La sagacidad del residente a la hora de diagnosticar un neumotórax

En el post de esta semana intervienen varios actores, un muchacho sano con un dolor súbito en tórax, un médico residente que lo atiende y un médico tutor al que se le consulta.

La secuencia parte de la asistencia del médico residente a este muchacho en el PAC (Punto de Atención Continuada) con un dolor súbito sin más sintomatología. Una exploración anodina y sin más síntomas lleva al residente a consultar con el tutor con la sospecha de neumotórax. El tutor explora al paciente y dictamina que en ausencia de dificultad respiratoria, una auscultación normal y un dolor reproducible a la presión del tórax era suficiente para descartar dicho diagnóstico, debía tener un dolor ósteomuscular de causa indeterminada. El residente se queda poco convencido y vuelve a explorar al paciente, tras lo cual vuelve a llamar al tutor, que esta vez aprecia diferencias auscultatorias entre ambos ápex (ver la presentación). Se decide hacer la radiografía (RX) de tórax en inspiración que fue normal, pero la espiratoria confirmó el neumotórax. Al muchacho se le sometió a punción y drenaje y quedó ingresado en el hospital.

Este caso, fue la sesión clínica que expuse en el centro y del que aprendimos que los neumotórax pueden asintomáticos (5-10%) y que pueden descubrirse por la RX de tórax, que pueden cursar solo con dolor y que incluso pueden curarse únicamente con reposo; aunque lo habitual es que haya dificultad respiratoria junto con el dolor y que acaben con punción y drenaje. Del mismo modo la exploración puede ir del silencio auscultatorio a ser completamente anodina y solo descubrirse con la atenta auscultación del ápex pulmonar.
La conclusión que nos quedó del caso fue que ante todo dolor torácico súbito en persona joven, fumador o no, en ausencia de una causa probable (traumatismo…), y en ausencia de disnea, hay que sospechar y buscar el neumotórax.

Esta vez el residente dio una lección al tutor.

-Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.

-Hernandez Ortiz et al .Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia. Hospital de Donostia 2012

Noppen, M. Management of primary spontaneous pneumothorax. Current Opinion in Pulmonary Medicine: July 2003 – Volume 9 – Issue 4 – pp 272-275

-Noguer Molins L, Balcelles Gorina A. Exploración clínica práctica. Editorial Científico-Médica 1978

Patología por golpe de calor en el ejercicio físico

Realizar ejercicio físico para mantenerse en forma o mejorar la salud se está convirtiendo en algo tan habitual que ya no es extraño encontrarse personas corriendo en cualquier lugar u horario.

Correr crea adicción. Corres para estar en forma, luego participas en la carrera popular de tu pueblo, pasas a pruebas de distancia más larga y el gusanito de superarse consigue que cada vez  pongas objetivos más ambiciosos: 10k, media maratón … trail .

En los últimos 4 años se está viviendo un verdadero ‘boom’ de pruebas deportivas de todo ámbito y está floreciendo un negocio muy rentable a su alrededor.

La participación masiva de corredores ‘populares’ a pruebas físicamente exigentes puede ser una causa del  aumento del número de consultas médicas relacionadas con la práctica deportiva, ya sea para valorar molestias o lesiones derivadas de la práctica del deporte o para valorar la capacidad física para su práctica. También se está observando un aumento de las urgencias médicas (en números absolutos y relativos) relacionadas con la práctica de pruebas deportivas exigentes.

Aunque todos tenemos en  mente la imagen de aquella persona que cae fulminada al suelo con parada cardiaca mientras está practicando su deporte favorito,  hay otras patologías que provocan la muerte cada vez a mayor número de personas a pesar de los grandes progresos en la educación de los deportistas y de los entrenamientos dirigidos.

Los puntos clave de esta sesión son:

– repaso a la fisiología de la regulación del calor corporal  y el ejercicio físico para entender mejor la patología por exceso de calor en la práctica deportiva,

– esbozar las formas clínicas de presentación y su tratamiento eficaz. No hay que olvidar que la patología asociada al golpe de calor es la segunda causa de muerte en deportistas, después de los traumatismos.

