Cosas y casos sobre MAPA

 De nuevo, y retomando el hilo de una anterior sesión sobre Cronoterapia en el tratamiento de la HTA, nuestro compañero José Antonio Amo nos ha presentado una nueva sesión que nos ha servido para revisar conceptos sobre la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), sus indicaciones y su utilidad en nuestra practica, así como pequeñas modificaciones en el protocolo de solicitud de MAPA para facilitar la interpretación correcta del registro efectuado.

Las indicaciones para solicitar una MAPA son las siguientes:

  • Disparidad entre las cifras de TA objetivadas en consulta y las aportadas por el propio paciente (tomadas fuera del contexto clínico):
    Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de bata blanca).
    Sospecha de “efecto de bata blanca” (EBB)
    Sospecha de HTA aislada ambulatoria (“HTA enmascarada”).
  • Confirmación/Evaluación de HTA de reciente diagnóstico sin afectación de órganos diana.
  • HTA resistente o refractaria.
  • HTA mal controlada: Evaluar eficacia del tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver grado de control durante las 24 horas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano).
  • HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en consulta).
  • Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión (independientemente de que reciban o no tratamiento antihipertensivo).
  • Disfunción autonómica.
  • Investigación clínica.

Guías para el manejo de la Fibrilación Auricular en Atención Primaria

Casos clínicos aplicables a la consulta diaria

La fibrilación auricular, puede definirse como la aparición de una actividad eléctrica auricular no coordinada debida a múltiples impulsos ectópicos que llevan al deterioro de la función mecánica de la aurícula. Estos impulsos atraviesan el nodo AV de forma anárquica provocando irregularidad en las despolarizaciones ventriculares lo que da lugar a una taquiarritmia, desembocando en alteraciones del flujo sanguíneo y deterioro del tejido miocárdico.

Siendo la arritmia cardiaca más frecuente, afectando a más de 6 millones de europeos (1-2% de la población general), con una incidencia creciente (se pronostica que se duplicará en los próximos 50 años), asociada a  una morbilidad muy alta (aumenta 5 veces el riesgo de presentar un ictus); la fibrilación auricular (FA) tiene un lugar importante en la práctica clínica, no solo para el especialista en medicina interna y cardiología sino para el médico de atención primaria, ya que de este último dependerá gran parte de la terapéutica y seguimiento del paciente afecto de esta patología.

Por tanto, parece oportuno realizar una revisión (basada en las Guías de tratamiento de la fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2011) enfocada al abordaje y tratamiento de “posibles casos clínicos” que pudieran presentarse en la consulta diaria tanto en urgencias como en atención primaria.

Paula Sánchez E.
R1 MFyC. Unidad docente Menorca (Islas Baleares)

*Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular

La Guía NICE contra la hipertensión arterial

La Guía NICE contra la hipertensión arterial
Las guías NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence – son Guías de Práctica Clinica (GPC) creadas a partir de la evidencia científica por el NHS – National Health Service -para dar recomendaciones en el manejo y prevención –tanto a nivel individual como en los distintos niveles asistenciales-  de las diversas entidades clínicas más prevalentes, con las que mejorar la calidad de la atención del paciente del NHS. Estas tienen distintos formatos que van de la una versión extensa con todos los detalles de la búsqueda y selección de los estudios, a un listado de recomendaciones  -Quick Reference Guide (QRG)-, una información para la población  – Understanding NICE Guidance  (UNG)-, o la versión resumida -NICE-bites .
La GPC que recomendamos es la última en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) que publica esta institución inglesa. Las recomendaciones están dirigidas a pacientes mayores de 18 años,  incluyendo minorías raciales (descendientes de Africanos, del Caribe…), en atención ambulatoria y domiciliar . Dando indicaciones sobre los umbrales diagnósticos, los niveles de tratamiento farmacológico hasta llegar a la hipertensión resistente al tratamiento (4º nivel). Sin embargo, hay que tener en cuenta que no da recomendaciones en pacientes diabéticos (información incluída en la GPC de la NICE de diabetes del 2010), niños o adolescentes menores de 18 años, mujeres embarazadas, hipertensión secundaria (renovascular etc…), emergencias hipertensivas,  cribaje de la HTA, atención en el segundo nivel (especializada), e intervenciones no farmacológicas.   A grandes rasgos:
En el diagnóstico se mantiene el umbral de 140/90 mmHg o mayor en consulta, si bien se apunta la posibilidad del diagnóstico mediante la MAPA ( medición ambulatoria, con al menos dos mediciones /hora en horario diurno, haciendo la media de al menos 14 medidas ) para confirmar del diagnóstico (novedad del 2011). La AMPA (monitorización domiciliar) también puede utilizarse para confirmar el diagnóstico (dos veces al día con dos determinaciones consecutivas con un minuto de latencia, 4 o mejor 7 días).
Se inicia el tratamiento en pacientes por debajo de los 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existe daño de un órgano diana, existe enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular  del 20% o más (nuevo desde el 2011). Si tuvieran menos de 40 años  sin ninguna de las condiciones anteriores, valorar hipertensión secundaria y enviar a nivel especializado (en estos casos el RCV a los 10 años suele estar subestimado, nuevo en la GPC 2011). . En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA  con media diurna ≥150/95mmHg)  se señala ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo . Ofrecer calcioantagonistas en el  nivel 1 en pacientes mayores de 55 años y pacientes de raza negra o de origen caribeño. Si existe intoleracia o edema, o riesgo de insuficiencia de cardíaca  utilizar diuréticos tiazídicos (nuevo de en la GPC 2011).   Existe una versión reducida y esquemática en NICE-bites
http://guidance.nice.org.uk/CG127

Las cifras mágicas en la prevención farmacológica de la enfermedad cardiovascular y de fracturas. Una valoración crítica

Una revisión crítica de algunas actividades preventivas que suponen un riesgo de la medicalización de nuestros pacientes.