Medicina centrada en la persona

Ayer se estrenó el documental “Seisminutos” realizado por un equipo multidisciplinar e híbrido. Multidisciplinar puesto que en el participan profesionales del mundo de la medicina y de las artes. Híbrido porque buscan la combinación del trabajo analógico con la participación virtual. Se organizan de forma horizontal, construyendo según las aportaciones de todas las personas que son.

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Seis Minutos es el tiempo que tiene un médico de familia para ver a un paciente en el Centro de Salud.

Mediante tres fragmentos documentales de Seis Minutos cada uno se trata de concienciar sobre el valor de la Atención primaria y la Medicina de Familia, su existencia y justificación dentro del sistema sanitario.

“Buscamos abrir debate en la población sobre la importancia de la medicina de familia dentro del sistema sanitario. De la necesidad de potenciar los cuidados de salud cerca de las personas, de sus domicilios, de sus comunidades. Trabajar desde el sentido común, con perspectiva humanista, disminuyendo la medicalización de la sociedad y potenciando la capacidad de las personas para intervenir en el mundo que vivimos”… explican en la plataforma seisminutos.com, creada para transmitir este mensaje.

Desde Ágora Docente apoyamos y colaboramos también en distribuir esta iniciativa que pretende concienciar y difundir sobre el verdadero valor de la Medicina de Familia.

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Luxación de hombro

 Debido a la frecuencia con que los pacientes con patología traumática  acuden en primera instancia a un Centro de Salud los profesionales  de Atención  Primaria  han de adquirir  en su  formación como residentes y más adelante  en el ejercicio  de su profesión los conocimientos y habilidades para  enfrentarse  o derivar a la atención especializada de forma adecuada las múltiples consecuencias de accidentes domésticos, deportivos, laborales o fortuitos de  los que somos testigos.

En un corto periodo de tiempo hemos atendido dos casos de luxación Escapulo-Humeral en nuestro Centro de Salud en las que destacaba el típico signo del “hombro en charretera”

Por ello he decidido realizar una presentación desarrollando de forma concreta el tratamiento de esta lesión.

¿Usamos correctamente las Benzodiazepinas?

 Las benzodiacepinas (BZD)  son uno de los grupos farmacológicos más prescritos, no sòlo en España, sino también en numerosos países del entorno. Sus indicaciones de uso más frecuentes son el tratamiento a CORTO plazo de la ansiedad, insomnio, como coadyuvantes en la depresión y la deshabituación alcohólica, y como relajantes musculares (*)

Presentan una buena eficacia y rapidez  de acción, así como una “relativa” baja toxicidad en las dosis habituales. No obstante, no se ha podido establecer  claramente la eficacia de  los tratamientos prolongados con BZD, a la vez que se han ido documentando sus riesgos en numerosos estudios.

La prevalencia del uso de las BZD es muy alta, donde cada año aproximadamente se estima se dobla su utilización. En el año 2010 aproximadamente del 6-7% de la población estaba en tratamiento con estos medicamentos, por un período superior a 3 meses y en población en adultos mayores de 65 años, siendo superior el uso por las mujeres (*).

Los principales activos más consumidos son: el alprazolam, lorazepam, seguidos por el lormetazepam y zolpidem.

Aproximadamente dos de cada 3 prescripciones de BZD las inicia el médico de familia en el ámbito de la atención primaria, donde además se suele hacer seguimiento y control del tratamiento.

Por tanto, esta sesión tiene como objetivo principal compartir y aclarar muchas preguntas que nos hacemos a la hora de indicar, mantener y retirar las BZD,  como ayudar a hacer una mejor prescripción de los mismos (*)

 

Bibliografía Consultada:

(*) www.elcomprimido.com/PDF/Recomendaciones%20BZD_CAST.pdf
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria (Porta GuiaSalud.es)
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria (Porta GuiaSalud.es)

Los antiinflamatorios vía tópica son tan efectivos como los de vía oral en la resolución del dolor musculo-esquelético

Hace algunos años hicimos en nuestro Centro de Salud (UBS Es Castell) un trabajo sobre los fármacos de utilidad terapéutica baja, los famosos UTB, cuyo índice de prescripción indicaba la buena o mala praxis prescriptora del galeno que los recetaba. Fármacos que aún estando admitidos como de baja actividad eran financiados por el erario público. Dentro de estos se encontraban los antiinflamatorios (AINES) tópicos. En ese momento se entendía que aplicar este tipo de formulaciones cutáneas tenía la misma afectividad que extender cualquier tipo de crema, que lo verdaderamente efectivo era la fricción realizada con la mano a la hora de aplicar la crema o el gel.

