¿Que es más efectivo en la periartritis escapulo-humeral, las infiltraciones o la fisioterapia?

Un post anterior sobre la exploración del hombro del Dr Andreu Estela ha motivado que abordemos el controvertido tema de las infiltraciones con corticosteroides (ICT) en la periartritis escapulo humeral. Pues esta terapéutica en general produce una respuesta rápida al dolor y a la incapacidad pero tiene resultados encontrados a largo plazo, y aunque escasos, no está exenta de riesgos. En las periartritis escapulo-humerales a consecuencia de estenosis subacromiales u otras situaciones que disminuyan espacio a este nivel que interfiere en el buen funcionamiento del manguito rotador “shoulder impingement syndrome (SIS)” la utilización ICT es frecuente y por lo general con buenos resultados. El SIS es una entidad habitual en nuestras consultas que, según leemos, tiene una incidencia de 5 -30 casos por 1000 personas y año.
En una revisión sistemática publicada el año pasado por van der Sande en Arch Phys Med Rehabil, sobre bases de datos de la Cochrane Library, PubMed, Embase, PEDro, y la CINAHL databases, buscando la evidencia de la efectividad de las diversas intervenciones farmacéuticas, con antinflamatorios no esteroideos (AINES), la ICT y otras inyecciones en el SIS, mostró, según 5 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y 3 revisiones, que existían evidencias de la superioridad de los ICT frente al placebo, de la superioridad de una inyección de ICT frente a dos inyecciones ICT, en incluso evidencias con la utilización con los AINES, pero con la utilización de la acupuntura las evidencias eran muy limitadas o inexistentes. Se encontró alguna evidencia comparando ibuprofeno de liberación inmediata frente a ibuprofeno retardado en corto espacio de tiempo, y con los parches de gliceriltrinitrato frente a parches con placebo, también en corto o medio espacio de tiempo. Otras terapias como inyecciones de disodioetilenediamina tetraacetico junto con ultrasonidos con gel de ácido etilenediamina tetraacetico fueron más efectivas que el placebo (aunque una evidencia moderada) en corto espacio de tiempo….
2015-07-20-Infiltr-hombroSin embargo, el estudio que comentamos, es distinto, intenta comparar mediante un ECA en simple ciego y en paralelo la utilización de ICT frente a la fisioterapia del hombro.
Para ello se reclutaron 104 pacientes entre 18-65 años de las consultas externas de un hospital militar de EEUU que presentaban una SIS unilateral que no habían recibido ni ICT ni terapia física entre junio del 2010 y mayo del 2012. A un grupo se le administró tres inyecciones de 40 mg de acetonido de triamcinolona via subacromial con una perioricidad mensual por un médico de familia, y al otro 6 sesiones de terapia física manual. La terapia física consistió en una combinación de movilización suave de las articulaciones, estiramientos manuales, técnicas de contracción-relajación y ejercicios de fortalecimiento de la cintura escapular, columna cervical y torácica. Todo ello dos veces a la semana durante 3 semanas y se prescribieron ejercicios para realizar en casa. Sin embargo, 10 individuos del grupo de ICT recibió terapia física y 9 del grupo de fisioterapia recibió ICT.
La evaluación se hizo mediante el cambio en la puntuación obtenida mediante una escala del dolor e incapacidad (Shoulder Pain and Disability Index scores, SPDI) al año de la intervención, y como objetivo secundario, la misma evaluación pero con la utilización de las escalas “Global Rating of Change (GRC), y la Numeric Pain Rating Scale (NPRS) para el dolor.
Ambos grupos mostraron alrededor del 50% de mejoría en la puntuación de la SPDI durante el primer año, no habiendo diferencias medias entre grupos significativas (1,5%, IC 95% −6,3-9,4%). De la misma forma ambos grupos mejoraron en la escala del GRC y en la escala para el dolor, si bien es cierto que las diferencias en las puntuaciones de la escala del GRC (0, IC 95% −2 a 1) y del dolor 0,4 (IC 95% −0,5 a 1,2) no fueron significativas.
Durante el año de seguimiento los pacientes que recibieron ICT tuvieron más visitas relacionadas con el SIS a sus médicos (60 frente a 37%) y requirieron más inyecciones de corticosteroides (38 frente a 20%) y el 19% precisaron terapia física. El único efecto secundario de la ICT destacable fue el dolor transitorio generado por la ICT (10,7%) y la pigmentación de la piel.
Según este estudio ambas terapéuticas serían válidas, si bien es cierto que el grupo tratado con terapia física utilizó menos recursos, lo que sería por tanto más coste efectiva para el paciente y el sistema sanitario. Cabría valorar cual será la evolución en el tiempo de ambos grupos.

Las conclusiones en la utilización de recursos no dejan de ser sorprendentes.

van der Sande R, Rinkel WD, Gebremariam L, Hay EM, Koes BW, Huisstede BM. Subacromial impingement syndrome: effectiveness of pharmaceutical interventions-nonsteroidal anti-inflammatory drugs, corticosteroid, or other injections: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2013 May;94(5):961-76. doi: 10.1016/j.apmr.2012.11.041. Epub 2012 Dec 12.

Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA. One-year outcome of subacromial corticosteroid injection compared with manual physical therapy for the management of the unilateral shoulder impingement syndrome: a pragmatic randomized trial. Ann Intern Med. 2014 Aug 5;161(3):161-9. doi: 10.7326/M13-2199.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25089860

La sagacidad del residente a la hora de diagnosticar un neumotórax

En el post de esta semana intervienen varios actores, un muchacho sano con un dolor súbito en tórax, un médico residente que lo atiende y un médico tutor al que se le consulta.