Al final se incluye bibliografía para ayudar a valorar la aptitud y prescripción de ejercicio físico de forma segura e información sobre consejos de hidratación y reposición electrolítica o calórica en deportistas, recogida en estos documentos especialmente útiles:

Guia de prescripció d’exercici físic per a la salut. Direcció General de Salut Pública. Barcelona. 2007.

Ayudas ergogénicas nutricionales para las personas que realizan ejercicio físico. Documento de consenso de la federaciónespañola de medicina del deporte. Vol XXIX- suplemento 1 – 2012: 57 – 59

Help! niño en urgencias..

En la atención de la patología pediátrica en urgencias es muy importante la primera impresión que se tiene ante el paciente y  priorizar el riesgo vital sobre el diagnóstico.

helpPero, ¿cómo se estructura esta impresión para que sea válida y reproducible? Es decir, cómo evaluar  correctamente el estado fisiopatológico del mismo, independientemente de la persona que lo haga.  La actuación de manera estructurada y reproducible permite minimizar errores y mejora la comunicación entre profesionales.

Es por esto que en los servicios de urgencias pediátricas, para realizar una valoración inicial de los pacientes, se utiliza el Triángulo de Evaluación Pediátrica (PET). El PET permite unificar la primera impresión que da un paciente y mejora la atención inicial ya que, desde la entrada del niño en el servicio de urgencias, aporta información acerca del estado funcional del niño y establece prioridades.

Bibliografia:

García Herrero MÁ, y cols. Triángulo de evaluación pediátrica. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2011;(20):193-6

Actualización en el manejo de la Fibrilacion auricular en los Servicios de Urgencias de Atención Primaria.

Uno de los temas expuestos durante el primer “Curso de actualización en el Abordaje de las Urgencias prevalentes en el Servicio de Urgencias del SUAP”, como no podía ser de otra forma, ha sido la revisión de la Arritmia cardíaca por Fibrilación auricular, una patología a la que todos los médicos que trabajamos en el ámbito de Urgencias nos hemos enfrentado en alguna ocasión.

Si tenemos en cuenta que representa el 3% de las Urgencias generales, es fácil de imaginar lo que representa, en cambio, y a pesar de su frecuencia, todavía a muchos nos cuesta su manejo, y de hecho, existe mucha variabilidad en su abordaje dependiendo de que médico o que centro lo atienda.

CanalSalatComo es natural, y tratándose de un Curso realizado en el SUAP (Servicio de Urgencias de Atención Primaria) en el CS Canal Salat de Ciutadella, hemos intentado adaptar las recomendaciones, así como los fármacos usados y sus dosis a nuestra realidad diaria.

Para repasar:
Guías de práctica clínica para el manejo de la Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) (2ª Edicion corregida 8 Abril 2011)

La atención del lactante febril en las urgencias

La fiebre es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune. Implica una compleja coordinación de fenómenos autonómicos, neuroendocrinos y conductuales. La respuesta febril puede ser provocada por una gran variedad de agentes infecciosos y otras condiciones no infecciosas que desencadenen la respuesta inflamatoria que proporciona una ventaja adaptativa del cuerpo ante la injuria.

En niño lactante con síndrome febril, cuando se le encuentra un foco evidente, su enfoque y tratamiento no presenta mayor problema, pero en aquellos en los que no encontramos foco, y que inclusive presentan buen estado general, un porcentaje nada despreciable pueden tener una bacteriemia potencialmente grave. Es en estos menores de tres años, donde su evaluación y manejo, aún es un desafío, que a la fecha aún se enfrentan los pediatras y aunque aún exista controversia respecto al protocolo diagnóstico y tratamiento, no solo por lo inespecífico de los síntomas y por la incapacidad de predecir su evolución, intentamos con esta presentación tener un protocolo diagnóstico y terapéutico aceptado que nos ayudará en el momento en que nos tengamos que enfrentar en la urgencia a un niño con síndrome febril y con ello canalizar los recursos y evitar complicaciones.