Sin embargo, al parecer no era así, y si a los enfermos les aliviaba el analgésico tópico, no era por un puro efecto placebo, o por la fricción, si no por que la sustancia que vehiculizaba la crema penetraba en los tejidos, y tenía por tanto alguna acción analgésica.
Recientemente(12 septiembre), Sheena Derry et al de la Universidad de Oxford dentro de la Cochrane Database of Systematic Reviews han publicado una revisión sistemática al respecto, habida cuenta la falta de evidencias, generalmente estudios de corta duración (menos de 4 semanas) y con mala evaluación del dolor. El objetivo de la revisión ha sido estudiar con la mejor evidencia existente la eficacia mantenida en el tiempo de estos preparados. Se buscaron ensayos clínicos (ECA) aleatorizados con placebo y doble ciego con al menos 10 participantes en cada rama y con al menos una aplicación del producto al día (fuera crema, gel, parche, o solución) en estudios con una duración de al menos 2 semanas. De ellos se extrajo, el riesgo relativo (RR), el número de participantes a tratar para obtener resultado (NNT), y el número necesario para obtener un efecto adverso (NNA), frente a placebo.

La información se extrajo de 7688 individuos de 34 estudios, donde 23 de ellos comparaban AINES tópicos frente a placebo. Tras su evaluación se vio que los AINES tópicos eran más efectivos que el placebo en la reducción del dolor musculo-esquelético crónico, si bien es cierto que los mejores resultados se obtuvieron con el diclofenaco en la artrosis, donde el NNT para restablecer al menos el 50% de los casos de dolor a las 8-12 semanas frente a placebo, fue de 6.4 en la solución, y de 11 en el gel tópico. En general, la comparación entre los AINES tópicos y las presentaciones orales en su eficacia para reducir el dolor no mostraron diferencias apreciables. Al parecer los niveles tisulares de AINES aplicados tópicamente serían semejantes a los alcanzados por la vía oral y suficientes para inhibir la ciclooxigenasa-2, sin embargo, sus concentraciones plasmáticas no alcanzarían más allá del 5%, totalmente insuficientes para generar efectos secundarios generales. En este sentido, los principales efectos secundarios de los AINES tópicos frente a las formulaciones orales fueron las reacciones cutáneas, frente a los síntomas generales, más graves (sangrados gastrointestinales -GI-, precipitación insuficiencia cardíaca…), de las presentaciones orales. No hubieron, por tanto, diferencias en los AINES tópicos frente a placebo en la sintomatología GI.

Concluyen, que los AINES tópicos son efectivos en la resolución de dolor musculo-esquelético. Que el diclofenaco en solución tópica tiene una efectividad equivalente a la formulación oral en dolores de rodilla y en la artrosis de la mano, aunque no se tienen datos en otras situaciones dolorosas. También se señala que el tipo de formulación tópica influye en la eficacia frente al dolor. En este aspecto las cremas serían menos efectivas que los geles o sprays. Y que dado la falta de efectos secundarios generales en este tipo de formulaciones serían hoy por hoy los más adecuados a utilizar en personas mayores. Se quejan, sin embargo, que estas conclusiones, ya habían sido recogidas por GPC reumatológicas anteriores al respecto y por la reciente GPC de la American College of Rheumatology, sin que hubieran tenido más repercusión.

Sorprende la paradoja de cuando la administración pública los ha dejado de financiar por ser fármacos UTB, salga esta revisión que ponga en duda esta situación clínico-administrativa.

-Seguí Díaz M, Bartolozzi Castilla E, Ramos Aleixades J, Llach Fernández A, Torrent Quetglas M, Besco Villegas E, Pérez Martos M. [Prescriptions of low therapeutic value imposed on primary care]. Aten Primaria. 1998 Sep 15;22(4):227-32.

-Sheena Derry1, R Andrew Moore, Roy Rabbie. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. Published online September 12, 2012. 

