Higiene de manos en Atención Primaria

En octubre de 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) inicia el programa de Seguridad del Paciente con el objetivo de reducir los efectos adversos desencadenados por la atención sanitaria. Dentro de este programa impulsa la iniciativa Clean Care is Safer Care (una atención limpia es una atención segura) como primer desafío mundial para la seguridad del paciente considerando a la higiene de manos como la principal medida para reducir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria. En el año 2009, la OMS lanza la campaña SAVE LIVES: clean your hands (salva vidas, límpiate tus manos)  cuya finalidad es  mejorar la técnica de higiene de manos en los trabajadores sanitarios para reducir la propagación de infecciones entre pacientes, sus próximos y los propios sanitarios.

En el año 2008 se publica el estudio APEAS, posiblemente el estudio más potente realizado en nuestro país en atención primaria sobre los efectos adversos debido a las actuaciones sanitarias. Este estudio realizado en 46 centros de salud  de 16 comunidades autónomas, registra en 96.047 visitas, 1074 (1,18%) efectos adversos de los cuales 831 (0,86%)  son consecuencia del manejo sanitario. De estos uno de cada 12 eventos adversos se debe a una infección relacionada con la atención sanitaria (IRAS). Estos resultados aparentemente poco relevantes adquieren mayor valor si se analizan en términos absolutos. Si contamos 1000 visitas realizadas en un promedio de 25 visitas/día, estas se realizan en unos dos meses de trabajo. Según el estudio APEAS en este periodo aparecerán entre 8 a 9  eventos adversos relacionados con la atención sanitaria, lo que supone un evento por semana. Si además, el 70% son evitables y algunos son de carácter grave, más que nunca las medidas preventivas son imprescindibles.

Sin embargo, no se dispone en la actualidad de estudios sobre la higiene de manos realizados en el primer nivel asistencial que aporten la evidencia suficiente y consistente. Por ello el Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) adaptó las recomendaciones de la OMS sobre el lavado de manos aplicando las guías y los recursos disponibles a la atención primaria.
¿Y los profesionales que opinan?  En un estudio cualitativo sobre las prácticas y creencias en el lavado de manos se observó que en el grupo de los médicos no existe consciencia de que exista riesgo de infección relacionada con la asistencia en atención primaria, basándose en la ausencia de estudios en este sentido. Los pediatras se muestran más concienciados  y practican más el lavado de manos, aunque reconocen que muchas veces no lo realizan debido a falta de tiempo por la presión asistencial. En el grupo de enfermeras y auxiliares se acepta que existe posibilidad de transmisión de enfermedades y se identifican prácticas cotidianas que no se realizan con los adecuados estándares de calidad, desde el punto de vista de la prevención de infección.

En esta sesión se revisan estas recomendaciones adaptadas a nuestro ámbito de trabajo explicando  como realizar una correcta técnica de lavado de manos, con que método  y en que momentos debemos practicarla en nuestro proceso asistencial.

Autor: Txema Coll  Unitat de Qualitat AP Área de Salud de Menorca

Bibliografía

  1. Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/2008/APEAS.pdf
  1. Alianza para la seguridad del paciente. OMS. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/es/ (consultado el 24/5/2012).
  1. Recomendaciones sobre Higiene de manos en Atención Primaria. Disponible en:  http://sano-y-salvo.blogspot.com/2008/12/recomendaciones-sobre-higiene-de-las.html (consultado el 24/5/2011).
  1. Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del paciente. Disponible en:  http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf (consultado el 24/5/2012).
  1. Palacio L P. La Seguridad del paciente:un problema importante y actual. AMF 2011;7(9):496-503.
  1. Calderero Castellanos, Gema; Nieto Blanco, Esther; Ledo García, Pilar; Pargaña Rodríguez, Ana. Prevención de la Infección en Atención Primaria: prácticas y creencias de los profesionales. Index de Enfermería [Index Enferm] (edición digital) 2010; 19(4). Disponible en <http://www.index-f.com/index-enfermeria/v19n4/7240.php>  Consultado el 29 de mayo de 2012

