Manejo del Asma Bronquial en Pediatría

¡Hola a todos! en esta oportunidad me encuentro rotando por el Servicio de Pediatría de nuestro centro del Salud de Dalt Sant Joan así como también he estado en el Hospital Mateu Orfila, razón por la cual me gustaría compartir con ustedes el Manejo del Asma Bronquial en este grupo etario tan especial y particular ya que es uno de los procesos  crónicos más frecuentes que  afecta entre el 10 a 15% de ellos. 

 Sí bien es cierto, el Asma Bronquial es un síndrome que involucra diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiología probablemente diferentes. Desde un punto de vista pragmático se podría definir el asma “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.“ Dicha definición es aplicable en adulto y también para niños de 6 o 7 años según la guía española para el manejo del asma  (GEMA 2009). Sin embargo aunque los síntomas del asma son similares a cualquier edad existe en la infancia rasgos que la distinguen y dichas diferencias son más relevantes en Lactantes y en Preescolares por lo que la definición más adecuada en este grupo de edad es la propuesta por III Consenso internacional de Pediatría “Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el Asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”.

El diagnostico de asma se debe considerar ante síntomas y signos clínicos característicos como: Disnea, Tos, Sibilancias y Opresión torácica.  Son habitualmente de predominio nocturno  y están provocados por diferentes desencadenantes (infecciones víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio). Los antecedentes familiares y personales de atopia son aspectos importantes a considerar. Ninguno de estos síntomas y signos son específicos del asma de ahí la necesidad de incorporar alguna prueba objetiva diagnostica habitualmente las funcionales respiratoria, siendo la Espirometría con prueba broncodilatadora la prueba diagnóstica de primera elección, aplicable en niños mayores de 6 años siempre y cuando se realice utilizando una metodología adecuada  con un personal de enfermería altamente capacitado tomando en cuenta los valores adecuados, es decir, FEV >12 %  no pudiéndose exigir la condición de que superen >200 ml por tener un menor el volumen pulmonar.

Dentro de la exploración complementaria, la Pulsiometria es fundamental para una mejor valoración de la severidad de la Crisis. Debe medirse sistemáticamente antes de iniciar el tratamiento y a los 30-60 minutos de la ultima dosis de Broncodilatadores.

El tratamiento consta de 3 pilares básicos: Oxigenoterapia, los broncodilatadores y los corticoides.  Y a su vez el mismo depende de la severidad de la clínica, siendo el fármaco de elección Salbutamol nebulizado a dosis de 0.15 por Kg de peso.

En vista de todo lo anteriormente mencionado me gustaría compartir con ustedes mi presentación, ya que durante nuestra práctica médica es habitual encontrarnos con Niños que cursen con compromiso respiratorio y debemos tener en cuenta que para su determinación no sólo basta con lo mencionado sino con una adecuada formación académica, un estricto entrenamiento, la realización de un adecuado interrogatorio, un correcto examen físico y la solicitud de estudios en los casos que el profesional considere oportuno, recordando que  los estudios diagnósticos sirven para apoyar o complementar lo que el cuadro clínico del niño y sus antecedentes personales y familiares sugieren, pero,  “La clínica del Niño es lo más Importante”.

Para consultar:

Guía de Pediatría del Hospital Mateu Orfila 2011
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Actualización en el tratamiento de las Crisis asmáticas graves en el Servicio de Urgencias

El asma, según se recoge en la guía Global Initiative for Asthma (GINA), se define como un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias. Estas vías inflamadas se encuentran en una situación de hiperreactividad ante diversos estímulos, de tal manera que la exposición a cualquiera de ellos condiciona una respuesta en forma de obstrucción, con la consiguiente reducción del flujo aéreo por aumento de la inflamación y de la producción de mucosidad, y que se traduce a su vez en una serie de síntomas característicos, aunque no exclusivos, de esta enfermedad, como son la presencia de tos, episodios recurrentes de sibilancias en la auscultación, dificultad respiratoria y sensación de opresión torácica.

Además de lo descrito, el asma también se caracteriza por la desaparición de estos síntomas, bien espontáneamente o con tratamiento broncodilatador (reversibilidad), así como por su presentación variable, tanto en intensidad como en duración, incluso en el mismo paciente (variabilidad), con períodos asintomáticos entre crisis.