La secuencia parte de la asistencia del médico residente a este muchacho en el PAC (Punto de Atención Continuada) con un dolor súbito sin más sintomatología. Una exploración anodina y sin más síntomas lleva al residente a consultar con el tutor con la sospecha de neumotórax. El tutor explora al paciente y dictamina que en ausencia de dificultad respiratoria, una auscultación normal y un dolor reproducible a la presión del tórax era suficiente para descartar dicho diagnóstico, debía tener un dolor ósteomuscular de causa indeterminada. El residente se queda poco convencido y vuelve a explorar al paciente, tras lo cual vuelve a llamar al tutor, que esta vez aprecia diferencias auscultatorias entre ambos ápex (ver la presentación). Se decide hacer la radiografía (RX) de tórax en inspiración que fue normal, pero la espiratoria confirmó el neumotórax. Al muchacho se le sometió a punción y drenaje y quedó ingresado en el hospital.

Este caso, fue la sesión clínica que expuse en el centro y del que aprendimos que los neumotórax pueden asintomáticos (5-10%) y que pueden descubrirse por la RX de tórax, que pueden cursar solo con dolor y que incluso pueden curarse únicamente con reposo; aunque lo habitual es que haya dificultad respiratoria junto con el dolor y que acaben con punción y drenaje. Del mismo modo la exploración puede ir del silencio auscultatorio a ser completamente anodina y solo descubrirse con la atenta auscultación del ápex pulmonar.
La conclusión que nos quedó del caso fue que ante todo dolor torácico súbito en persona joven, fumador o no, en ausencia de una causa probable (traumatismo…), y en ausencia de disnea, hay que sospechar y buscar el neumotórax.

Esta vez el residente dio una lección al tutor.

-Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.

-Hernandez Ortiz et al .Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia. Hospital de Donostia 2012

Noppen, M. Management of primary spontaneous pneumothorax. Current Opinion in Pulmonary Medicine: July 2003 – Volume 9 – Issue 4 – pp 272-275

-Noguer Molins L, Balcelles Gorina A. Exploración clínica práctica. Editorial Científico-Médica 1978

El cribado poblacional del cáncer colo-rectal

El cáncer colo-rectal (CCR) es un problema de salud pública que supone la tercera causa de cáncer tanto en varones como en mujeres en EEUU, y el tercero en varones y el segundo en mujeres en España. Sin embargo, su mortalidad ha ido reduciéndose en los últimos años en EEUU gracias a la implementacion de estrategias de cribado de esta enfermedad. Si bien es cierto que la mayor incidencia de CCR se da en población mayor de 65 años, como veremos existe un incremento por debajo de esta edad. Generalmente, al contrario de lo que pensamos, se manifiesta en su mayoría en pacientes sin antecedentes (70-80%) y en el resto existe un antecedente familiar (pólipos adenomatosos, hamartomatosos, Síndrome de Lynch). La detección precoz de los pólipos, como veremos, reduce la incidencia de CCR entre un 88-90% en los 6 años posteriores.

2015-01-25-Programa-cáncer-de-colonDentro la Estrategia del Cáncer del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad (2009) se inscribe el actual Programa de Detección Precoz de CCR de las Islas Baleares (2015) que recientemente se ha difundido. Dentro el programa de cribado del CCR se recomienda implementar el test de detección de sangre oculta en heces mediante prueba inmunológica (OC-Sensor®) entre los 50 a 69 años de edad cada dos años.
De la eficacia de este tipo de programas da cuenta el estudio de Bailey CE et al publicado recientemente en JAMA Surgery. En él se observa como el CCR puede descender en edades de cribado y ascender en aquellos que no se aplica por su bajo rendimiento (jóvenes). Se trata de un estudio retrospectivo utilizando los datos del registro Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), analizando la historia de 393.241 pacientes con CCR entre 1975 y 2010. Se evaluó la edad del diagnóstico empezando a partir de los 20 años con intervalos de 15 años y las tasas de incidencia de CCR ajustadas por la edad. Según estas hubo un descenso de -0,92% (IC 95% -1,14 a -0,70) en dicho período de tiempo, aunque mayor en aquellos de 50 años o más que en personas más jóvenes, de tal modo que la tendencia que pronostican es que entre el 2020 y el 2030 la incidencia de CCR se incrementará de un 37,8 a un 90% en los pacientes entre 20 y 34 años de edad. Entre 35 y 49 años la incidencia de CCR hasta el 2030 se incrementará pero más despacio, un 27,7% para cáncer de colon, y un 46% para cáncer rectal. Con todo, son cifras relativas que se traducen en pocos casos, pero de alguna manera sintomáticas del cambio de la epidemiología con la implementación de estrategias de salud pública. Señalan que uno de cada 6 casos de cáncer de colon y uno de cada 4 casos de cáncer de recto ocurrirá en menores de 50 años. Las causas deberían buscarse en la alimentación (carnes rojas, pocos vegetales y frutas), la obesidad y la falta de actividad física en ese país, donde la obesidad sigue incrementándose. Con todo, dado que los riesgos absolutos en estas edades siguen siendo bajos (del 1% entre 20-34 años y de un 6,8% entre 35-49 años), salvo que existan factores de riesgo (familiares…) no se recomienda por ahora practicar cribado rutinario poblacional. Si bien es cierto que como el cribado se aplica a población en general mayor de 50 años no es de extrañar que en los menores esta edad esta patología estaría en aumento.

