Guías para el manejo de la Fibrilación Auricular en Atención Primaria

Casos clínicos aplicables a la consulta diaria

La fibrilación auricular, puede definirse como la aparición de una actividad eléctrica auricular no coordinada debida a múltiples impulsos ectópicos que llevan al deterioro de la función mecánica de la aurícula. Estos impulsos atraviesan el nodo AV de forma anárquica provocando irregularidad en las despolarizaciones ventriculares lo que da lugar a una taquiarritmia, desembocando en alteraciones del flujo sanguíneo y deterioro del tejido miocárdico.

Siendo la arritmia cardiaca más frecuente, afectando a más de 6 millones de europeos (1-2% de la población general), con una incidencia creciente (se pronostica que se duplicará en los próximos 50 años), asociada a  una morbilidad muy alta (aumenta 5 veces el riesgo de presentar un ictus); la fibrilación auricular (FA) tiene un lugar importante en la práctica clínica, no solo para el especialista en medicina interna y cardiología sino para el médico de atención primaria, ya que de este último dependerá gran parte de la terapéutica y seguimiento del paciente afecto de esta patología.

Por tanto, parece oportuno realizar una revisión (basada en las Guías de tratamiento de la fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2011) enfocada al abordaje y tratamiento de “posibles casos clínicos” que pudieran presentarse en la consulta diaria tanto en urgencias como en atención primaria.

Paula Sánchez E.
R1 MFyC. Unidad docente Menorca (Islas Baleares)

*Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular

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Crisis Comiciales en el SUAP

 Una de las fundaciones para la lucha contra las enfermedades epilépticas, la Fundación Michael en Hamburgo, ha adoptado este cuadro como marca de su trabajo, ya que incluye claramente aspectos fundamentales de la epilepsia: tanto médicos como psico-sociales. El cuadro fue pintado hacia 1965 por un paciente anónimo en una terapia de pintura. El pintor muestra toda la problemática de su enfermedad, sublimizándola en un homenaje al también enfermo de epilepsia Vincent van Gogh. La dominante cortina roja, a la vez símbolo de la agresión (en el color) y ocultamiento (está medio cerrada), muestra que el pintor era muy consciente de su situación. Éste esconde el sufrimiento tras la cortina, le da el color rojo agresivo, que desde antaño simboliza el poder y la maldad. En la ventana se ve el cielo de la Provenza, azul profundo con pájaros negros volando - los pájaros, que en tiempos pasados encarnaban la peste, el diablo y los demonios de la enfermedad, y que también pintó van Gogh en su último cuadro "Campo de cereales con cuervos" 1890. En el cuadro que aquí se muestra, está van Gogh tirado en el suelo con el gran mal (grand mal), los miembros contraidos en una crisis tónica (es decir con elevada tensión o hipertonía muscular), los ojos desorbitados. La silla caída muestra la violencia con la que el enfermo cayó al suelo, durante la crisis. La paleta descansa intacta - Señal de que por una parte la crisis convierte cualquier otro quehacer en insignificante, y por otra que la enfermedad crónica de la epilepsia puede coartar al afectado atrozmente en su vida cotidiana profesional y creativa. Por encima de todo, la cortina roja, que también se refleja en el rostro de van Gogh, mientras que el azul de los ojos enormemente desorbitados refleja el azul del cielo, como un rayo de esperanza.

La cortina roja o Hommage à Vincent.
(imagen de http://www.epilepsiemuseum.de)

Una crisis comicial es la manifestación de una descarga anormal, sincronizada y excesiva de neuronas corticales. Por lo general son episodios breves, paroxísticos y autolimitados, en cambio, se trata de uno de los cuadros que más stress crea en los pacientes, en los familiares y, en muchas ocasiones, también en el personal sanitario que las atiende.

Dependiendo del área cerebral afectada, la crisis tiene manifestaciones diversas (motoras, sensitivas, psíquicas, etc.).

Se habla de epilepsia cuando el paciente sufre crisis recurrentes.

Los informes más recientes indican que un adulto de cada 200 presenta epilepsia. Si se incluyen las convulsiones asociadas a fiebre en los niños menores de 5 años y los que sólo han tenido un episodio convulsivo, la estadística aumenta a una de cada 80 personas, lo cual explica su frecuencia en los servicios de Urgencias.

