seguimiento telefónico en la deshabituación al tabaco

Ya está en marcha el segundo grupo para dejar de fumar de este semestre, y un elemento importante para mejorar la abstinencia a largo plazo es el seguimiento de estas personas pos su microequipo de referencia, seguimiento que puede hacerse de forma proactiva telefónicamente tanto por personal médico como de enfermeria
Os adjunto una propuesta de seguimiento que puede ser útil tanto para las personas que han asistido a las sesiones de grupo, como a las que ya estais tratando y os interesa realizar un seguimiento, o para aquellos casos en los que capteis o informen de una recaida.
 

Podéis encontrar este post y otros recursos o experiencias en el abordaje al tabaquismo en:https://estudiasotabacas.wordpress.com

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La sagacidad del residente a la hora de diagnosticar un neumotórax

En el post de esta semana intervienen varios actores, un muchacho sano con un dolor súbito en tórax, un médico residente que lo atiende y un médico tutor al que se le consulta.

La secuencia parte de la asistencia del médico residente a este muchacho en el PAC (Punto de Atención Continuada) con un dolor súbito sin más sintomatología. Una exploración anodina y sin más síntomas lleva al residente a consultar con el tutor con la sospecha de neumotórax. El tutor explora al paciente y dictamina que en ausencia de dificultad respiratoria, una auscultación normal y un dolor reproducible a la presión del tórax era suficiente para descartar dicho diagnóstico, debía tener un dolor ósteomuscular de causa indeterminada. El residente se queda poco convencido y vuelve a explorar al paciente, tras lo cual vuelve a llamar al tutor, que esta vez aprecia diferencias auscultatorias entre ambos ápex (ver la presentación). Se decide hacer la radiografía (RX) de tórax en inspiración que fue normal, pero la espiratoria confirmó el neumotórax. Al muchacho se le sometió a punción y drenaje y quedó ingresado en el hospital.

Este caso, fue la sesión clínica que expuse en el centro y del que aprendimos que los neumotórax pueden asintomáticos (5-10%) y que pueden descubrirse por la RX de tórax, que pueden cursar solo con dolor y que incluso pueden curarse únicamente con reposo; aunque lo habitual es que haya dificultad respiratoria junto con el dolor y que acaben con punción y drenaje. Del mismo modo la exploración puede ir del silencio auscultatorio a ser completamente anodina y solo descubrirse con la atenta auscultación del ápex pulmonar.
La conclusión que nos quedó del caso fue que ante todo dolor torácico súbito en persona joven, fumador o no, en ausencia de una causa probable (traumatismo…), y en ausencia de disnea, hay que sospechar y buscar el neumotórax.

Esta vez el residente dio una lección al tutor.

-Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.

-Hernandez Ortiz et al .Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia. Hospital de Donostia 2012

Noppen, M. Management of primary spontaneous pneumothorax. Current Opinion in Pulmonary Medicine: July 2003 – Volume 9 – Issue 4 – pp 272-275

-Noguer Molins L, Balcelles Gorina A. Exploración clínica práctica. Editorial Científico-Médica 1978

Abordaje de la apnea del sueño en Atención Primaria

El Síndrome apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) es una enfermedad sistémica secundaria a una alteración crónica del sueño, producto de las apneas (cese completo de la respiración), y/o las hipopneas (obstrucción parcial de la respiración), que ocurren de manera repetida durante el sueño, dando lugar a alteraciones de su arquitectura e hipoxia intermitente. Las consecuencias incluyen un aumento de la morbilidad cardiovascular, somnolencia excesiva, trastornos del ánimo, deterioro cognitivo y disminución de la calidad de vida.

SAHS

Actualmente el 90% de pacientes con SAHS siguen sin diagnostico. Este infradiagnóstico puede ser debido a la falta de formación y sensibilidad hacia la enfermedad, considerarla como enfermedad de control hospitalario y el desconocimiento de la población general.

La AP juega un papel fundamental en el diagnóstico precoz, adherencia al tratamiento con CPAP (sigla en inglés de “presión positiva continua en la vía aérea”) y las recomendaciones higiénico-dietéticas.

Bibliografia:

El síndrome de la apnea-hipopnea del sueño. Irma Castellà Dagà. AMF 2014;10(2):81-88. Abordaje de las apneas del sueño en atención primaria. Carlos Javier Egea S. FMC. 2013; 20(3): 134-43.

Entradas relacionadas para repasar:

El ronquido (Oct/2011)

Tuberculosis hoy en dia?

La tuberculosis es una de las enfermedades más prevalentes del mundo por lo que España a pesar de ser un país del primer mundo no se escapa de ella y es un problema de salud publica teniendo una alta incidencia en población susceptible por lo que es necesario conocerla.