Uno de los puntos claves al enfrentar un lactante febril es su edad. Mientras menor sea el niño, existe una mayor posibilidad que presente una enfermedad bacteriana grave (EBG) subyacente. La EBG se define como aquellas infecciones bacterianas que comprometen en forma importante la salud del niño (neumonía, infección urinaria, meningitis, osteoartritis). Por tanto en esta presentación explicamos cómo actuar por grupos de edad.

Daremos una mirada a los principales antitérmicos y su uso, a la función de los reactantes de fase aguda y cuando solicitarlas para un diagnóstico precoz de las infecciones bacterianas invasivas en el lactante febril y conoceremos criterios de ingreso hospitalario y criterios de alta.

Guerrero-Fernandez, Julio – Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5º Edición – 2009. Publimed. ISBN 978-84-933345-8-1.

J.García-Sicilia Lopez. Manual Práctico de Pediatría en Atención Primaria. Hospital Infantil Universitario La Paz. 2º Edición 2013.Publimed. ISNB: 978849372618

Laringitis Aguda (Croup)

La laringitis subglótica es la infección obstructiva de la vía aérea superior más frecuente en la infancia, afectando principalmente a niños entre 6 meses y 6 años.

croup

La clínica se basa fundamentalmente en un cuadro de voz ronca, tos seca perruna, estridor respiratorio y afonía de instauración brusca con tendencia a aparecer por la noche.

En más del 65 % de los casos está causada por el V. Parainfluenzae (1,2 y 3), pudiendo encontrar otros agentes como VRS, S. Pyogenes, S. Pneumoniae, S. Aureus..

Pocas veces son necesarias las exploraciones complementarias, siendo más útiles cuando se quiera descartar otros procesos.

Su incidencia aumenta súbitamente en los meses de Septiembre, alcanzando su máximo en Octubre, para descender bruscamente en Noviembre y mantenerse baja hasta alcanzar el mínimo en Julio.

Urgencias en Atención Primaria: ¿Estamos preparados también para lo excepcional?

En esta ocasión queremos reproducir aquí  la ponencia que realizó el Dr. Fernando Fabiani Rodríguez* en el 22º Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar (SAMFyC) celebrado en Sevilla en el pasado mes de Octubre, en la que analiza el manejo de las urgencias en Atención Primaria, sus peculiaridades, dificultades y opciones de mejora. Los médicos de familia estamos perfectamente preparados para atender las urgencias que se nos presentan habitualmente en el ámbito de la AP pero se pregunta algo que debemos tener siempre presente; estamos igual de preparados también para aquellas urgencias que se nos presentan de manera excepcional?

Desde aqui le felicitamos por su estupenda ponencia.

*Medico de Familia del CS Montequinto (Sevilla)

Actualización en el tratamiento de las Crisis asmáticas graves en el Servicio de Urgencias

El asma, según se recoge en la guía Global Initiative for Asthma (GINA), se define como un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias. Estas vías inflamadas se encuentran en una situación de hiperreactividad ante diversos estímulos, de tal manera que la exposición a cualquiera de ellos condiciona una respuesta en forma de obstrucción, con la consiguiente reducción del flujo aéreo por aumento de la inflamación y de la producción de mucosidad, y que se traduce a su vez en una serie de síntomas característicos, aunque no exclusivos, de esta enfermedad, como son la presencia de tos, episodios recurrentes de sibilancias en la auscultación, dificultad respiratoria y sensación de opresión torácica.

Además de lo descrito, el asma también se caracteriza por la desaparición de estos síntomas, bien espontáneamente o con tratamiento broncodilatador (reversibilidad), así como por su presentación variable, tanto en intensidad como en duración, incluso en el mismo paciente (variabilidad), con períodos asintomáticos entre crisis.

Los ataques de asma cursan de forma episódica, pero la inflamación de las vías respiratorias es crónica.

En esta revisión, vamos a centrarnos en el tratamiento de las crisis de asma graves y con riesgo vital (Nivel I), así como en los cambios que ha habido en los últimos años. Para ello hemos elegido como referencia la tercera y la cuarta edición del libro de “Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jimenez Murillo y F.J. Montero Pérez”.