Es por este motivo, por el que decidimos realizar una revisión del tema y el protocolo de actuación en nuestro Servicio, el SUAP de CS Canal Salat de Ciutadella.

Las causas de la epilepsia pueden ser:

• De causa genética (conocida o presumida), también llamadas idiopáticas.

• Secundarias a distintos procesos que pueden afectar a la actividad cerebral. En ellas se puede identificar una causa desencadenante (lesiones traumáticas cerebrales, lesiones vasculares, tumorales, infecciones, atrofias, malformaciones o trastornos de la estructura de la corteza cerebral).

Existen determinadas circunstancias que pueden relacionarse con la aparición de crisis:

• La primera causa es el abandono de la medicación o el olvido de las tomas.

• Alteraciones del ritmo sueño-vigilia, especialmente la privación del sueño.

• Alcohol.

• Estrés físico (cirugía, infecciones, traumatismos) o psíquico (estados de ansiedad emocional).

• Cambios hormonales: los estrógenos facilitan la aparición de crisis epilépticas, mientras que la progesterona la disminuye. Los anticonceptivos orales no exacerban las crisis, pero es necesario que el médico revise la compatibilidad entre la medicación antiepiléptica y los anticonceptivos prescritos.

• Drogas y fármacos: la cocaína y las drogas de síntesis pueden causar crisis epilépticas o aumentar la frecuencia. La ingesta excesiva de cafeína en algunos casos puede incrementar la frecuencia de crisis.

Algunos medicamentos, en especial los antidepresivos, antipsicóticos y los estimulantes del sistema nervioso, pueden inducir crisis en pacientes que estaban controlados, así como la supresión brusca de benzodiazepinas.

• Las luces intermitentes, la televisión, el ordenador y los videojuegos sólo afectan a las personas con epilepsias fotosensibles, que son el 2% de todas las epilepsias.

• Enfermedad cerebrovascular: las lesiones isquémicas u hemorrágicas son epileptógenas.

• Tumores cerebrales.

• Traumas craneales, fracturas craneales, heridas penetrantes.

• Infección del sistema nervioso central.

Bibliografía:

La videograbación como herramienta de aprendizaje (II)

Podemos mejorar nuestra competencia como profesionales usando videograbaciones de consultas reales. Nos permite evaluar nuestras habilidades, es decir, medirlas u observarlas, para compararlas con un estándar.

La evaluación de un profesional en sus condiciones reales de trabajo es una fuente de aprendizaje muy potente si cumple los siguientes requerimientos:

  • Es útil: proporciona información válida a la persona evaluada.
  • Es factible: aplica procedimientos razonables y no muy complicados
  • Es ética: incluye compromisos para  proteger los derechos de los implicados y garantizar la honestidad de los resultados
  • Es exacta: describe claramente el objeto a evaluar en su contexto y evolución, en un plan con procedimientos y conclusiones.

Evaluación de la videograbación

Puedo hacerlo yo mismo (autoevaluación), para detectar puntos de mejora. Es más fácil si me ayudo de una plantilla con una serie de indicadores para autoevaluación.. Puedo establecer acciones para mejorar aquellas habilidades que lo necesiten. Es muy útil plasmar todo el proceso en un Informe de autoreflexión  final.

Otra forma de evaluación formativa es analizar la grabación conjuntamente con un experto, un tutor, un docente. De esta forma, el tutor proporciona al residente feedback sobre sus competencias, preferiblemente en una sesión estructurada, con objetivos concretos, centrada en el que aprende.

Finalmente, las videograbaciones pueden utilizarse como herramienta de aprendizaje en grupo. Los asistentes evalúan habilidades que se observan en la grabación y se comentan en grupos pequeños coordinados por un tutor-facilitador, que regula la interacción entre los residentes.  Estas sesiones de trabajo en grupo para análisis de videograbaciones han demostrado ser muy útiles para el aprendizaje de Entrevista Clínica, mediante la técnica de PBI (Problem Based Interviewing ).

Puede ser útil el uso de guías para evaluar ciertas competencias en videograbaciones. Hay herramientas de apoyo para valorar la calidad de las entrevistas clínicas (Gatha) o de la relación paciente profesional (Instrumento de Evaluación CICCA) que están validadas en nuestro medio.