Las tres armas principales para la lucha contra la tuberculosis son sospecharla a tiempo y saberla diagnosticar precozmente, tratar la infección latente en individuos con mayor riesgo de enfermar y  asegurar el cumplimiento del  tratamiento completo del paciente.

Durante mi rotación de 5 meses en Medicina Interna he podido ver dos casos, uno de ellos en urgencias derivado de primaria ante mala respuesta a tratamiento antibiotico donde inicialmente se trato (erróneamente) como Neumonía bacteriana por no sospechar una TBC.

Puntos Clave a tener en cuenta:

Toda tos de más de dos semanas de evolución en un paciente perteneciente a población susceptible se debe hacer una radiografía de Tórax.

Consideramos población susceptible: Convivientes y contactos íntimos de pacientes con Tuberculosis. Infección del virus de la inmunodeficiencia humana. Usuarios de drogas por vía parenteral. Enfermedades y tratamiento inmunosupresor. Personal Sanitario. Personal Docente. Personal de prisiones.

Ante una imagen sugestiva de lesión tuberculosa en la radiografía de tórax se deben hacer tres muestras de esputo en tres días consecutivos de la primera expectoración matinal para diagnostico de Enfermedad.

Se deberá realizar un PPD en personas con sospecha clínica y radiológica de presentar enfermedad tuberculosa y  en población susceptible.

La lectura del  PPD se realiza 48-72 horas después de la administración y se considera positivo si la induración es mayor de 5mm. En pacientes vacunados se considera positiva si es mayor de 14mm.

Tener en cuenta que pueden haber falsos negativos en individuos inmunosuprimidos, edad avanzada y tuberculosis diseminada.

Espero que este breve resumen sobre la Tuberculosis en  mi presentación sea de utilidad a mis compañeros médicos de Menorca para poder reconocerla, diagnosticarla y tratarla adecuadamente.

 

Hipo ¿susto o muerte? Ni susto ni muerte

  
Carolina Buzio / Foter.com / CC BY-NC-ND             

El hipo es un signo habitual en nuestras vidas y suele resolverse de manera espontánea con algunas  medidas caseras populares  como beber agua o aguantarse la respiración. Sin embargo, en raras ocasiones persiste y genera una severa alteración de la calidad de vida del paciente.

Esta es la situación de Antonio E visitado en la consulta por presentar un hipo intenso y continuo de 5 días de evolución. Este caso clínico  nos sirve de hilo conductor para revisar un tema  cuyo manejo nos desconcierta debido a su rara presentación.

El hipo es una contracción involuntaria, espasmódica y repetitiva del diafragma y de los músculos intercostales que genera una inspiración y un sonido característico por el cierre de la glotis. Puede ser transitorio (<48h), persistente (> 48h) o intratable (>1 mes). Nos debe preocupar el hipo persistente  debido a que puede ocultar una enfermedad potencialmente grave.

En esta sesión clínica se revisan las principales causas del hipo, su abordaje diagnóstico y manejo terapéutico.

Antes de seguir, recordad que el susto no suele ser efectivo para tratar el hipo y que afortunadamente este signo no suele tener un desenlace fatal para el paciente.

Autor Txema Coll

Bibliografía destacable:

Calsina-Berna A, Garcia-Gomez G, Gonzalez-Barboteo J, Porta-Sales J. Treatment of chronic hiccups in cancer patients: a systematic review. J Palliat Med. 2012 Oct;15(10):1142-50.

Cimas Hernando J. Aquellas pequeñas cosas: Hipo. AMF 2005;1(2):100-103.

Moretto EN, Wee B, Wiffen PJ, Murchison AG. Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD008768.

Woelk CJ. Managing hiccups. Can Fam Physician. 2011 Jun;57(6):672,5, e198-201.

Desgranando la GesEPOC

Desde 2009, el Ministerio de sanidad y Política Social, a través de la estrategia en EPOC, ha estado trabajando para desarrollar una normativa con la participación de todos sus integrantes. En este contexto la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) a partir de la iniciativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), conjuntamente con las sociedades científicas implicadas en la atención a pacientes con EPOC y el Foro Español de Pacientes, ha desarrollado GesEPOC.

La atención al paciente con EPOC que propone GesEPOC supone un proceso continuo que consta de 3 pasos fundamentales.1) Diagnóstico 2) Caracterización del fenotipo y 3) Evaluación multidimensional de la gravedad.

GesepocUna explicación detallada de todo ello la podréis encontrar en la publicación original de Miravitlles et al. Arch. Bronconeumología 2012.