Nivel de gravedad de la crisis asmática (Ver tabla):

El valor teórico del PEF*, se calcula en función de la edad, el sexo y el peso aproximado del paciente.

MEDIDAS GENERALES ( Sin cambios ):

1. Supervisión médica hasta mejoría.
2. Administración de Oxígeno para mantener Sat O2 mayor de 92 %.
3. Hidratacion abundante
4. Medición del PEF antes y después de una nebulización
5. Control del potasio dada la tendencia a la hipopotasemia
6. Vigilancia de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca
7. Control de la TA y la Tª cada 8 horas
8. Está contraindicado la administración de sedantes

TRATAMIENTO DE LA CRISIS GRAVE (NIVEL I):

3ª Edición:

1. Betaadrenérgicos nebulizados como el salbutamol en dosis de 5 mg (1ml) o Terbutalina 10 mg (1ml) ambos diluidos en 4 ml de SF y administrados vía inhalatoria con un flujo de oxígeno a 6-8 l/min. Se utiliza la mitad de dosis si el paciente está diagnosticado de C. isquémica. Si existe riesgo vital, puede utilizarse el salbutamol (amopllas de 1 ml) por vía sc a dosis de 0’5 mg (½ ampolla).
2. Corticoides como metilprednisolona (Urbason ®) a dosis de 1 mg/Kg en bolo iv o Prednisona (Dacortin ®) en dosis de 1 mg/Kg vo
3. En caso de riesgo vital, anticolinérgicos como bromuro de ipratopio (Atrovent ®) a dosis de 500 mcg diluidos en 3 ml de SF
4. SI NO MEJORÍA: Eufilina con dosis de ataque de 5 mg/kg de peso ideal, y mantenimiento de 0’5-0’6 mg/Kg de peso ideal/h.

4ª Edición (Última):

1. Betaadrenérgicos nebulizados o Salbutamol 100 mcg presurizado a dosis de 400-800 mcg (4 -8 pulsaciones), cada 10-15 minutos que es el tratamiento de elección.
2. Anticolinérgicos como bromuro de ipratopio 500 mcg nebulizado o inhalado (4-8 pulsaciones cada 10-15 minutos) en camara espaciadora. Se administra combinado con salbutamol, mejorando la función pulmonar y reduciendo las hospitalizaciones.
3. Corticoides sistémicos como Hidrocortisona (Actocortina ®)100-200 mg/6 h o Prednisona a dosis de 20-40 mg cada 12 horas vo.
4. Cuando no hay mejoría con el tratamiento habitual, corticoides inhalados como Budesonida (Pulmicort ®) 200 mcg en dosis de 4 pulsaciones cada 20 minutos.
5. Sulfato de magnesio en pacientes con obstrucción muy grave (FEV menor de 20%) por vía iv en dosis única de 2 gr diluidos en 100 ml de SG 5%.
6. La aminofilina NO se recomienda en la actualidad
7. El uso de adrenalina sc NO está recomendado en la actualidad.

EN RESUMEN:

En la actualidad se da mayor papel a la vía inhalada que a la nebulizada que tanto utilizamos, se desaconseja la administracion de salbutamol vía sc así como la administracion de Eufilina iv y la adrenalina sc. Se introduce la administración de Hidrocortisona (mayor rapidez de acción), los corticoides inhalados y el Sulfato de Magnesio en las crisis muy graves. Se aconseja la administracion conjunta de Salbutamol y Bromuro de ipratopio para mejorar la funcion pulmonar.

BIBLIOGRAFÍA:

* Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria

– Revista AMF (SemFYC):

Asma bronquial (AMF 2006)

Asma bronquial (AMF 2011)

– Manual de Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jimenez Murillo y F.J. Montero Perez (3ª y 4ª Edición)

– Guia Española para el manejo del Asma 2009 (GEMA 2009)