El feed-back eficaz sobre videograbaciones

Proporciona al que aprende una visión sobre su desempeño, sus metas y la forma de conseguirlas. Enriquece la visión del residente sobre su propio trabajo, añadiendo cuestiones que tal vez habían pasado desapercibidas en su propia visión de la grabación. Se trata de aportarle críticas constructivas, información útil para mejorar su práctica, al mismo tiempo que se refuerza su autoestima y la relación discente-docente.

Como en todo feed-back, hay que extremar la relación respetuosa con el que se graba y se expone a la crítica, pero en este caso también con el paciente y sus familiares que puedan aparecer en la grabación.

El tutor puede proporcionar feed-back al residente mientras observan conjuntamente una videograbación, habiendo pactado previamente cuáles son las conductas sobre las que va a centrarse el feedback.

Más rico resulta el análisis previo de la grabación por ambos, tutor y residente.  Ofrece la oportunidad de visionar la grabación entera y en fragmentos, varias veces si es necesario, anotar aspectos que deben ser comentados y estructurar la información que luego se comentará en una reunión.

Hay que favorecer que el residente tome el control de la sesión: sus objetivos de aprendizaje son prioritarios. El que aprende puede controlar el mando al visionar la grabación, deteniéndose cuando crea que hay que comentar acciones.  Es importante darle información al residente sobre acciones concretas que ha desempeñado correctamente, y no sólo de aspectos que debe mejorar. Asegurarse de estar trabajando según las necesidades del residente y verificar que estas necesidades se han cubierto.

Si el video-feedback se realiza de forma periódica, permite al residente conocer su progreso.  Debe dar como fruto un plan de aprendizaje.

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La videograbación como herramienta de aprendizaje (I)

Síndrome Seco?

Ante el aumento de problemas de sequedad ocular que viene acaeciendo en la actualidad a consecuencia de uso  ordenadores, medicaciones etc. se nos plantea en qué pacientes  tenemos que indagar posibilidad de un sd. de Sjögren,  entidad con prevalencia relativamente alta (2.5-2.8%)

Tenemos que sospechar ésta entidad en pacientes que presenten clínica de xeroftalmia y/o xerostomia que se mantenga al menos durante 3 meses y confirmada con diferentes técnicas. Así pues, la sequedad ocular se puede medir con el test de Schirmer que será positivo cuando sea >5 mm en 5 minutos; la tinción con rosa de Bengala con una puntuación de  4 o más y con el test de tiempo rotura lagrimal al teñir con fluoresceína. La xerostomia se pone de manifiesto con test del flujo salival sin estimulación; con la sialografia que evidenciará alteraciones ductales y acinares difusas así como con la gammagrafia parotídea que manifestará un déficit difuso de captación. Como criterios imprescindibles para el diagnóstico han de estar presentes los Acs. Anti Ro y/o Anti La así como una biopsia de glándula salival compatible

Además de los síntomas principales para realizar el diagnóstico podemos encontrarnos con afectación glandular a otros niveles (sequedad faríngea, cutánea y vulvovaginal) y con afectación extraglandular (que nos condicionará el pronóstico): afectación cutánea, pulmonar, renal, cardiaca, hepática, articular, neuropática, vascular…  Una vez confirmado el diagnóstico de Sd. Sjögren hay que tener en cuenta que puede se primario  o secundarioy la asociación más frecuente es la Artritis Reumatoidea

En la actualidad no hay tratamiento curativo para dicha entidad y éste va encaminado a  paliar los síntomas y afectaciones de forma individualizada aunque hoy en día la esperanza está puesta en diferentes tratamientos biológicos.

La sequedad oral puede tratarse con  estimuladores de  la secreción salival ( clorhidrato de  pilocarpina –SalagenR– y  cevimelina ) así como  sustitutivos de la secreción salival (saliva OrthanaREmoform aquaR., BioteneR).

Para el tratamiento  de  la  sequedad  ocular se  utilizan  humectantes: lagrimas artificiales (Tears humectante soluciónRLiquifilm soluciónR , Colircusi humectante soluciónR),  lagrimas  artificiales sin conservantes (Liquifresh monodosis lágrimas artificialesR, Cellufresh monodosis lágrimas artificiales y Lacrivysc monodosis lagrimas artificialesR) , por  las  noches se  recomienda el uso de  pomadas (Tears gel pomada nocturnaRLacrilube pomada nocturnaR).

