Hace años escribí sobre ello, y lo publiqué en prensa local, y hubieron médicos que se identificaron con lo expresado y así me lo comunicaron.
Pues un “profesional quemado”, es un trabajador que fruto de las condiciones laborales, sufre un desgaste emocional tal que le lleva a claudicar emocionalmente. Se da por tanto, el síndrome de burnout, en aquellas profesiones que por un exceso de presión emocional  pudieran llegar a agotarse emocionalmente, a generar desapego con el trabajo,   a la despersonalización, al comportamiento automático, a ser insensible delante de la persona que tienes delante, a atender a los pacientes sin empatizar…. Se da, por tanto, en profesiones en contacto directo con las personas, de ahí que sea más frecuente en personal sanitario, docentes …
No obstante, el síndrome de burnout no es sinónimo de estrés. El estrés laboral puede llevar a “quemarse”, pero para sufrir el síndrome de burnout, no solo se precisan determinadas condiciones externas, si no otras, más específicas de la propia personalidad de quien lo sufre. Y justamente, y “paradógicamente”, las cualidades/”defectos” más proclives para el burnout, son aquellas que más se esperan que han de tener aquellos que han servir a los demás (perfeccionismo, altruismo, vocación, reactividad, responsabilidad…). Unas características de la personalidad que junto con la decepción y de la impotencia delante un entorno agobiante o agresivo (presión asistencial, falta de tiempo, objetivos empresariales…) que no pueden controlar, son muchas veces favorecedoras del síndrome del burnout.

El estudio que comenta el NYT es un estudio epidemiológico nacional publicado en Archives of Internal Medicine en base a encuesta validada y autocumplimentada, utilizando la American Medical Association Physician Masterfile que intenta estudiar la satisfacción laboral y evaluar las tasas de burnout entre los médicos de EEUU, explorando las diferencias según la especialidades y su comparación con otras profesiones. De 27276 médicos que recibieron la encuesta solo 7288 (26.7%) la contestaron y de estos según el Maslach Burnout Inventory el 45.8% de los médicos presentarían al menos un síntoma de burnout. Según especialidades aquellas que se encuentran en primera línea de la demanda asintencial, o en el primer nivel (médicos de familia, de urgencias, medicina interna) serían los que tendrían mayor riesgo de sufrir este trastorno.
Si se compara la encuestas de los médicos con los 3442 encuestas enviadas a otros profesionales no sanitarios, los médicos tienen mayor prevalencia de burnout (37.9 frente a 27.8%, P < 0.001), y mayor prevalencia de encontrarse insatisfechos con su vida laboral (40.2% frente 23.2%, P < 0.001). Así mismo, el mayor nivel de educación se relacionaba con mayor puntuación de burnout, ajustado por edad, sexo, estatus familiar, horas trabajadas… Concluyen que el síndrome del quemado es más frecuente entre los médicos (la mitad de ellos tendrían algún síntoma) que entre otras profesiones de EEUU y que los médicos de primer nivel serían los que tendrían más riesgo de afectarse por este trastorno.
Se apunta en el artículo como lo que primariamente tenía que haber sido una ayuda para el médico en la gestión de su consulta y con ello un remedio para el burnout, la informatización de la actividad clínica, se ha convertido en causa de control por parte de la empresa (en este caso aseguradoras), de stress y del síndrome de burnout.

Shanafelt TD, Boone S, Tan L, Dyrbye LN, Sotile W, Satele D, West CP, Sloan J, Oreskovich MR.Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance Among US Physicians Relative to the General US Population. Arch Intern Med. 2012 Aug 20:1-9. doi: 10.1001/archinternmed.2012.3199. [Epub ahead of print]