– GEMA para pacientes

Crisis Comiciales en el SUAP

 Una de las fundaciones para la lucha contra las enfermedades epilépticas, la Fundación Michael en Hamburgo, ha adoptado este cuadro como marca de su trabajo, ya que incluye claramente aspectos fundamentales de la epilepsia: tanto médicos como psico-sociales. El cuadro fue pintado hacia 1965 por un paciente anónimo en una terapia de pintura. El pintor muestra toda la problemática de su enfermedad, sublimizándola en un homenaje al también enfermo de epilepsia Vincent van Gogh. La dominante cortina roja, a la vez símbolo de la agresión (en el color) y ocultamiento (está medio cerrada), muestra que el pintor era muy consciente de su situación. Éste esconde el sufrimiento tras la cortina, le da el color rojo agresivo, que desde antaño simboliza el poder y la maldad. En la ventana se ve el cielo de la Provenza, azul profundo con pájaros negros volando - los pájaros, que en tiempos pasados encarnaban la peste, el diablo y los demonios de la enfermedad, y que también pintó van Gogh en su último cuadro "Campo de cereales con cuervos" 1890. En el cuadro que aquí se muestra, está van Gogh tirado en el suelo con el gran mal (grand mal), los miembros contraidos en una crisis tónica (es decir con elevada tensión o hipertonía muscular), los ojos desorbitados. La silla caída muestra la violencia con la que el enfermo cayó al suelo, durante la crisis. La paleta descansa intacta - Señal de que por una parte la crisis convierte cualquier otro quehacer en insignificante, y por otra que la enfermedad crónica de la epilepsia puede coartar al afectado atrozmente en su vida cotidiana profesional y creativa. Por encima de todo, la cortina roja, que también se refleja en el rostro de van Gogh, mientras que el azul de los ojos enormemente desorbitados refleja el azul del cielo, como un rayo de esperanza.

La cortina roja o Hommage à Vincent.
(imagen de http://www.epilepsiemuseum.de)

Una crisis comicial es la manifestación de una descarga anormal, sincronizada y excesiva de neuronas corticales. Por lo general son episodios breves, paroxísticos y autolimitados, en cambio, se trata de uno de los cuadros que más stress crea en los pacientes, en los familiares y, en muchas ocasiones, también en el personal sanitario que las atiende.

Dependiendo del área cerebral afectada, la crisis tiene manifestaciones diversas (motoras, sensitivas, psíquicas, etc.).

Se habla de epilepsia cuando el paciente sufre crisis recurrentes.

Los informes más recientes indican que un adulto de cada 200 presenta epilepsia. Si se incluyen las convulsiones asociadas a fiebre en los niños menores de 5 años y los que sólo han tenido un episodio convulsivo, la estadística aumenta a una de cada 80 personas, lo cual explica su frecuencia en los servicios de Urgencias.

Es por este motivo, por el que decidimos realizar una revisión del tema y el protocolo de actuación en nuestro Servicio, el SUAP de CS Canal Salat de Ciutadella.

Las causas de la epilepsia pueden ser:

• De causa genética (conocida o presumida), también llamadas idiopáticas.

• Secundarias a distintos procesos que pueden afectar a la actividad cerebral. En ellas se puede identificar una causa desencadenante (lesiones traumáticas cerebrales, lesiones vasculares, tumorales, infecciones, atrofias, malformaciones o trastornos de la estructura de la corteza cerebral).

Existen determinadas circunstancias que pueden relacionarse con la aparición de crisis:

• La primera causa es el abandono de la medicación o el olvido de las tomas.

• Alteraciones del ritmo sueño-vigilia, especialmente la privación del sueño.

• Alcohol.

• Estrés físico (cirugía, infecciones, traumatismos) o psíquico (estados de ansiedad emocional).

• Cambios hormonales: los estrógenos facilitan la aparición de crisis epilépticas, mientras que la progesterona la disminuye. Los anticonceptivos orales no exacerban las crisis, pero es necesario que el médico revise la compatibilidad entre la medicación antiepiléptica y los anticonceptivos prescritos.

• Drogas y fármacos: la cocaína y las drogas de síntesis pueden causar crisis epilépticas o aumentar la frecuencia. La ingesta excesiva de cafeína en algunos casos puede incrementar la frecuencia de crisis.

Algunos medicamentos, en especial los antidepresivos, antipsicóticos y los estimulantes del sistema nervioso, pueden inducir crisis en pacientes que estaban controlados, así como la supresión brusca de benzodiazepinas.