Para repasar:

Classification and diagnosis of Sjögren’s syndrome

Monografico sobre Sde de Sjögren en Reumatologia Clinica

Protocolo diagnóstico Sde de Sjögren

Síndrome de Sjögren

Lourdes Linares Pou
Metge de Familia
CS Verge del Toro. Maó

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Recomendaciones para el cribado del cáncer colorectal de la American College of Physicians

Recomendaciones para el cribado del cáncer colorectal de la American College of Physicians
Acaba de salir publicada una nueva Guía de Práctica Clínica sobre el cribado de cáncer colorectal (CCR) de la  American College of Physicians (ACP) en la revista de Annals of Internal Medicine, en ella se vuelve a hacer hincapié de cómo en la década de los 50 es cuando se marcaría el punto de inicio sobre la preocupación de los médicos por prevenir  esta patología. Una patología  que dicho sea de paso  supone la segunda causa de muerte oncológica en EEUU.  A grandes rasgos lo que recomienda la GPC de la ACP es:
a.- Individualizar la evaluación del riesgo de CCR. Dentro de estos estaría, la edad (personas mayores), raza (peor en raza negra), historia familiar de CCR,  historia personal de pólipos , de enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Chron, o colitis ulcerosa).
b.- Empezar el cribado de CCR en adultos sin existir  los antecedentes anteriores a los 50 años de edad. En adultos de alto riesgo (punto 1)  a los 40 años de edad, o 10 años antes de la edad en que el familiar del paciente tuvo un CCR. En estos casos los beneficios de la prueba en términos de reducción de mortalidad (detección precoz) superan a los inconvenientes  (daños: perforació, hemorragia…)  de la prueba de cribado.
c.- Los pacientes que muestren un riesgo medio de CCR deberán someterse una prueba de sangre oculta en heces, sigmodoscopio flexible o colonoscopia.  En caso de alto riesgo la prueba que se utilizará será el colonoscopio directamente. Con todo, la utilización de una prueba u otra dependerá de la disponibilidad de la misma, los efectos secundarios y las preferencias del paciente
d.- En los adultos mayores de 50 años con riesgo medio los intervalos de cribado mediante colonoscopia  de CCR serán de  10 años;  5 para el sigmodoscopio  flexible, colonoscopia virtual y enema opaco con doble contraste; y anualmente determinación de sangre oculta en heces.
e.- A partir de los 75 años o en los casos con una esperanza de vida limitada a menos de 10 años se debe interrumpir el cribado de CCR, pues, según el documento, los daños superaran a los beneficios aportados por esta actividad.
Sea como  fuere, e independientemente de nuestras posibilidades,  lo que si deja claro el documento es la preocupación por la prevención de esta patología, y la posibilidad de utilizar la “sangre oculta en heces” como una prueba rutinaria, al modo de la terminación periódica de los habituales factores de riesgo cardiovascular (glucemia, colesterol, tensión arterial …).
Screening for Colorectal Cancer: A Guidance Statement From the  American College of Physicians.  Ann Intern Med. 2012;156:378-386.
http://www.annals.org/content/156/5/378.full.pdf

Abordando el temblor en la consulta

La Enfermedad de Parkinson, el Temblor Esencial y el Parkinsonismo farmacológico se encuentran entre los diagnósticos más frecuentes en los pacientes que atendemos en nuestras consultas de AP por temblor y Parkinsonismo y que remitimos a consultas especializadas.
Durante mi rotación por el Servicio de Neurología he podido observar alguna de estas derivaciones efectuadas por los médicos de familia a este nivel. La derivación a la consulta de Neurología es correcta en la mayoría de los casos, pero susceptible de mejoría, tal como me han comentado las neurólogas del servicio.
Los Trastornos del Movimiento suponen un motivo frecuente de consulta en la Atención Neurológica Ambulatoria. Las neurólogas que me han tutorizado me comentan que el tan utilizado término ”extrapiramidal” es inadecuado por su imprecisión e inexactitud. Y es que, en sentido estricto, extrapiramidal seria todo lo que excede a la Vía Piramidal, cuando en realidad este término se emplea para denominar los diferentes trastornos del movimiento que se originan en los Ganglios Basales (Nucleo Estriado, Globus Pallidus, Sustancia Negra y Núcleo Subtalámico), por este motivo es mejor utilizar el término ”trastornos del movimiento” que además es ya universalmente aceptado.