De la Polimedicación a la Deprescripción

Hace unos dias estuvimos en la XXIII Escola de salut Pública de Menorca, en el incomparable marco del Llatzeret de Maó, para asistir al curso DE LA POLIMEDICACION A LA DEPRESCRIPCIÓN: LA EVOLUCION NECESARIA DE LA SALUD PUBLICA DEL SIGLO XXI impartido por Antonio Villafaina y Enrique Gavilan.

He de destacar que la polimedicación es una problemática que se ha incrementado en las últimas décadas con el aumento de la expectativa de vida y el consecuente envejecimiento de la población y en la que el médico de Atención Primaria tiene un rol fundamental en la detección y prevención del paciente polimedicado.

He querido comentar aquí las conclusiones que he sacado de este curso.

De la polimedicación a la deprescripción:
la evolución necesaria en la salud pública del siglo XXI

En el sistema actual, donde médicos especialistas en distintas áreas pueden iniciar o modificar el tratamiento de un mismo paciente, se hace necesaria la figura de un profesional coordinador. El candidato lógico es el médico de familia, que suele ser el primer contacto del paciente con el sistema sanitario y es quien debería tener una visión holística del paciente.

1. ¿Qué es un paciente polimedicado?
Se entiende por polimedicación en términos cualitativos, el hecho de tomar más medicamentos de los clínicamente apropiados, mientras que los términos cuantitativos establecen un límite en el número de fármacos empleados. El número más extendido parece ser el de 5 medicamentos utilizados de forma crónica.
Epidemiología de la polimedicación: existen dos patrones diferentes en el paciente polimedicado. Uno sería el paciente con una sola enfermedad que requiere de múltiples medicamentos, como podría ser el ejemplo del paciente portador del virus VIH. El otro sería el paciente de pluripatológico, donde cada enfermedad precisa de uno o varios medicamentos, por ejemplo un paciente diabético, hipertenso y dislipémico.

2. ¿Qué factores intervienen en su aparición?
-Factores físicos: pluripatología, cronicidad, discapacidad, envejecimiento.
-Factores sociales: soledad, aislamiento, disponibilidad de recursos socioeconómicos.
-Factores psicológicos: depresión, mitos, creencias.
-Factores inherentes al sistema sanitario: que haya varios médicos y oficinas de farmacia involucradas en la prescripción y dispensación de los fármacos de una misma persona, lo cual favorece la descoordinación y, por ende, un escaso control y revisión de la medicación que deriva en duplicidades e interacciones evitables, cascadas viciosas.

3. ¿Qué consecuencias tiene la polimedicación?
-Para el propio paciente se incrementa el riesgo de pérdida de adherencia terapéutica y de padecer distintos efectos adversos de la polimedicación y/o interacciones medicamentosas. Además, los niveles de polimedicación están asociados con una disminución de la autopercepción del estado de salud, y un aumento del riesgo de hospitalizaciones y de la morbi-mortalidad.
-Para los propios profesionales sanitarios la polimedicación puede tener consecuencias jurídicas y éticas.
-Para el sistema sanitario y para la sociedad en general, la polimedicación y sus consecuencias suponen un coste importante en términos económicos directos, indirectos e intangibles.

Evaluación integral del paciente polimedicado
Para realizar una valoración integral del paciente polimedicado es necesario evaluar no sólo los aspectos biomédico (grado de adecuación y adherencia terapéutica), sino también los factores psicológicos, funcionales y sociales.
Evaluación de la adecuación terapéutica:
Métodos explícitos, se basan en criterios previamente definidos. Criterios de Beers, que se centran en detallar en listados, los medicamentos a evitar en cualquier circunstancia, especificando si la posibilidad de provocar efectos adversos graves es alta o baja, las dosis de determinados fármacos que no se deben superar y fármacos a evitar en determinadas patologías (interacciones fármaco-enfermedad). Además de estos criterios, en los últimos años un equipo de geriatras irlandeses ha elaborado una herramienta de cribado consistente en dos instrumentos: el Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment (START), que consiste en un inventario basado en la evidencia de 22 indicadores de prescripción de medicamentos, para enfermedades prevalentes en la edad anciana, y el Screening Tool of Older Persons Prescriptions (STOPP), que es un listado de 65 criterios clínicamente relevantes de medicamentos de prescripción potencialmente inapropiada, ordenado por sistemas fisiológicos.
Métodos implícitos, parten de una evaluación clínica del paciente y su medicación, a partir de los cuales se realiza un juicio de si los fármacos prescritos son o no apropiados. Método de Medication Appropriateness Index (MAI). Mide la adecuación de cada uno de los medicamentos del paciente a través de 10 ítems que son valorados en una escala tipo likert de tres grados (desde apropiado a inapropiado). Este método ha demostrado ser un método fiable y válido. Además, predice la aparición de resultados clínicos adversos potencialmente graves. En España el método implícito mas utilizado es el de detección de los Resultados Negativos de la Medicación (RNM), que se definen como los resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso de medicamentos. Por tanto, se trata de un sistema que facilita la detección de fármacos inadecuados en cuanto a que potencialmente pueden ocasionar problemas de salud.