• Las luces intermitentes, la televisión, el ordenador y los videojuegos sólo afectan a las personas con epilepsias fotosensibles, que son el 2% de todas las epilepsias.

• Enfermedad cerebrovascular: las lesiones isquémicas u hemorrágicas son epileptógenas.

• Tumores cerebrales.

• Traumas craneales, fracturas craneales, heridas penetrantes.

• Infección del sistema nervioso central.

Bibliografía:

¿Debemos tratar la HTA en la Sala de Urgencias?

Don X es un señor de 50 años, sin antecedentes de interés ni factores de riesgo cardiovasculares conocidos, salvo sobrepeso y sedentarismo, el cual acude a la Farmacia para tomarse la TA ya que nunca se la controla. Al tomarle la TA el Farmacéutico encuentra cifras de 170 / 95 mmHg y le aconseja que acuda a su Centro de Salud. El Señor asustado porque nunca ha tenido la TA elevada, acude a Urgencias. ¿Os suena …. ?

La HTA es un factor de riesgo cardiovascular mayor y causal de la enfermedad vascular arteriosclerosa. Su prevalencia en la población adulta española (mayores de 18 años) es de alrededor del 35%, pudiendo alcanzar hasta el 60% en los mayores de 60 años.

La crisis hipertensivas constituyen, junto con las falsas crisis hipertensivas y la HTA crónica grave, las formas de presentación de la HTA en los servicios de urgencias.

Vamos a recordar los conceptos de hipertensión arterial, crisis hipertensiva, urgencia hipertensiva y emergencia hipertensiva.

En la población adulta mayor de 18 años, se define Hipertensión arterial como la presencia de valores de PA en la consulta ≥ 140 mmHg para la presión arterial sistólica y/o ≥ 90 mmHg para la presión arterial diastólica, de forma mantenida.

Se denomina “crisis hipertensiva” a la elevación brusca y aguda de la PA que motiva una consulta urgente. De forma arbitraria se establece el limite en cifras superiores a 210/120 mmHg. Incluye las Urgencias Hipertensivas y las Emergencias Hipertensivas.

  • URGENCIA HIPERTENSIVA: No hay evidencia de afectación en los órganos diana. Requieren la reducción de la PA en pocas horas (control aceptable entre las 24 y 48 horas del inicio del tratamiento).
  • EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevación de la PA con afectación aguda de los órganos diana que compromete la vida del paciente. Requiere de una reducción rápida de la PA. Principales formas de presentación:
    • Encefalopatía hipertensiva
    • ACV
    • Edema agudo de pulmon
    • IAM, angina inestable
    • Disección de aorta
    • TCE
    • Eclampsia

Como podemos apreciar, este Señor no entraría en ninguna de estas definiciones, ¿pero que haríamos todos? ¿ Y si es Sábado y no tiene cita con su médico ? ¿ Lo enviaríamos a casa con esas cifras ?

Es importante conocer que la cifra de presión arterial no define por sí sola ninguna situación, sino que será la afectación de órganos diana la determinante de la gravedad de la situación. Así, cifras de TA moderadamente altas pueden provocar emergencias en individuos normotensos (eclampsia p.e.), y elevaciones importantes de la TA pueden ser asintomáticas en hipertensos crónicos.

Recordemos que este Señor está asintomático. Pero, ¿y si viniera por cefalea?

Es muy probable que si este Señor acudiese a Urgencias instauráramos un tratamiento inmediato, en cambio, si acudiese a nuestra consulta de Atención Primaria, muy probablemente pensaríamos en una HTA grado 2 a estudio, le aconsejaríamos control de la TA varios días y solicitaríamos las pruebas complementarias correspondientes.
Para concluir, ¿qué pensáis vosotros?, ¿debemos tratar cualquier hipertensión arterial en la Sala de Urgencias?

Bibliografía para revisar:

Guía HTA Nice 2011 (Guía de referencia rápida)
Revista AMF Volumen 7, Numero 11, Diciembre 2011
Manual de Urgencias y Emergencias (SemFYC)