Dos estudios, en este momento clásicos (2013) dan evidencias para su implementación. Ambos fueron publicados en el New England Journal of Medicine. Por un lado, Nishihara et al evaluaron el cribado de CCR en el seguimiento de las cohortes de las Nurses’ Health Study y del Health Professionals Follow-up Study, en base a la aplicación de una endoscopia bineal entre 1988 y 2008 en la incidencia y mortalidad por CCR. Se incluyeron a 88.902 individuos que fueron seguidos 22 años con 1.815 casos incidentes de CCR y 474 defunciones por este motivo.
Según estos, los hazard ratios (HR) de CCR asociados a la utilización de estas técnicas frente a no utilizarlas fueron de 0,60 (IC 95%, 0,53 – 0,68) para sigmoidoscopia y de 0,44 (IC 95% 0,38 – 0,52) para la colonoscopia. A su vez los HR referidos a la mortalidad por esta causa fueron de 0,59 (IC 95% 0,45 – 0,76) para la sigmoidoscopia y de 0,32 (IC 95% 0,24 – 0,45) para la colonoscopia, lo que da cuenta de su efecto preventivo, y de la superioridad de la colonoscopia frente a la utilización únicamente de la sigmoidoscopia.
Shaukat et al en el Minnesota Colon Cancer Control Study, por su parte, evaluaron a 46.551 individuos de 50 a 80 años aleatorizados a cribado anual o bineal de sangre oculta en heces. En los 30 años 33.020 personas murieron (70.9%), de los que 732 correspondieron a CCR. Encontrándose que el riesgo relativo (RR) de muerte por CCR fue de 0,68 (IC 95% 0,56 – 0,82) para el cribado anual, y de 0,78 (IC 95% 0,65 – 0,93) cuando era bineal, si bien es cierto que cuando se trató de reducir las tasas de mortalidad por cualquier causa el test no dio resultado, RR 1,00 anual y RR 0,99 bineal.
A riesgo de los efectos secundarios de las técnicas endoscópicas (sangrados), todos estos serían, en mi opinión, datos a favor de implementar este tipo de cribados.

PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE COLON Y RECTO DE ISLAS BALEARES 2015, Version inicial. Enero 2015

Bailey CE1, Hu CY1, You YN1, Bednarski BK1, Rodriguez-Bigas MA1, Skibber JM1, Cantor SB2, Chang GJ1.Increasing Disparities in the Age-Related Incidences of Colon and Rectal Cancers in the United States, 1975-2010. JAMA Surg. 2014 Nov 5:1-6. doi: 10.1001/jamasurg.2014.1756. [Epub ahead of print]

Nishihara R1, Wu K, Lochhead P, Morikawa T, Liao X, Qian ZR, Inamura K, Kim SA, Kuchiba A, Yamauchi M, Imamura Y, Willett WC, Rosner BA, Fuchs CS, Giovannucci E, Ogino S, Chan AT.Long-term colorectal-cancer incidence and mortality after lower endoscopy. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1095-105. doi: 10.1056/NEJMoa1301969.

Shaukat A1, Mongin SJ, Geisser MS, Lederle FA, Bond JH, Mandel JS, Church TR.Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1106-14. doi: 10.1056/NEJMoa1300720.

El concepto de fragilidad en el anciano y la Guía de Práctica Clínica de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners

Sobre el concepto de fragilidad en el paciente anciano cada vez se habla más. Sin embargo, el concepto que se utiliza es poco claro, poco específico. ¿Qué es fragilidad, por tanto? La fragilidad no sería, en mi opinión, más que la condición física del anciano que le hace más vulnerable a la incapacidad y a la dependencia. El concepto de “frágil” no sería más que eso, algo delicado que tiene el riesgo de romperse si no se trata con cuidado. De tal modo que en el anciano frágil pequeños cambios físicos (infecciones…) o en del tratamiento médico (medicación, ingresos, cirugía…) les harían susceptibles de caerse, de delirio (confusión súbita), de inmovilidad…de incapacidad.

El anciano frágil habitualmente sufre de debilidad muscular (sarcopenia), suele estar polimedicado (5 o más medicamentos) y habitualmente sufre de alteraciones en los sentidos (afectación auditiva y visual), que junto con ciertos trastornos cognitivos le hace muy vulnerable al stress, sea físico (infecciones, intervenciones) o psicólógico (urgencias, ingresos…).

Por ello el concepto de vulnerabilidad intrínsecamente unido al de la fragilidad les haría ser más proclives a la incapacidad para cuidarse por sí mismos, a la dependencia de los familiares y cuidadores, al ingreso en instituciones y a una mortalidad más precoz por cualquier causa.

Es conocido que los cuidados del anciano frágil, en los que se incluye el ejercicio físico asistido o no, la dieta adecuada, y el control estrecho de la medicación que ingieren, pueden revertir o mejorar si cabe, este proceso.

2014-12-05-Anciano-frágil

La evaluación de la fragilidad está siendo recomendada continuamente por las principales Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el paciente anciano, como esta última del BGS (British Geriatrics Society Fit for Frailty guideline), como una práctica habitual en la atención de estos pacientes. El reconocimiento de esta condición de vulnerabilidad no es fácil, pero existen diferentes test de cribado básicamente basados en la movilidad del anciano.

La GPC BSG, más que una GPC, es en buena medida un consenso de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners, dado que las evidencias a estas edades son limitadas cuando se refieren al manejo del anciano frágil en la comunidad. En esta, sin embargo, recomiendan, por ejemplo, valorar la velocidad de la marcha; si es menor de 0,8 metros/s (si precisan más de 5 segundos para caminar 4 metros), o el test “timed-up-and-go-test (TUGT) superior a 10 segundos (más de 12 segundos, se asocia a mayor riesgo de caída), o una puntuación igual o superior a 3 en el cuestionario PRISMA, pues todas ellas sugerirían fragilidad.