4. ¿Qué es y cómo llevar a cabo la deprescripción de medicamentos?
La deprescripción de medicamentos es un proceso de desmontaje de la prescripción por medio de su análisis. El fin es reconsiderar la prescripción desde el principio, comenzando desde el conocimiento del estado y situación del paciente hasta el diagnóstico de sus problemas de salud. Se trata de un proceso singular, continuo (prescripción-deprescripción), que necesariamente debe adaptarse a cada persona y circunstancia, y que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y la adicción de otros que están infrautilizados.

Fases del proceso de deprescripción de medicamentos

REVISAR
.Listado completo de medicamentos
.Valorar estado físico y aspectos de la persona y su contexto sociofamiliar
ANALIZAR
.Evaluar adherencia, interacciones y efectos adversos.
.Valorar metas de atención, Objetivos de tratamiento, esperanza de vida y tiempo hasta beneficio.
ACTUAR
.Comenzar por fármacos inapropiados, que dañan o no se usan.
.Paso de escenario preventivo o modificador de la enfermedad a paliativo o sintomático
ACORDAR
.Expectativas, creencias, preferencias.
.Adaptar ritmo a posibilidades reales
MONITORIZAR
.Resaltar logros, valorar adherencia a la deprescripción, apoyar.
.Detectar reaparición de síntomas o agravamiento de la enfermedad de base.

5. Antídoto eficaz:

Conciliación: es un proceso importante para asegurar la seguridad del paciente en cuanto al uso de medicamentos. Incluye procesos y acciones para prevenir errores en la transmisión de la información sobre medicamentos entre diferentes proveedores de atención sanitaria y entre éstos y los pacientes.

Bolsa de medicamentos: Asegurar conciliación, evaluar adherencia, detectar problemas en el uso de fármacos, valorar conocimiento del fármaco, identificar posibles efectos adversos, determinar sobrecarga por uso de fármacos.
Botiquines familiares: acudir al domicilio del paciente polimedicado y valorar si almacena más de un envase de un mismo fármaco con diferentes nombres comerciales, donde guarda y como conserva la medicación, si la medicación está mezclada con la de otro paciente, si existen fármacos potencialmente inadecuados (Beers).

Mis conclusiones finales:

Un abordaje interdisciplinario y multifactorial de este problema potencialmente puede repercutir en un aumento de la seguridad y de los niveles de salud de los pacientes y en una disminución del gasto en medicamentos.

“Ante cualquier nuevo síntoma en un paciente polimedicado, se hace necesario considerar la posibilidad de que se trate de una reacción adversa a la medicación que toma hasta que se demuestre lo contrario”

Quiero agradecer a Enrique Gavilán y a Antonio Villafaina por la excelente ponencia y predisposición para introducirnos en el tema Polimedicados.

Bibliografia para consultar

Pacientes polimedicados frágiles, un reto para el sistema sanitario. A. Villafaina-Barroso et al / Información Terapéutica del Sistema Nacional de salud. Volumen 35, Nº 4/2011: 114-123.

Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? E. Gavilán-Moral et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):162–167

Polimedicación en personas mayores E. Gavilan et al / AMF 2012;8(8):426-433

Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. E. Delgado Silveira et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(5):273–279

Medicación potencialmente inapropiada al ingreso en una unidad de media estancia según los criterios STOPP & START  D. Sevilla-Sanchez et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):155-7

Polimedicación y Salud: Estrategias para la adecuación terapéutica. E. Gavilan, A. Villafaina (disponible en la web www.polimedicado.com)