El objetivo general de las guías en cualquier caso es proporcionar a los profesionales  sanitarios encargados de la asistencia a los pacientes con EPOC una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea la atención

Se trata de optimizar el proceso de diagnóstico identificando, en la medida de lo posible, aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC (fenotipos) en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte). La aproximación al paciente basada en fenotipos clínicos permite clasificar a los enfermos en subgrupos con valor pronóstico, a la vez que determina el tratamiento más adecuado que permite lograr mejores resultados clínicos. Esta nueva perspectiva representa un cambio significativos en el tratamiento de la EPOC, ya que supone pasar de un acercamiento basado en la gravedad de la obstrucción a un enfoque más personalizado.

La guía incluye el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC, en fase estable, agudizada y al final de la vida. El proceso diagnóstico se estructura en tres partes: el diagnostico de la EPOC, la caracterización del fenotipo y la valoración de la gravedad de forma multidimensional.

Esta guía va dirigida a médicos de familia, profesionales de enfermería de atención primaria y especializada, neumólogos, internistas y otros especialistas que atienden a estos pacientes con EPOC, y también a los propios pacientes que sufren esta enfermedad. Al tener la guía un enfoque nacional, no afronta temas organizativos, pero si propone recomendaciones explicitas que faciliten la implementación de la guía, de acuerdo con unos estándares de calidad asistencial que se proponen.

Aspectos clave de la guia:

• La base del tratamiento de la EPOC estable, son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).
• Los fármacos que se deben añadir a los BDLD dependerán del fenotipo del paciente.
• El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea enfisema o bronquitis crónica, se basa en el uso de BDLD solos o en combinación.
• El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de los BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI).
• El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadir los CI y  teofilina según el nivel de gravedad.
• En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica,  a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosdiestersa IV (iDPE4) o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control.

Os adjuntamos aquí la presentación que sirvió para desgranar y debatir los aspectos clave de la Guia Gesepoc y que nos presentó y clarificó recientemente el Dr Jordi Guerrero, internista del Servicio de Medicina Interna del H. Mateu Orfila.

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable

Manejo del Asma Bronquial en Pediatría

¡Hola a todos! en esta oportunidad me encuentro rotando por el Servicio de Pediatría de nuestro centro del Salud de Dalt Sant Joan así como también he estado en el Hospital Mateu Orfila, razón por la cual me gustaría compartir con ustedes el Manejo del Asma Bronquial en este grupo etario tan especial y particular ya que es uno de los procesos  crónicos más frecuentes que  afecta entre el 10 a 15% de ellos. 

 Sí bien es cierto, el Asma Bronquial es un síndrome que involucra diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiología probablemente diferentes. Desde un punto de vista pragmático se podría definir el asma “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.“ Dicha definición es aplicable en adulto y también para niños de 6 o 7 años según la guía española para el manejo del asma  (GEMA 2009). Sin embargo aunque los síntomas del asma son similares a cualquier edad existe en la infancia rasgos que la distinguen y dichas diferencias son más relevantes en Lactantes y en Preescolares por lo que la definición más adecuada en este grupo de edad es la propuesta por III Consenso internacional de Pediatría “Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el Asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”.

El diagnostico de asma se debe considerar ante síntomas y signos clínicos característicos como: Disnea, Tos, Sibilancias y Opresión torácica.  Son habitualmente de predominio nocturno  y están provocados por diferentes desencadenantes (infecciones víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio). Los antecedentes familiares y personales de atopia son aspectos importantes a considerar. Ninguno de estos síntomas y signos son específicos del asma de ahí la necesidad de incorporar alguna prueba objetiva diagnostica habitualmente las funcionales respiratoria, siendo la Espirometría con prueba broncodilatadora la prueba diagnóstica de primera elección, aplicable en niños mayores de 6 años siempre y cuando se realice utilizando una metodología adecuada  con un personal de enfermería altamente capacitado tomando en cuenta los valores adecuados, es decir, FEV >12 %  no pudiéndose exigir la condición de que superen >200 ml por tener un menor el volumen pulmonar.

Dentro de la exploración complementaria, la Pulsiometria es fundamental para una mejor valoración de la severidad de la Crisis. Debe medirse sistemáticamente antes de iniciar el tratamiento y a los 30-60 minutos de la ultima dosis de Broncodilatadores.

El tratamiento consta de 3 pilares básicos: Oxigenoterapia, los broncodilatadores y los corticoides.  Y a su vez el mismo depende de la severidad de la clínica, siendo el fármaco de elección Salbutamol nebulizado a dosis de 0.15 por Kg de peso.

