Aprendiendo a ser crítico con las estadísticas

Como mentir con estadísticas de Darrell Huff

Como-mentir-con-las-estadísticas

Libro antiguo, pero necesario para comprender como se han de leer las estadísticas, como aprender a leer entrelineas, que lo que interesadamente nos presentan como verdades inmutables al final no son más que maneras de representar la realidad. Un libro del 1954, con versión traducida al español del año pasado, que puede descargarse de la red, y que con un estilo fácil y comprensible nos acerca a todos, este, a veces, incómodo tema.

Trata básicamente de cómo se exponen los resultados a partir de los datos, según lo que el investigador quiere trasmitirnos. Como dice algún libro de estadística, existen las “verdades, las mentiras y las estadísticas”, que no dejan de ser medias verdades o medias mentiras, según se mire, y es que según como se presentan los resultados se puede inducir a error, o creer lo que realmente no dicen los resultados.

Libro de lectura rápida y entretenido. Se lee como una novela. Recomendable.

http://www.laeditorialvirtual.com.ar/Pages2/Huff_Darrell/Huff_ComoMentirConEstadisticas.html

Edición Original: 1954
Edición electrónica: Septiembre 2012
Traducción de Denes Martos

Tratar la osteoporosis (2ª parte), en la variabilidad… no está el gusto

Solucion caso osteoporosisEn una entrada anterior expusimos el caso de una mujer de 50 años y  planteamos algunas preguntas  sobre los diferentes tratamientos que recibió durante todo su proceso de atención. A continuación os damos nuestras respuestas, no exentas de debate, y los resultados del cuestionario que nos hicisteis llegar.

¿Cuáles son los factores de riesgo de fractura de esta paciente?

La lista de  factores de riesgo (condiciones que aumentan la probabilidad que aparezca una enfermedad) es extensa. Hemos de diferenciar los de baja masa osea de aquellos que favorecen la aparición de fracturas por fragilidad. Estos últimos serán los que nos serán útiles para decidir las opciones terapéuticas en nuestra paciente.. Recordar que no todos los factores de riesgo conocidos tienen el mismo impacto. Los factores con un riesgo alto  (RR>2) son la edad avanzada, (>65 años), bajo peso (IMC < 20 ), antecedente personal de fractura, antecedente materno de fractura de femur, tratamiento crónico con corticoides ( >5 mgr de prednisona más de 3 meses) y más de dos caídas al año.  Los de riesgo moderado (RR entre 1 y 2), son el tabaquismo, el consumo de >3 unidades diarias de alcohol, la menopausia precoz (< 40 años), amenorrea primaria y secundaria, enfermedades (AR, celiaquia, etc..) y fármacos (anticomiciales, hidantoines,..) que reducen la densidad mineral ósea y los factores relacionados con las caídas (psicofármacos, alteración de la visión, AVC, Parkinson).
En nuestro caso solo presenta el tabaquismo como un factor de riesgo moderado. El consumo de alcohol (en remisión) y la anexectomia bilateral (menopausia quirúrgica pero no precoz) no los valoramos como factores de riesgo. Tampoco consideramos el  tratamiento con corticoides ya que solo realiza pautas cortas durante las reagudizaciones asmáticas. El antecedente familiar de fractura en la madre es vertebral y no de fémur y tampoco se trata de un factor de riesgo de fractura. No hemos mencionado en el caso el peso y la talla de la paciente pero dimos por supuesto un IMC >20.

¿Cuál sería el riesgo de fractura de esta paciente antes de iniciar el tratamiento con Alendronato?
Para estimar el riesgo de esta paciente nos hemos basado  en  la Recomendaciones
para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Esta guia establece una tabla de riesgo en función de cuatro factores de riesgo (IMC, antecedente personal de fractura, antecedente familiar de fractura de cadera y fractura vertebral morfométrica) y la edad. En este caso el riesgo  de fractura  de cadera es de 0,2% y vertebral de 0,9%. Eso significa que por cada 1000 mujeres con las mismas características de nuestra paciente, dos presentaran una fractura de cadera y nueve   vertebral a los 10 años. Por tanto, el riesgo de fractura en este caso es  bajo.
Recordar que el algoritmo FRAX no está validado para población española para estimar el riesgo y tampoco para la indicación de tratamiento farmacológico.
En las respuestas recibidas no ha habido acuerdo en establecer el riesgo de esta paciente aunque la mayoría acuerda en estimar un riesgo bajo-moderado (Ver gráfico)