El consenso del BGS, recomienda, a su vez la escala Edmonton (Edmonton Frail Scale) pues entienden que puede ser más útil para identificar la condición de anciano frágil en situaciones estresantes como intervenciones quirúrgicas…Aunque, consideran como el gold standard del anciano frágil la evaluación mediante la “Comprehensive Geriatric Assessment” (CGA) una evaluación global establecida por equipos multidiciplinarios ad hoc (médicos, enfermeras, fisioterapia, asistentes sociales…). En este aspecto la GPC del BGS introduce los principios de la CGA y recomienda una evaluación holística de todos los factores que en el anciano están relacionados con la fragilidad.

A su vez para optimizar el tratamiento con respecto a la morbilidad del anciano recomiendan realizar listado (checklists) según los criterios de STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment), con los que identificar los errores, sobre tratamientos y omisiones en la prescripción en relación con la historia clínica del anciano. En este aspecto, se propone además de discutir, analizar los cuidados y tratamiento, apoyar la actividad de los cuidadores y diseñar un plan de actuación específico para cada anciano.

Conocer la situación de fragilidad permite establecer cuidados específicos para evitar actuaciones médicas innecesarias que supongan un riesgo de descompensación y para tratar precozmente aquellas que puedan conducir a esta situación (infecciones, caídas…).

Gill Turner, Andrew Clegg .A British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners Report, Best Practice Guidelines for the Management of Frailty. Age Ageing. 2014;43(6):744-747.

Timed Up and Go test (TUG) 

PRISMA 7 Questionnaire

Comprehensive Geriatric Assessment 

Criterios Stopp 

El cáncer de vejiga en atención primaria y la ecografía

Presentamos una situación atípica de un cáncer de vejiga con el que abordar este tema, la evolución inesperada en algunos casos y la utilidad de la ecografía en esta situación y en el primer nivel asistencial.

El caso que presentamos muestra como un varón, por miedo, estuvo dos años rehuyendo a los médicos y en un contacto casual con la consulta de enfermería y con la utilización de la ecografía, se le recondujo hasta la operación quirúrgica y curación.

El cáncer de vejiga es el cáncer más común del tracto urinario, siendo en un 90% del tipo carcinoma urotelial (células transicionales), encontrándose en el estadio no músculo invasivo (superficial), y por tanto curable en el 75-80% de las veces.
La incidencia se encuentra en 10,1 por 100.000 varones y 2,5 por 100.000 en mujeres, variando ampliamente según zonas y siendo más frecuente en el oeste y sur de Europa (27,1/4,1). Las causas son variadas y van desde la utilización de fármacos (ciclofosfamida..), radiaciones ionizantes, carcinógenos químicos (aminas, emisiones diesel, aluminio, cuero, caucho..), infecciones tropicales (squistosoma hematobium), y en nuestro medio el hábito tabáquico, que multiplica por tres el riesgo de esta patología.
El caso típico es el de un varón mayor (el 80% tienen más de 60 años), gran fumador y que acude por una hematuria no dolorosa. Ocasionalmente, como es nuestro caso, existen signos irritativos (disuria, urgencia miccional…), y en situaciones avanzadas incontinencia urinaria.
Sin embargo, la hematuria inexplicada en mayores de 40 años, según las series estudiadas, no siempre es un cáncer de vejiga (10-20%), y hay que descartar otras causas (problemas glomerulares…) y que exigirán pruebas complementarias.
En nuestro nivel el sedimento urinario nos dará información sobre si existe proteinuria, células dismórficas, acantocitos… que nos orientaran sobre el diagnóstico y la ecografía podrá mostrarnos alguna lesión sugestiva. Sin embargo, una ecografía negativa no descarta esta patología pues el 80% son lesiones planas en la pared vesical difíciles de distinguir. En nuestro caso, al ser un paciente evolucionado la imagen fue clara. En el caso de una obstrucción ureteral por esta patología será útil para determinar la estasis renal (hidronefrosis), como se muestra en este paciente. Con todo no es la prueba complementaria más útil en relación a otras técnicas.
Otras técnicas complementarias serían la pielografía, el TAC de pelvis con contraste endovenoso, o la RMN, en caso de alergia al contraste. La cistoscopia sería el gold standard de las pruebas complentarias pues permite biopsiar y resecar, aunque no está exenta de riesgo (como vemos en este caso) del tipo hemorrágico. La utilización de la cistoscopia fluroescente (contraste y luz) sería más precisa. Tanto la utilización de la citología urinaria (especificidad > 98%) como los marcadores se utilizan en pacientes con historia de cáncer de vejiga (menos sensibilidad que la cistoscopia), no está generalizado, y solo se utilizan en centros específicos.

En cuanto a la prevención secundaria (cribado poblacional) según la US Preventive Services Task Force (USPSTF) no existirían evidencias de alta calidad, o las que hay son insuficientes (2011). La American Cancer Society, tampoco la recomendaría. Los efectos secundarios relacionados con el cribado serían, generar falsos positivos (sobrediagnóstico), la perforación, el sangrado o la infección

1.-Nielsen ME, Smith AB, Meyer AM, Kuo TM, Tyree S, Kim WY, et al. Trends in stage-specific incidence rates for urothelial carcinoma of the bladder in the United States: 1988 to 2006. Cancer. 2014 Jan 1;120(1):86-95. doi: 10.1002/cncr.28397. Epub 2013 Oct 10

2.- Lotan Y, Choueiri TK, Lerner SP, Dizon DS. Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. UPTODATE. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jun 05, 2014.
http://www.uptodate.com/es/home
3- Jiménez JA, Campbell SC, Jones S, Lerner S, Fletcher RH, Deputy M,Park L. Screening for bladder cancer. UPTODATE. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jan 07, 2014.
http://www.uptodate.com/es/home
4-Guidelines on non-muscle invasive bladder cancer. European Association of Urology 2011.
http://www.uroweb.org/gls/pdf/05_TaT1_Bladder_Cancer.pdf
5.–Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for bladder cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2011 Aug 16;155(4):246-51. doi: 10.7326/0003-4819-155-4-201108160-00008.
http://annals.org/article.aspx?articleid=747073
6.– American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer.
http://www.cancer.org/Healthy/FindCancerEarly/CancerScreeningGuidelines/american-cancer-society-guidelines-for-the-early-detection-of-cancer

¿Es útil el collarín en el latigazo cervical sin complicaciones?