Los Trastornos del Movimiento pueden clasificarse en dos grandes grupos:

1. Los Síndromes Hipocinéticos, caracterizados por pobreza y lentitud de movimiento. Su principal exponente es la Enfermedad de Parkinson y los Síndromes Parkinsonianos.

2. Las Discinesias (Hipercinesias o Movimientos Involuntarios Anormales) caracterizadas por un exceso de movimiento, no asociados con debilidad o espasticidad.
Entre ellas destacan el Corea, el Balismo, la Distonia, el Temblor, los Tics y las Mioclonías.

Aquí os presento la sesión que he redactado en la que hago un resumen de ellos para centrarme luego en la enfermedad de Parkinson un motivo de consulta  frecuente entre las personas mayores asi como un video explicativo de la Sociedad Española de Neurologia. El beneficio del tratamiento inicial con neuroprotectores esta en discusión.

Para revisar:
Guia oficial de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson 2009 (SEN)
Guia NICE de la Enfermedad de Parkinson 2006
Guia NICE de Referencia Rapida de la Enfermedad de Parkinson 2006
FMC. Formación médica continuada en atención primaria. Vol. 19. Protocolo 1 Febrero 2012 (Atención a los síntomas frecuentes en el anciano. Parte III)
Recomendaciones de practica clinica en la Enfermedad de Parkinson 2012 (Grupo Andaluz de Transtornos de Movimiento. Sociedad Andaluza de Neurologia)
-The non-motor symptom complex of Parkinson’s disease: a comprehensive assessment is essential. Curr Neurol Neurosci Rep. 2005 Jul;5(4):275-83.

Quiero agradecer la ayuda que me han prestado tanto el Sº de Neurologia del H. Mateu Orfila (Dra. L. Argandoña) asi como a los tutores Dr. Seguí y Dr. Masuet para la realización de este post.

La videograbación como herramienta de aprendizaje (I)

En la formación médica, los planes de aprendizaje más avanzados (y el sistema MIR es uno de ellos) incluyen la observación de la práctica del profesional, y su posterior análisis y feedback con tutores docentes, como una herramienta esencial para el aprendizaje.

Comúnmente realizamos observación directa, en tiempo real, en la propia consulta, por otro profesional, generalmente el tutor. Requiere cierto entrenamiento y debe realizarse con un instrumento que focalice la atención en algunos aspectos a evaluar. Es imprescindible el feedback inmediato tras la consulta, porque si se retrasa se pierden muchos detalles.

La observación de consultas videograbadas permite posponer este feedback, y proporcionarlo de forma más estructurada y completa. Es internacionalmente aceptado como muy útil tanto para la docencia como para la investigación. El análisis de videograbaciones permite mejorar conocimientos y habilidades dentro de un contexto actitudinal y emocional.

Se puede utilizar para aprendizaje de:
• Técnicas de entrevista clínica y comunicación.
• Trabajar actitudes (aspecto de bioética, docencia centrada en el alumno, etc.).
• Habilidades (cirugía menor, exploración física, crioterapia, infiltraciones, razonamiento clínico, etc.)
• Conocimientos (anamnesis, diagnóstico diferencial, interpretación de pruebas)
• Comunicación y docencia (sesiones docentes, comunicaciones orales)

La consulta grabada puede ser analizada por el propio profesional, como autoevaluación. Resulta muy útil la aplicación de un listado evaluativo y la reflexión posterior que puede reflejarse en un informe. Además puede ser evaluada también  por su tutor, y las reflexiones de ambos reflejadas en una sesión de feedback docente.

El grado de utilización de la videograbación en las Unidades Docentes es variable, y en ocasiones genera alguna resistencia, tanto en los residentes como en los tutores. ¿Por qué debo grabar mi consulta para aprender?  ¿Aceptarán los pacientes? ¿Cómo afectará a mi relación con ellos? ¿Cómo voy a recibir las críticas? ¿Qué dificultades me encontraré?

La primera condición para aprender es considerar que nuestras habilidades profesionales son susceptibles de ser analizadas científicamente y mejoradas. También debemos aceptar el riesgo de la crítica, del análisis.

Si no reconocemos errores no hay autocrítica. Sin autocrítica no hay mejora.

