Guia de la Canadian Hypertension Education Program para el manejo de la hipertensión arterial

Guia de la Canadian Hypertension Education Program para el manejo de la hipertensión arterial

Hace 10 meses que comentamos la última actualización de la Guía (GPC) NICE National Institute for Health and Clinical Excellence – sobre la hipertensión arterial (HTA). En aquella, el diagnóstico se mantuvo en ≥140/90 mmHg en consulta, si bien se apuntaba la posibilidad del diagnóstico mediante AMPA (monitorización domiciliar) (dos veces al día con dos determinaciones consecutivas con un minuto de latencia, 4 o mejor 7 días) o la MAPA (medición ambulatoria, con al menos dos mediciones/hora en horario diurno, haciendo la media de al menos 14 medidas). En esta GPC el tratamiento se iniciaba en pacientes ≤ 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existía daño de un órgano diana, o si existía enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular del 20% o más (nuevo desde el 2011). En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA con media diurna ≥150/95mmHg), se señalaba ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo.

En este post, comentamos algunos cambios incorporados en la reciente GPC Canadian Hypertension Education Program, y de pasada, pues a mi entender contradice estas GPC, una mención a  la reciente revisión Cochrane Collaboration librarian sobre la farmacoterapia de la HTA leve (140-159/90-99- mmHg sin ECV).
La GPC Canadiense vuelve a hacer una actualización de las recomendaciones para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA de los adultos según la evidencia científica hasta el momento e incorporando los ensayos clínicos (ECA) hasta agosto del 2011.
El diagnóstico de HTA, en esta, en la consulta, se realiza si la TA promedio es ≥ 140/90 mg (D). Mediante el AMPA, la HTA se diagnosticará si el promedio es de al menos de 135/85 mm Hg (C). En estos casos se recomienda repetir la monitorización o confirmar mediante MAPA de 24 horas (D), con los que descartar el diagnóstico de HTA de bata blanca. Con este sistema el punto de corte promedio es de ≥130/80 mm Hg (0.5 mm Hg inferior a la NICE)
La terapia farmacológica en adultos se indicará cuando los promedios de TA son ≥ 160/100 mm Hg en pacientes sin daños en órganos diana u otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (A). Debe considerarse la terapia farmacológica en TAD ≥ 90 mmHg en presencia de daño en órganos diana u otros FRCV (A). Y también, cuando la TAS ≥ 140 mm Hg en presencia de daño en órganos diana (recomendación C entre 140-160 mm Hg, y A en más de 160 mm Hg).
Y por último, debe prescribirse terapia farmacológica en todos los pacientes que cumplen las anteriores indicaciones independientemente de la edad (B), aunque con precaución en ancianos.
Dentro la elección de los fármacos en HTA sin patologías específicas añadidas a la HTA, tanto sistólica como diastólica, se empezará con diuréticos (A), βbloqueadores en pacientes menores de 60 años (B), IECAs en HTA de raza blanca (B), calcioantagonistas (CCA) (B) o ARA2 (B). Tener cuidado con la hipopotasemia producida por los diuréticos tiazídicos en monoterapia (C).
Si no se alcanzan los objetivos se puede añadir otros antihipertensivos (B) de la primera línea, tales como diuréticos, CCA, IECAs, ARA2 o βbloqueadores (B). Cuidado con las combinaciones entre CCA no hidropiridinicos y los βbloqueadores (D). No se recomienda asociar IECA y ARA2 (A)
Si no se controla la HTA con dos fármacos de primera línea o existen efectos adversos, se pueden añadir otros fármacos (D), al tiempo que se deben buscar las razones de la falta de respuesta (D). No se recomienda utilizar los αbloqueadores en la primera línea de tratamiento de la HTA (A), los βbloqueadores en pacientes mayores de 60 años (A) y los IECAs en pacientes de raza negra (A).
Aunque todos ellos pueden utilizarse en ciertas condiciones y en combinación.

Dentro de estas recomendaciones incluyen: 1.- los antagonistas de la aldosterona (AAD) en la HTA con insuficiencia cardíaca sistólica (ICS), 2.- en fibrilación auricular (FA) y HTA los ARA2, 3.- modifican los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los no diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC) en ≤ 140/90 mm Hg en vez de ≤ 130/80 mm Hg. 4.- Mantienen los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los diabéticos (DM) en ≥130/80 mm Hg, según señalan, según los resultados de recientes metaanálisis, al hilo de las recomendaciones del American Diabetes Association, en mi opinión, y en contra de las últimas recomendaciones del Joint National Committee (JNC).