La cervicalgia, o más comúnmente conocida como “dolor de cuello”, es una alteración músculo-esquelética muy prevalente, habida cuenta que el 50-70% de los ciudadanos (EEUU) han tenido esta experiencia al menos una vez en sus vidas. La incidencia anual se situa alrededor del 16-18% de la población.

Los dolores de nuca son habitualmente previsibles y el 85% se deben a traumas repetidos, stress crónico y traumas agudos (latigazo cervical, por ejemplo), sin embargo al respuesta al tratamiento es muy variable. Por ejemplo, aquellos relacionados con accidentes de tráfico tienen un mal pronóstico. Así, señalan que a los 10 años del latigazo cervical, el 79% habrían mejorado, pero menos de la mitad (43%) lo habrían hecho “ad integrum”, sin dolor; y un tercio (32%) mantenían un dolor persistente, entre moderado o importante.
 La utilización de collarines como tratamiento de esta patología y con la intención de inmovilizar el cuello es un asunto en cierta manera, aún hoy, controvertido. Los collarines cervicales blandos, por ejemplo, permiten un cierto grado de movimiento y reducen el dolor en un 76% de los pacientes, señalan. Sin embargo, su beneficio sintomático solo es a corto plazo desconociéndose su efecto a largo plazo, aunque si se ha documentado efectos adversos en su utilización crónica por la atrofia muscular debida a la inmovilización que podría condicionar daños a nivel muscular, óseo, capsular y tendinoso.
Los collarines rígidos se prescriben con el objetivo de estabilizar la columna tras cirugía, fracturas o luxaciones, pudiendo ocasionar los efectos secundarios de los blandos, además de dolor, problemas en la respiración, isquemia tisular, dificultad para las curas de enfermería, riesgo de aspiración…
Por ello, la utilización de los collarines en traumatimos cervicales no está exento de controversia.
Los latigazos cervicales (LC) (whiplash) definidos como lesiones en los tejidos blandos de la columna cervical a consecuencia de una hiperflexión-hiperextensión o rotación brusca, en ausencia de fracturas, luxaciones o herniación discal, son comunes en los accidentes de tráfico y habitualmente tratados con analgésico y collarín cervical. En este punto, aunque hay trabajos que abordan la cuestión, no existen criterios o recomendaciones para saber a qué tipo de enfermos deben prescribirseles la inmovilización de la columna y a quienes no.
Un estudio del 1986 de Mealy et al, comparando inmovilización (dos semanas) frente a movilización activa en pacientes con LC a los 8 semanas, el grupo de movilización activa mejoró el dolor y la movilidad de la columna.
Otro estudio, Mckinney et al, mas a largo plazo (2 años), 247 pacientes en tres grupos; fisioterapia, consejos de movilización activa, y tratamiento conservador (collarín), a los dos años no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de fisioterapia y el de collarín, pero sí con el de movilización precoz, con menor sintomatología a los 2 años del inicio. Otros estudios (Rosenfeld et al, Kongsted et al…), han ido en el mismo sentido, siendo la prescripción de ejercicio físico precoz superior a la inmovilización con collarín cervical.

2014-05-10--Latigazo-cervical (1)

En este sentido, la Cochrane Database (2007) aunque se hizo eco de estas evidencias no postuló unas conclusiones definitivas. De ahí que se ha postulado que utilizar un collarín blando en ausencia de lesiones evidentes no es la mejor alternativa, pues la mejoría temporal del dolor se salda con un incremento en el tiempo de recuperación (Logan et al). Lo recomendado sería analgésia y un programa de ejercicios y fisioterapia si los síntomas se mantienen.
Eso no quiere decir que la utilización del collarín sea perjudicial, pues puede ser útil dentro los primeros 10 días (no hay estudios que digan lo contrario) para reducir el dolor, más allá de este tiempo se incrementan los riesgos.
En el dolor cervical radicular (afectación raiz nerviosa por hernia, espondilosis, trauma, o tumor) con dolor, parestesias, debilidad…la utilización del collarín cervical tampoco queda clara, pues los estudios son pequeños, falta de grupo control y los resultados no son concluyentes. Su utilización podría ser útil pero siempre en combinación con otras terapias.
Si que queda clara su utilidad para estabilización de la columna cervical en subluxaciones atlantoaxiales y en fracturas vertebrales cervicales fruto de traumatismos de la columna.
En conclusión, la utilización del collarín tras tener un diagnóstico claro y durante el mínimo tiempo imprescindible para calmar el dolor. A partir de aquí, movilización precoz acompañada de analgésia.

Stefan Muzin, Zacharia Isaac, Joseph Walker,Omar El Abd, Jennifer Baima1.When should a cervical collar be used to treat neck pain?. Curr Rev Musculoskelet Med. Jun 2008; 1(2): 114–119.
Published online Dec 12, 2007. doi: 10.1007/s12178-007-9017-9

SundstrømTerje, AsbjørnsenHelge, HabibaSamer, SundeGeir Arne, and WesterKnut. Prehospital use of cervical collars in trauma patients: a critical review Journal of Neurotrauma. March 15, 2014, 31(6): 531-540. doi:10.1089/neu.2013.3094.