Recursos en la red
El blog sano y salvo promovido desde el Grupo de Trabajo de la semFYC de Seguridad del Paciente.Disponible en: http://sano-y-salvo.blogspot.com

V Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria organizadas conjuntamente por la semFYC y la Sociedad Española de Calidad Asistencial 2012. Disponible en: http://www.seguridadpaciente.com

Web de Seguridad del Paciente del Ministerio de salud y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/

Videojuegos sobre la higiene de manos. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/higienedemanos/videojuego/index_fx.html
http://www.ffis.es/ups/Juego_HigieneManos/higiene_de_manos.php

Curso sobre higiene de manos del  Ministerio de Salud y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/HigieneManos/

Adaptación de las recomendaciones sobre higiene de las manos de la OMS para Atención Primaria. Jesús Palacio, Mª Dolores Martín, Carlos Aibar, Rosa Mareca y Grupo de Mejora de la Seguridad del Paciente de SEMFYC. Disponible en: http://www.slideshare.net/sanoysalvo/adaptacin-para-atencin-primaria-de-salud-de-las-recomendaciones-sobre-higiene-de-las-manos-de-la-oms

Pruebas de Función hepática alteradas: ¿Qué hacer?

Introducción:

El hallazgo incidental de pruebas de función hepática alteradas, en pacientes asintomáticos es una situación relativamente frecuente en la consulta del médico de familia, que puede reflejar desde alteraciones sin significancia clínica, hasta ser el primer signo de patologías más severas. Es por esto que lograr una interpretación correcta de dichas pruebas, realizar un abordaje inicial y un  seguimiento adecuado, cobra suma importancia, en aras de garantizar un diagnóstico oportuno y acertado que nos permita un adecuado tratamiento. 

Pruebas de función hepática:

Bajo este término se denomina a una serie de parámetros analíticos que reflejan el estado del hígado, aunque este nombre es impreciso ya que no todas nos hablan de su funcionamiento como tal, e incluso, pueden verse pruebas alteradas en pacientes con hígados sanos.

* Transaminasas: Son enzimas que intervienen en la síntesis proteica del hígado, la Aspartato aminotransferasa (AST=GOT), y la Alanina aminotransferasa (ALT=GTP), que se localiza principalmente en el citosól del hepatocito (más específica).

* El Tiempo de Protrombina (PT) está más relacionado con la funcionalidad del hepatocito observándose prolongaciones del mismo en estados de lesión hepática.  Puede estar alargado también en pacientes con colestasis crónica.

* Albúmina: es un buen marcador de funcionalidad hepática aunque por su larga vida media no es útil para detectar procesos agudos

* La Fosfatasa alcalina (FA), la Gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) y la bilirrubina reflejan la formación y excreción de la bilis. Por lo que nos son útiles a la hora de sospechar enfermedades de las vías biliares. El aumento de estos parámetros, patrón colestásico, debe orientarnos a la existencia de un bloqueo en la excreción de la bilis

En la siguiente presentación, se intenta esquematizar de forma sencilla el abordaje de estos pacientes, sin embargo se ha de tener en cuenta que cada caso debe individualizarse y que deben primar tanto la historia clínica como el examen físico.

La European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)

Esta última Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la prevención cardiovascular (PCV), la The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice, es una actualización de las evidencias aportadas sobre el particular a la GPC anterior del 2007, diferenciándose de aquella en la utilización del sistema Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) y el sistema de la European Society of Cardiology (ESC), permitiendo que las recomendaciones se ajusten a las necesidades de la práctica clínica habitual. Esta GPC intenta contestar a las cuestiones en PCV en las distintas secciones: ¿Que es la PCV?, ¿Por qué la PCV es necesaria? ¿Quien se beneficiaría de su aplicación? ¿Como la PCV puede ser aplicada?, ¿Cual es el mejor momento para actuar?, y por último, ¿En que lugar deben ser aplicados los programas de PCV?. La evaluación de la evidencia se hizo utilizando el sistema Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE).
Hay que tener en cuenta que las primeras recomendaciones de la GPC provienen del 1994, como reflejo de la necesidad de la ESC, la European Atherosclerosis Society, y la European Society of Hypertension de difundir y aplicar el concepto de riesgo cardiovascular (RCV) en prevención primaria. La segunda revisión es del 1998 (second JTF), incluyendo a más sociedades científicas, hasta llegar con el “third JTF” a las 8 sociedades, incluyendo a las de diabetes (European Association for the Study of Diabetes y la International Diabetes Federation Europe); en este último se introduce la valoración del RCV coronario mediante la Systematic Coronary Risk Evaluation Project (SCORE). A partir del cual se diferencian los países europeos según alto o bajo RCV, y se consolida el concepto de prevención primaria (PP) y de prevención secundaria (PS).