riesgofractura

¿Habrías indicado el primer tratamiento con Alendronato en esta paciente?
Por el bajo riesgo de fractura  no indicaríamos ningún tratamiento farmacológico  a esta paciente.
Hay un cierto consenso en no iniciar el tratamiento farmacológico en mujeres menores de 65 años y reservarlo en  aquellas con un riesgo elevado o bien que hayan presentado una fractura ósea por fragilidad.
En las respuestas recibidas, casi uno de cada 5 indicaría tratamiento con alendronato en este caso. (Ver gráfico)

alendronato

¿Consideras adecuado iniciar tratamiento con Denosumab en este caso?
Por la misma razón anterior tampoco hay motivos para iniciar tratamiento con este antiresortivo.
En este caso, existe un mayor consenso en las respuestas a esta pregunta.Así, el 80% está de acuerdo en que no hubiera iniciado este tratamiento en esta paciente.

denosumab

La guia NICE establece unos criterios para la indicación del denosumab basados en la eficiencia terapéutica.

¿Y la densitometria?
En este caso, no es necesario realizarla ya que no cambia nuestra actitud terapéutica. En este artículo  describe en términos generales cuando realizar una densitometria en mujeres postmenopáusicas.

¿Qué le recomendarías a esta paciente?
Sólo medidas no farmacológicas: hacer ejercicio físico, medidas para convencer a la mujer que deje de fumar, mantener la abstinencia alcohólica, una dieta equilibrada con una ingesta de calcio (1000-1500 mgr/día) y vitamina D (400-800 UI/d), exponerse al sol durante 15-30 minutos al día y controlar los factores de riesgo de caídas como el consumo de psicofármacos.
Si la ingesta de calcio fuera insuficiente se valoraría la posibilidad de recomendar suplementos de calcio aunque indicarlos con mucha precaución debido a las últimas alertas publicadas sobre su posible relación con el aumento del riesgo cardiovascular.

recomendaciones

Dado que es una paciente que la seguimos habitualmente, es importante que vayamos revisando el cumplimiento de estas medidas no farmacológicas y valoremos a lo largo de los años su riesgo de fractura o bien la posible aparición de alguna fractura ósea por fragilidad.

Más información

Osteoporosis en la postmenopausia. Boletin Canario de uso racional del medicamento del SCS. nº2 julio 2012

Sanchez Sanchez R. Lo que una mujer no necesita.AMF 2012;8(11):617-625

National Institute for Health and Clinical Excellence. Denosumab for the
prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Octubre del 2010.

Autor Txema Coll

Aprendiendo a diagnosticar y tratar la depresión

“Doctora…. no tengo ganas de hacer nada..”

¿Cuántos de nosotros no ha oído quejas similares a esta en nuestras consultas? Enfrentarnos a síntomas tan dispares como “ no puedo dormir” o “ en mi casa me dicen que estoy rara”, no siempre nos hacen sentir cómodos. ¿Cuántos de nosotros hemos sentido que perdemos el tiempo delante de un paciente que nos hace partícipes de sus problemas cuando tenemos la agenda llena y 4 pacientes más esperando fuera? Y ¿qué hacemos habitualmente? Empezar a escribir el parte de interconsulta a Psiquiatría a la vez que dejamos hablar al paciente (que por desgracia, no significa lo mismo que escucharlo). Pues bien, a priori y como se comenta en la sesión, somos perfectamente capaces de diagnosticar y tratar un trastorno como la depresión desde nuestras consultas. De hecho, somos los más adecuados: conocemos toda la biografía y biología de nuestros pacientes, qué les preocupa, del apoyo socio-familiar del que disponen,…. Y conocemos (o deberíamos) conocer que disponemos de un amplio arsenal farmacológico para tratar este trastorno. Además, si atendemos a los datos epidemiológicos, de un 5 a un 10% de nuestros pacientes pueden sufrir depresión. Y si además sufren de alguna patología física, el porcentaje se eleva al 17%. Es importante entonces que prestemos atención a esas quejas o a las de los acompañantes.