Verhagen AP1, Scholten-Peeters GG, van Wijngaarden S, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SM.
Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003338.

Logan AJ1, Holt MD. Management of whiplash injuries presenting to accident and emergency departments in Wales. Emerg Med J. 2003 Jul;20(4):354-5.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Se trata de una Guía de Práctica Clínica de la North American Spine Society (NASS) para el tratamiento especializado, fundamentalmente, de las radiculalgias lumbares debidas a hernia discal.

hernia-discal-con-radiculalgiaGPC2013

Intenta hacer una puesta a punto actual de los conocimientos que existen hasta la fecha en base a su evidencia científica (niveles de recomendación) y con el objetivo de mejorar la eficacia y la recuperación funcional de la espalda. Está dirigida a individuos mayores de 18 años con molestias/dolor en la pierna, entumecimiento, y/o debilidad con una distribución metamérica resultante de la compresión nerviosa por una hernia discal lumbar. Está estructurada en forma de preguntas que va contestando según la evidencia.
Se señala que existe una opinión bastante extendida de que en ausencia de tratamiento la mayoría de pacientes mejoran espontáneamente pues la hernia puede encogerse o reducirse con el tiempo.
Se plantea la fiabilidad (exactitud) de los test diagnósticos en esta patología, como la capacidad de detectar y caracterizar el proceso patológico y que habitualmente se muestran en forma de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las mismas.
Si la prueba utilizada tienen alta sensibilidad, una prueba negativa descartaría la enfermedad, sin embargo, un resultado positivo con una alta especificidad la confirmaría*. a. Los valores predictivos, sin embargo, dependen de la prevalencia de la enfermedad. En una situación de alta prevalencia, un test con alta fiabilidad predice fielmente la presencia de enfermedad pero tendría falsos positivos si la prevalencia o incidencia fuera baja.
En este sentido, la exploración física previa del paciente aumentaría la probabilidad de prevalencia de hernia discal aumentando la fiabilidad del test.
Por otro lado, el gold standard de hernia discal en los estudios es la cirugía, pero no es utilizable por regla general. Las imágenes en sección transversal de la TAC o de la RMN en individuos con clínica clara han sido consideradas, sin embargo, como un sustituto válido, aunque ambas pruebas puede existir un cierto componente de subjetividad, señalan.
Recomiendan practicar pruebas físicas tipo signo de Lasegue para el diagnóstico del hernia discal con radiculopatía (recomendación A). Esta prueba en decúbito es semejante al estiramiento en estado sedente (B) (el clásico test de distracción para simuladores de Wadell que utilizamos habitualmente). Sin embargo, no existen evidencias en otras pruebas como toser, test de Bell, la alteración de la tensión arterial, la ausencia de reflejos… en el diagnóstico de esta patología.
En los casos que la exploración física sugiera una hernia discal con radiculopatía, la RMN (A) y otros test no invasivos estarían indicados. Si la RMN no es concluyente o estuviera contraindicada la TAC o el TAC con mielografía, serían los tests más apropiados (A). Los potenciales evocados somatosensoriales no distingue la hernia discal de otras causas, solo confirma la compresión de la raíz pero no el grado de compresión (B). La electromiografía tiene una utilidad limitada en el diagnóstico causal pues no es específico para el diagnóstico de hernia discal, aunque pueden ser útiles en el diagnóstico de la radiculopatía S1 (B)
En cuanto al tratamiento no hay evidencias para recomendar la infusión endovenosa de glucocorticoides en el tratamiento de la hernia de disco con radiculopatía (recomendación I, insuficiente). A su vez no existen evidencias para recomendar o no la utilización de gabapentina o amitriptilina en dicha situación (I).
Tampoco encuentran evidencias para recomendar o contraindicar la utilización de programas de ejercicios físicos en la hernia discal con radiculopatía (I), aunque según la opinión de este grupo, un programa estructurado de ejercicios podría ayudar delante de una sintomatología leve o moderada.
Otro capítulo es el de la manipulación vertebral, ¿tiene algún papel en el tratamiento de esta patología?. Señalan que sería una opción en pacientes esta situación según las evidencias encontradas (C ). En cambio, no encuentras evidencias en la tracción (manual o mecánica) en el tratamiento de la hernia discal con radiculopatía (I).
Al contrario de lo que inicialmente pensaba, encuentran evidencias de mejoría (A) con la inyección epidural de esteroides durante un corte período de tiempo (2-4 semanas).
No encuentran evidencias suficientes en tratamientos complementarios del tipo soportes, ultrasonidos, laser de baja potencia, estimulación electrica, acupuntura y TENS (transcutaneous electrical stimulation) (I)
Las discectomias percutáneas en pacientes seleccionados previenen la incapacidad y reducen la utilización de opioides, en comparación con la distectomia abierta (B).
Un documento especializado que es muy útil en nuestro nivel.

-Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy | NASS Clinical Guidelines

La sustitución del rol de médico de familia por enfermería

El tema de la sobrecarga asistencia es algo que preocupa a los médicos de familia (MF). Uno de los mecanismos que se ha propuesto para descongestionar la consulta es que consultas simples que no exijan unos conocimientos clínico-terapéuticos importantes podrían ser realizadas por personal de enfermería. Esto, de alguna manera ya se hace desde el principio de la reforma de atención primaria (RAP) con las consultas de seguimiento de enfermos crónicos (diabéticos, hipertensos…) y en algunos lugares este personal es capaz de solucionar demandas agudas no complicadas, del tipo resfriados, infecciones de orinal, esguinces…El traspaso de roles asistenciales ha llevado a que se haya propuesto que la enfermera pueda prescribir ciertos fármacos, apósitos etc, o que este/a tenga una consulta diferenciada del MF donde pueda atender tanto unos procesos como otros. Esto se ha demostrado que aumenta la coste efectividad, y se ha sugerido que incrementa la calidad de la atención.