Una GPC que aporta poco a lo ya conocido pero que si tiene el valor de lo reciente y bien expuesto, pues es sucinta, bien estructurada, muy manejable, y con sus niveles de evidencia. Señalar que los niveles de recomendación en relación al control de la HTA, en su mayor parte, han sido realizados por expertos (D).

Daskalopoulou SS, Khan NA, Quinn RR, Ruzicka M, McKay DW, Hackam DG, et al ; Canadian Hypertension Education Program The 2012 Canadian hypertension education program recommendations for the management of hypertension: blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, and therapy. Can J Cardiol. 2012 May;28(3):270-87.

Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD006742

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“…me ha salido pecho!!”

Ya estoy en la recta final de mi formación como médico de familia. Si algo he aprendido de las consultas diarias es que por pequeño que sea el síntoma o signo que nos consulten detrás de él puede presentarse un sinfín de patologías de las cuales alguna de ellas puede ser importante. Para ello es fundamental conocer bien el diagnostico diferencial de cada una de las patologías a las que el médico de familia está expuesto a encontrarse en las consultas diarias (que por cierto son prácticamente todas..) y es importante saber hacer una buena anamnesis que nos permita seguir poco a poco una dirección correcta hasta llegar a un diagnóstico certero y a unas posibilidades de tratamiento correcto.

Hoy yo les presento un caso que he vivido recientemente en la consulta que, por lo poco frecuente que se presenta me ha hecho dudar y repasar por tanto su diagnostico diferencial.

Se trata de un hombre que me consulta por la aparición de un bulto doloroso en su mama izquierda. Reconozco que al tratarse de un paciente varón me ha descolocado en un primer momento y me he dado cuenta al repasar el diagnostico diferencial de que no debemos limitarnos únicamente a la exploración de la mama para su abordaje.

Bibliografia de apoyo:

—GUIA GINECOMASTIA FISTERRA
(Disponible en: http://www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/guias-clinicas/ginecomastia)
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—Guía de Actuación Primaria 4ª ed.semFYC.
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—Doctora, ¿puede ser un mordisco? SEMERGEN. 2006;32(5):250-2. (Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1138-3593/32/250)
Reunión Científica Conjunta. SVNP-AVPAP Gipuzkoa. Donostia, 16 de octubre de 2009
Disponible en: (www.avpap.org/documentos/gipuzkoa2009/ginecomastia.htm)

“Doctora: Máteme la culebrilla…”

El herpes zóster (o “la culebrilla” como se conoce a nivel coloquial -y sorprende un poco que todavia existe en algunos pacientes la creencia de que se trata de una culebra que se desplaza bajo la piel-), es un proceso relativamente frecuente, que afecta a un amplio porcentaje de la población. Es causado por el mismo virus que da lugar a la Varicela. Eso no quiere decir que todo el mundo que pasó la varicela vaya a sufrir en un futuro de herpes zoster, pero si presenta un 20% de probabilidad de desarrollar el Herpes Zoster.

A menudo, días antes de manifestarse el herpes zoster la persona puede sentir molestias como escalofríos o cansancio. Lo habitual es que al cuarto o quinto día aparezcan lesiones cutáneas agudas de localización habitualmente en un dermatomo afectado  y suelen predominar Dolor como el primer síntoma. Después de la resolución del episodio agudo, especialmente en personas mayores de 50 años de edad, es frecuente la persistencia de los síntomas neurológicos, acompañado de dolor invalidante denominado “Neuralgia post herpética”.  El diagnostico precoz y la instauración de un tratamiento en fase temprana puede prevenir la aparición de sus complicaciones.

Según  lo anteriormente mencionado, aprovechando un caso reciente vivido en consulta, me he planteado realizar la siguiente sesión clínica basada en la práctica médica, con la finalidad de fomentar el manejo del  HZ de una manera sencilla, didáctica y accesible en el área de atención primaria.

Bibliografia

Manejando el vértigo

En esta ocasión os dejamos el caso clinico presentado por Montse Gomila, una de nuestras R4. Se ha centrado en el diagnostico diferencial del vértigo como síntoma, a veces difícil de realizar y que en ocasiones nos puede llevar a confusión.

En atención primaria nos conviene siempre estar alerta ante un cuadro vertiginoso agudo y descartar siempre una etiologia central. Para ello recomendamos visitar la bibliografía adjunta así como los vídeos de exploración de las diferentes maniobras exploratorias para el vértigo de la videoteca de AMF.

Bibliografia consultada