Los ataques de asma cursan de forma episódica, pero la inflamación de las vías respiratorias es crónica.

En esta revisión, vamos a centrarnos en el tratamiento de las crisis de asma graves y con riesgo vital (Nivel I), así como en los cambios que ha habido en los últimos años. Para ello hemos elegido como referencia la tercera y la cuarta edición del libro de “Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jimenez Murillo y F.J. Montero Pérez”.

Nivel de gravedad de la crisis asmática (Ver tabla):

El valor teórico del PEF*, se calcula en función de la edad, el sexo y el peso aproximado del paciente.

MEDIDAS GENERALES ( Sin cambios ):

1. Supervisión médica hasta mejoría.
2. Administración de Oxígeno para mantener Sat O2 mayor de 92 %.
3. Hidratacion abundante
4. Medición del PEF antes y después de una nebulización
5. Control del potasio dada la tendencia a la hipopotasemia
6. Vigilancia de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca
7. Control de la TA y la Tª cada 8 horas
8. Está contraindicado la administración de sedantes

TRATAMIENTO DE LA CRISIS GRAVE (NIVEL I):

3ª Edición:

1. Betaadrenérgicos nebulizados como el salbutamol en dosis de 5 mg (1ml) o Terbutalina 10 mg (1ml) ambos diluidos en 4 ml de SF y administrados vía inhalatoria con un flujo de oxígeno a 6-8 l/min. Se utiliza la mitad de dosis si el paciente está diagnosticado de C. isquémica. Si existe riesgo vital, puede utilizarse el salbutamol (amopllas de 1 ml) por vía sc a dosis de 0’5 mg (½ ampolla).
2. Corticoides como metilprednisolona (Urbason ®) a dosis de 1 mg/Kg en bolo iv o Prednisona (Dacortin ®) en dosis de 1 mg/Kg vo
3. En caso de riesgo vital, anticolinérgicos como bromuro de ipratopio (Atrovent ®) a dosis de 500 mcg diluidos en 3 ml de SF
4. SI NO MEJORÍA: Eufilina con dosis de ataque de 5 mg/kg de peso ideal, y mantenimiento de 0’5-0’6 mg/Kg de peso ideal/h.

4ª Edición (Última):

1. Betaadrenérgicos nebulizados o Salbutamol 100 mcg presurizado a dosis de 400-800 mcg (4 -8 pulsaciones), cada 10-15 minutos que es el tratamiento de elección.
2. Anticolinérgicos como bromuro de ipratopio 500 mcg nebulizado o inhalado (4-8 pulsaciones cada 10-15 minutos) en camara espaciadora. Se administra combinado con salbutamol, mejorando la función pulmonar y reduciendo las hospitalizaciones.
3. Corticoides sistémicos como Hidrocortisona (Actocortina ®)100-200 mg/6 h o Prednisona a dosis de 20-40 mg cada 12 horas vo.
4. Cuando no hay mejoría con el tratamiento habitual, corticoides inhalados como Budesonida (Pulmicort ®) 200 mcg en dosis de 4 pulsaciones cada 20 minutos.
5. Sulfato de magnesio en pacientes con obstrucción muy grave (FEV menor de 20%) por vía iv en dosis única de 2 gr diluidos en 100 ml de SG 5%.
6. La aminofilina NO se recomienda en la actualidad
7. El uso de adrenalina sc NO está recomendado en la actualidad.

EN RESUMEN:

En la actualidad se da mayor papel a la vía inhalada que a la nebulizada que tanto utilizamos, se desaconseja la administracion de salbutamol vía sc así como la administracion de Eufilina iv y la adrenalina sc. Se introduce la administración de Hidrocortisona (mayor rapidez de acción), los corticoides inhalados y el Sulfato de Magnesio en las crisis muy graves. Se aconseja la administracion conjunta de Salbutamol y Bromuro de ipratopio para mejorar la funcion pulmonar.

BIBLIOGRAFÍA:

* Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria

– Revista AMF (SemFYC):

Asma bronquial (AMF 2006)

Asma bronquial (AMF 2011)

– Manual de Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jimenez Murillo y F.J. Montero Perez (3ª y 4ª Edición)

– Guia Española para el manejo del Asma 2009 (GEMA 2009)

– GEMA para pacientes