Este tema no es solo español, y como vemos en este artículo que comentamos, afecta a sistemas parejos al nuestro (el danés, en este caso) en los que se ha sugerido la sustitución, más que la complementariedad del MF, por enfermeras para ciertos procesos.

Enfermerasconsultamedica2013
El estudio aborda el tema desde ambos lados, ¿cúal es la preferencia del médico y del enfermo?. ¿Podría atender personal de enfermería procesos que hasta ese momento llevaba el MF en exclusividad?

Se trata de los datos proporcionados por la encuesta danesa ‘Survey of Reasons for Encounter and Disease Patterns in General Practice’ (KOS 2008), una macro-encuesta hecha sobre los contactos a los CS por los pacientes en la región central de Dinamarca (1,2 millones de personas, 20% de la población de Dinamarca). Se invitaron para ello a 871 MF a participar, de los que 404 (46.6%) aceptaron. De estos se registró el tiempo en ejercicio, el género, tipo de práctica (solo o en equipo-grupo) y el número de enfermeras con las que trabajaban. Durante 12 meses (2008-9) los MF registraron los contactos de sus pacientes en fechas aleatorias, en las que se cumplimentó un formulario-encuesta ad hoc. Se incluían preguntas del tipo, ¿podría haber hecho estas consultas con la enfermera en vez que con el MF?

El resultado de la encuesta muestra que la posibilidad de sustitución por enfermería solo la ven viable el 14.8% de los MF y el 11.7% de los pacientes. Entre estos solo en el 3.5% de las ocasiones ambos estarían de acuerdo (Kappa = 0,164).

En cuanto a las visitas de seguimiento, como era de esperar, fue más factible por parte del médico que por el paciente, pues en este lo importante era contactar con el mismo profesional, en este caso el MF. En cuanto a las visitas en pacientes crónicos tanto los MF como los pacientes no estuvieron de acuerdo con la sustitución por enfermería.

Según las características del paciente, ser varón y joven se asoció con más frecuencia con la sustitución del profesional que el hecho de ser mujer y de mayor edad. Así mismo, como era de esperar, en aquellos que opinaban como muy importante ver a su MF la posibilidad de sustitución por enfermería era menos probable. Para los MF la mayor edad del paciente se asociaba con mayor posibilidad de sustitución. Concluyen que tanto para el MF como para el paciente la atención por la enfermera en procesos llevados por el MF se contemplaba como una posibilidad pequeña (1 de cada 10 consultas), aunque el acuerdo entre ambos no siempre fuera posible. Para los MF tanto las visitas de seguimiento como aquellas realizadas a pacientes mayores eran más propensas a la atención por enfermería.

Hay que decir que se trata de un sistema sanitario distinto al español. Pero, en general el paciente quiere ser atendido por el mismo profesional (sea médico o enfermera) y vive mal los cambios, aunque sean para mejorar.

Nuestro sistema público con personal funcionarial y con pago por salario en donde el componente capitativo es escaso hace que el paciente esté a la orden de la organización y que su opinión influya poco. El tipo de retribucción influye en la relación con el paciente y el tipo de vínculo creado con el MF. Mayor influencia en el pago por acto médico y por capitación y menos en el cobro por salario. Tal vez por ello nuestros pacientes sean atendidos por médicos residentes y por personal de enfermería sin que se les pida su parecer y habitualmente asientan sin rechistar. No sé qué ocurriría, sin embargo, si se les pidiera su opinión.

Nørøxe KB, Moth G, Maindal HT, Vedsted P. Could the patient have been seen by a nurse; a questionnaire based survey of GP and patient views in Danish general practice. BMC Fam Pract. 2013 Nov 14;14(1):171. [Epub ahead of print]

¿Qué hacer con la litiasis biliar?

Hay patologías que tiempos atrás en el momento de descubrirse, que es cuando daban clínica, se indicaba el tratamiento quirúrgico. Una de ellas era la litiasis biliar. El lema admitido hasta no hace muchos años era que “vesícula ocupada” era “vesícula operada”. La no indicación quirúrgica se catalogaba de alguna manera como de “mala praxis”. El motivo aducido es que los cálculos en la vesícula son causa de complicaciones, en algunos casos graves, como la degeneración neoplásica de la vesícula biliar,… Algo, por otro lado, cierto, sin embargo, con la irrupción de la ecografía en la atención primaria, nos hemos dado cuenta que la prevalencia de presentar cálculos asintomáticos en la vesícula biliar es enorme, y que por ello el riesgo quirúrgico de la colecistectomía profiláctica podría superar el posible riesgo de complicaciones en pacientes asintomáticos. Según una de las encuestas del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), la prevalencia de litiasis biliar fue del 5.5% en los varones y en el 8.6% de las mujeres, y según las razas, la prevalencia se incrementa considerablemente (hispanos americanos, indios pima…).

Como quiera que la mayoría de los cálculos provienen de una bilis saturada con colesterol, la relación de ésta con los estilos de vida sería una constante, de modo que las dietas altas en grasas y carbohidratos, el sedentarismo, la diabetes, y la dislipemia, estarían en el común denominador de muchos de estos cálculos. Así, como aquellas situaciones que alteran la motilidad de la vesícula biliar, como en las mujeres la conjunción de una situación estrogénica con las clásicas 4 F (female, fertile, fatty, forty).