En esta sesión, he resumido los puntos mas importantes para el correcto manejo de la depresión en Atención Primaria, basándome en la guías de actuación en primaria, publicadas por SEMFYC.

Electrocardiografia práctica. Caso 3

QRS_caso3Os presentamos un nuevo caso para ejercitar la interpretación práctica de electrocardiogramas. Como los anteriores se trata de un caso clínico que gira alrededor de un trazado electrocardiográfico del que podemos sacar aspectos docentes para el médico de familia. Esperamos que sea útiles tanto a los residentes de nuestra unidad como a aquellos Médicos de Familia y otros seguidores externos de Ágora Docente.

A todos vosotros os pedimos que hagáis comentarios y respondáis a las preguntas que se efectúan sobre este caso. En próximos dias y como en ocasiones anteriores, nuestra cardióloga de referencia del Hospital Mateu Orfila, la Dra. Meritxell Lloreda, publicara una amplia respuesta a todas ellas. Animaros a participar!

Caso 3:

Paciente  varón de 70ª, exfumador, HTA en tto y bien controlado, roncador habitual no estudiado. Consulta por palpitaciones y malestar desde hace 30h aproximadamente que no remiten.

El ECG muestra….

ECG Caso 3

La EF es anodina aparte de que el paciente se encuentra taquicárdico.

En esta ocasión os pedimos que contestéis estas cuestiones:

1-    De que arritmia se trata? Podemos hacer alguna maniobra para objetivar mejor el ritmo auricular?

2-    Es tributario de hacer un control del ritmo agudo? Que harías?

3-    Es tributario de hacer control de frecuencia? Que harías?

4-    Es tributario de hacer profilaxis de tromboembolismo? Que harías?

5-    A que patología está asociada este tipo de arritmia? Crees que si se trata puede mejorar la evolución y reducir recidivas?

Para repasar anteriores casos prácticos publicados en Ágora Docente: (encontrareis la respuesta a ellos en el comentario de la Dra Meritxell Lloreda)
Electrocardiografia practica. Caso 1

– Electrocardiografia práctica. Caso 2

Perdiendo el miedo a la insulina

Técnicas de insulinización.

El pasado noviembre, tuvimos el gusto de asistir al “IX curso de diabetes para residentes de familia”, organizado por la Sociedad Española de Diabetes, en Bilbao, y debo decir que fue bastante interesante. Una organización impecable (pese a lo apretado de la agenda), oradores excelentes y un contenido muy didáctico.

Curs Diabetes SED Bilbao

Quisiera ahora compartir algo de lo que aprendimos allí, con nuestros compañeros residentes y en fin, con cualquiera que pudiera sacar provecho de ello.

Uno de los temas “tabú” (al menos en lo personal), es la insulinización del paciente diabético, al punto que hacemos todo lo posible para, si no evitarla, dilatar su inicio,  corriendo el riesgo de caer en lo que es llamado la “inercia terapéutica”, refiriéndonos a la prolongación sin modificaciones de un tratamiento pese a objetivar que no está siendo efectivo, todo esto secundario al conjunto de emociones que nos produce la palabra INSULINA: Sensación de fracaso, miedo a no saber manejarla adecuadamente, miedo a las complicaciones (hipoglucemias), reticencia por parte del paciente, etc.

Por esto me ha parecido que sería pertinente hacer un pequeño repaso del tema de la insulinización, de la forma en la que fue dado en el curso: sencilla, muy amena y didáctica (de ahí que haya copiado la mayor parte de las diapositivas tal y como fueron presentadas).

Un aspecto muy importante es la educación al paciente ya que la mayor parte del tratamiento depende de él. Por lo que debemos hacer especial énfasis en que entienda su patología, el porqué de su medicación (sin agobiarlo con tecnicismos) y que maneje cómodamente la administración de la insulina. En miras a facilitar esto, sobra decir que el médico debe moverse como pez en el agua en el tema, para así trasmitir seguridad al paciente y ser capaz de responder cualquier duda que este tenga, no solo en cuanto a la acción terapéutica se refiere. Así que me parece adecuado revisar también las técnicas de administración y las diferentes presentaciones de insulinas disponibles en nuestro medio.