En vista de todo lo anteriormente mencionado me gustaría compartir con ustedes mi presentación, ya que durante nuestra práctica médica es habitual encontrarnos con Niños que cursen con compromiso respiratorio y debemos tener en cuenta que para su determinación no sólo basta con lo mencionado sino con una adecuada formación académica, un estricto entrenamiento, la realización de un adecuado interrogatorio, un correcto examen físico y la solicitud de estudios en los casos que el profesional considere oportuno, recordando que  los estudios diagnósticos sirven para apoyar o complementar lo que el cuadro clínico del niño y sus antecedentes personales y familiares sugieren, pero,  “La clínica del Niño es lo más Importante”.

Para consultar:

Guía de Pediatría del Hospital Mateu Orfila 2011

Una herramienta de diagnóstico fundamental en nuestras consultas. Sabemos usarla?

El pasado dia 16 de Noviembre se celebró el dia Mundial de la EPOC (World COPD day) con el eslogan alrededor del mundo “Are you short of breath? You may have COPD! Ask your doctor about a simple breathing test called spirometry.”

Cada día, 50 personas mueren en España por su culpa, pero pocos españoles conocen qué es. Solo dos de cada 10 conocen las siglas EPOC, una enfermedad que afecta fundamentalmente a fumadores; hoy es la cuarta causa de muerte en los hombres en los países de nuestro entorno y se convertirá en la tercera causa de mortalidad en todo el mundo de aquí a 2020, según la Organización Mundial de la Salud.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, la que responde a esas cuatro siglas, se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo. Esta limitación del flujo aéreo es por lo general progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco. Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se caracteriza por presentar efectos sistémicos y se cobra en España cada año más de 18.000 vidas, ocho veces más que los accidentes de tráfico, dato que la convierte en la primera causa de muerte evitable en España y en la única patología relacionada con el tabaco cuya mortalidad sigue aumentado . La sufren más de dos millones de personas y muchas veces ni ellos la conocen: solo está diagnosticada en uno de cada cuatro casos.

La evolución de la prevalencia de la EPOC depende fundamentalmente de dos factores: los efectos relacionados con la exposición tabáquica acumulada y el envejecimiento paulatino de la población. Por este motivo, se prevé que en la población mundial  y en España se asistirá a una epidemia de EPOC en las próximas décadas[1].

La prueba para diagnosticar el EPOC consiste, simplemente, en soplar a través de un espirómetro… precisamente el mensaje que lleva el eslogan escogido para World COPD day de este año.

Con este post empezamos una serie de ellos dedicados a la EPOC en la que iremos tratando la clínica, actualizaciones en tratamiento, etc. pero sin duda debemos empezar con la prueba estándar para su diagnóstico, la espirometria forzada.

Para ello recuperamos aquí parte de la presentación de un taller de espirometria que llevo a cabo yo mismo en el CS Verge del Toro de Maó:

…y recuperamos opiniones de expertos sobre la utilización de la espirometria en AP en el 41º Congreso de la SEPAR:

Como material de apoyo podéis revisar :

IDEAP. Técnica e interpretación de espirometría en atención primaria, escrito, dibujado y afotado por JE Cimas y J Pérez, Médicos de Família de Gijón. Magnífico manual de formación en tecnica de espirometria de donde proceden las ilustraciones del Taller.

– una una guía breve de espirometría que publicó la GOLD en 2010.

Manual SEPAR de procedimientos donde se detallan los procedimientos de evaluación de la función pulmonar


EL RONQUIDO

Hasta hace poco, el ronquido era considerado como síntoma de buena salud, como signo inequívoco de sueño profundo y reparador.

Roncar ha sido hasta hace pocos años, motivo de bromas, chistes y por encima de todo, un incordio para quienes debían soportar al roncador/a.

Pero cuando se descubrió que los ronquidos no resultan tan inofensivos y que pueden esconder una patología considerada como uno de los problemas de salud pública más importantes, DEJARON DE SER OBJETO DE BURLA. Nos referimos al SAHS (Síndrome de Apnea-Hipopnea del sueño), un síndrome que se caracteriza por la aparición de episodios recurrentes de limitación del paso del aire durante el sueño como consecuencia de una alteración anatómico-funcional de la VAS que conduce a su colapso total (APNEA) o parcial (HIPOPNEA), provocando descensos en la saturación de oxiHb y microdespertares múltiples que dan lugar a:

– Un sueño no reparador.

– Somnolencia diurna excesiva.

– Trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios y cardiovasculares.

Os presentamos aqui la sesión clínica que expuso nuestro compañero Jose Antonio Amo sobre como valorar inicialmente al paciente que nos consulta porque ronca