Algunas experiencias en Unidades Docentes para mejorar habilidades de comunicación, razonamiento clínico, docencia, bioética, han mostrado que la satisfacción final de tutores y residentes era superior a la esperada, especialmente respecto al feedback recibido y a la influencia sobre el aprendizaje.

Consideraciones éticas:

Dos aspectos muy importantes a tener en cuenta son el consentimiento del paciente y el respeto a la confidencialidad de su relación con el profesional. El consentimiento del paciente: es imprescindible informarle de que
  • va a ser grabado
  • la grabación va a ser visionada sólo por el propio médico y algún otro profesional con finalidad de aprendizaje para mejorar la calidad de su práctica asistencial
  • la grabación será destruida una vez finalizado todo el proceso.

Estas informaciones pueden darse por escrito al paciente en la sala de espera (Ver Anexo 1.Consentimiento escrito para grabación en la consulta)  con lo cual el paciente al entrar en la consulta entregará la hoja firmada consintiendo, o no, en cuyo caso apagaremos la cámara de forma ostensible.  También podemos informar verbalmente al paciente al inicio de la consulta, explicando aproximadamente la misma información que en la hoja escrita. De esta forma, el consentimiento verbal queda registrado en la propia grabación. En cualquier caso, deberán aplicarse las recomendaciones de las sociedades científicas o comités de ética del entorno en el que trabaje el profesional que va a grabarse.

En cuanto al respeto a la confidencialidad de la relación del paciente con el profesional, es importante comentarle al paciente si la cinta la va a visionar sólo el propio profesional, su tutor u otras personas. En este último caso, si el análisis de la videograbación va a ser grupal, es muy aconsejable obtener un compromiso de confidencialidad de los asistentes. Puede utilizarse un documento para ello (anexo 2. Compromiso de confidencialidad).

 

Aspectos técnicos:

La elección de la cámara depende básicamente del presupuesto, pero sería conveniente que fuese portátil y fácil de usar. Generalmente grabamos la consulta de todo el día (unas 4-5 horas), por lo que debemos tener una cámara con disco duro suficiente, o al menos 3 cintas o DVD regrabables. Es mejor conectarla a la red que usar las baterías.

La colocación ideal de la cámara sería perpendicular a la línea que une los ojos del paciente con los del médico, a la distancia mínima suficiente para poder encuadrarlos a ambos de cuerpo entero, o por lo menos los torsos. El encuadre es más fácil si la cámara dispone de una pantalla líquida externa orientable. Si no es posible este ángulo en que vemos los dos perfiles, daremos preferencia a la visión de la cara del paciente cuando se utilice para estudio de la interacción y sobre el profesional si evaluamos la calidad de su comunicación con alguno de los Cuestionarios validados. En caso de consultas pequeñas en las que la cámara no tenga ángulo suficiente, otra opción es poner un espejo en una esquina y enfocar la cámara hacia él con lo que aunque invertimos la imagen aumentamos el ángulo de grabación.

El mando a distancia nos permite controlar la cámara sin necesidad de tocarla, lo que evita modificar el encuadre.  Un trípode puede ayudarnos a colocar la cámara en la posición adecuada si no disponemos de otro soporte, y un cable eléctrico alargador puede ser necesario, ya que en las consultas no suelen abundar los enchufes (dejar todos los cables fijados con cinta, en cualquier caso que no sean causa de tropiezos). Según la cámara y la distancia a la que se coloca, tal vez precisemos un micrófono externo con cable, que situaremos encima de la mesa, entre el paciente y nosotros. Los programas de software para procesado de las imágenes suelen llevarlos las cámaras como complemento. Pero existen muchos programas para edición y compresión de imágenes, cortar secuencias, etc. (Windows Movie Maker por ejemplo, es suministrado con Windows). También hay programas accesibles para compresión de formatos (avi, mpg, divx.. etc.)

Es aconsejable hacer tomas de prueba antes de grabar la consulta real, para ajustar la iluminación, el encuadre, el sonido (¡muy importante!)…y tranquilizarnos para la verdadera grabación.

Mi experiencia en videograbaciones como residente, como docente y como tutora es muy positiva. Favorece la reflexión sobre lo que verdaderamente hacemos, mejora la relación tutor-residente, objetiva los progresos y nos da una valiosa información sobre cómo nos ven los demás.

Os animo a probarlo, incluso con un simple teléfono móvil, a compartir y a crecer. Espero vuestros comentarios.