La ecografía abdominal siendo una prueba accesible e inocua permite detectar el 90% de los cálculos biliares en la vesícula biliar (no así los del cístico, que no llega al 50%). Con ella, podemos observar los cálculos en el interior del la vesícula como un imagen hiperecogénica con sobra posterior, y en el caso de una colecistitis como un engrosamiento de la pared de la vesícula, la existencia de fluido pericolecistítico, y/o un signo de Murphy ecográfico, entre otros. Por lo que nos es de gran utilidad.

Si que es cierto que la utilización de esta técnica en dolores abdominales, dispepsias o alteraciones de la función hepática permite detectar cálculos asintomáticos, lo que hace que se fijen erróneamente diagnósticos, dado que los síntomas en muchos casos no corresponden a esta patología. Pero por otro lado, sí que es cierto que el 20% de estas personas con cálculos asintomáticos tendrán síntomas en los 15 años siguientes.
Sea como fuese, solo se recomienda la colecistectomía (actualmente solo la laparoscópica, mucho más coste-efectiva y menos intervencionista) en pacientes sintomáticos.
Los individuos asintomáticos solo precisarían controles ecográficos y/o optar por disolver los cálculos biliares con el ácido quenodeoxicolico 10-15 mg/Kg/d y/o el ácido ursodeoxicolico 8-10 mg/kg/d, aunque solo son útiles en cálculos pequeños de no más de 0,5–1 cm, y pueden tardar alrededor de 24 meses en disolverlos. También se puede utilizar para la disolución de los cálculos la litotricia con ondas de choque, leemos.


Son interesantes las revisiones de medscape (adjunto enlace) y Update.
Recomiendo su lectura.

Simore Afamefuna, PharmD Candidate, Shari N. Allen, PharmD, Gallbladder Disease. Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Medscape 2013
http://www.medscape.com/viewarticle/781782

Nezam H Afdhal,Sanjiv Chopra,Deputy Anne C Travis UPTODATE. his topic last updated: oct 11, 2012.

Guía de Práctica Clínica de la National Athletic Trainers’ Association (NATA) sobre el esguince de tobillo

Presentamos, otra Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención y tratamiento de los esguince de tobillo (ET), en este caso del National Athletic Trainers’ Association (NATA) Position Statement: Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes. Aunque el título muestra que es una declaración, la realidad es que es una GPC con sus niveles de evidencia y recomendaciones al tiempo que es accesible directamente on line al documento original.

NATA
El objetivo último de esta declaración tiene que ver con dar recomendaciones para el manejo conservador de los ET en deportistas. Lo importante es que los recomendado no dista sustancialmente de lo expresado en la GPC de Kerkhoffs GM et al, que ya comentamos en un anterior post.
La preocupación en esta patología se encuentra en su frecuencia, en el hecho de que es una fuente de incapacidad en este tipo de individuos y de que existe una gran variabilidad en el manejo de esta entidad. Una variabilidad que se traduce en una distinta recuperación de estas lesiones y en la prevención de las complicaciones (inestabilidad, recurrencia..).

Según las evidencias encontradas por la NATA, aunque la historia clínica, el mecanismo de lesión y la exploración clínica nos dan gran cantidad de información sobre el ET, la gravedad del la lesión puede ser difícil de establecer (C). Si bien es cierto que la evaluación activa, pasiva, de la movilidad y de resistencia daría una idea de la integridad de los músculos, tendones, y nervios (C). Para ello existirían diferentes pruebas (cajón, inversión del astrágalo, lateralización forzada…) previas al derrame que nos darían información al respecto (C). Una precisión diagnóstica que, sin embargo, aumentaría a los 5 días tras el traumatismo (B).
Las pruebas de Ottawa para el ET son una herramienta válida para determinar la necesidad de radiografías (A), al tiempo que las radiografías de stress (funcionales) son una herramienta insustituible para evaluar el daño ligamentoso tras el ET (B). La resonancia magnética (RM) sería una técnica precisa para determinar desgarros ligamentosos astrágalo-peroneales y/o calcáneo-peroneales tras el ET (B). Comparada con esta técnica, la ecografía sería útil, pero menos precisa y sensible, en la detección de los daños en los ligamentos laterales del tobillo (B).
En cuanto al tratamiento, la crioterapia debería aplicarse precozmente en los ET para disminuir el dolor, disminuir la inflamación y reducir daños posteriores (C). Sin embargo, existe una falta de evidencias de si la termoterapia en sí durante la fase aguda o subaguda del ET pudiera ser útil o pudiera exacerbar las lesiones (C).
De la misma forma, la compresión es útil en los ET para disminuir la inflamación (C). Sin embargo, la rehabilitación funcional es más efectiva que la inmovilización en los ET clase I o II (A).
La utilización oral o tópica de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) reduce el dolor, la inflamación y mejora en corto período de tiempo la función en los ET (A).
El grado III del ET, es un capítulo aparte, pues precisa la inmovilización del tobillo al menos 10 días con una férula rígida por debajo de la rodilla (B).
Como corolario queda claro la utilidad de utilizar los AINES precozmente y de que la rehabilitación funcional (movilización) es mejor que la inmovilización en los ET grados I y II.

Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60. Epub 2012 Apr 20.

Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, Docherty CL, Dolan MG, Hopkins JT, Nussbaum E, Poppy W, Richie D. National athletic trainers’ association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes. J Athl Train. 2013 Jul-Aug;48(4):528-45. doi: 10.4085/1062-6050-48.4.02.