Las prioridades se definen en cuatro niveles: 1.- pacientes con enfermedad establecida. 2.- individuos asintomáticos con alto riesgo de mortalidad CV, 3.- familiares de primer grado de individuos con ECV prematura, y 4.- otros individuos encontrados en la práctica habitual.

La revisión del 2007 (fourth JTF) es fruto del consenso de 9 sociedades científicas, dando importancia a los consejos sobre los estilos de vida y revisando el RCV del individuo joven ( SCORE-based relative risk chart). Y, por último, la presente actualización (fifth JTF) es fruto del consenso de 9 sociedades cuyas conclusiones han sido recogidas por la Unión Europea. Dejan claro con ello que el 50% de la reducción de la mortalidad CV es debido a cambios en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y que el 40% se genera por la mejora en los tratamientos, lo que justifican intervenciones poblacionales, por un lado, e individuales en la consulta, por otro. En general la evaluación del RCV debe ofertarse en la consulta al menos una vez cada dos años en:
*Personas que lo solicitan
*Que tienen FRCV (hábito tabáquico, sobrepeso, hiperlipemia …)
*Historia familiar de ECV prematura o un riesgo suplementario por FRCV, tales como dislipemia
* Que tienen síntomas sugestivos de ECV
Haciendo especial hincapié en aquellos individuos provenientes de estratos marginales de la sociedad por ser portadores de mayor carga de riesgo.

Por último, definen como individuos de muy alto riesgo a:
* Individuos con ECV documentada por pruebas invasivas o no (coronariografía, medicina nuclear, ecografía de stres, ecografía carotídea), infarto agudo de miocardio (IAM) previo, síndrome coronario agudo (SCA), revascularización coronaria, accidente vásculo cerebral isquémico (AVC), enfermedad arterial periférica (EAP)
* Diabetes mellitus (tanto tipo 1 como tipo 2) con uno o más FRCV y/o daño en órgano diana (tal como microalbuminuria: 30-300 mg/24h)
* Enfermedad renal crónica grave (FG 30 ml/min/1.73 m2)
* Puntuación mediante SCORE ≥10%.

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2012 May 3. [Epub ahead of print]

Electronic risk estimation systems: HeartScore 

Actualización en el tratamiento de las Crisis asmáticas graves en el Servicio de Urgencias

El asma, según se recoge en la guía Global Initiative for Asthma (GINA), se define como un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias. Estas vías inflamadas se encuentran en una situación de hiperreactividad ante diversos estímulos, de tal manera que la exposición a cualquiera de ellos condiciona una respuesta en forma de obstrucción, con la consiguiente reducción del flujo aéreo por aumento de la inflamación y de la producción de mucosidad, y que se traduce a su vez en una serie de síntomas característicos, aunque no exclusivos, de esta enfermedad, como son la presencia de tos, episodios recurrentes de sibilancias en la auscultación, dificultad respiratoria y sensación de opresión torácica.

Además de lo descrito, el asma también se caracteriza por la desaparición de estos síntomas, bien espontáneamente o con tratamiento broncodilatador (reversibilidad), así como por su presentación variable, tanto en intensidad como en duración, incluso en el mismo paciente (variabilidad), con períodos asintomáticos entre crisis.

Los ataques de asma cursan de forma episódica, pero la inflamación de las vías respiratorias es crónica.

En esta revisión, vamos a centrarnos en el tratamiento de las crisis de asma graves y con riesgo vital (Nivel I), así como en los cambios que ha habido en los últimos años. Para ello hemos elegido como referencia la tercera y la cuarta edición del libro de “Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jimenez Murillo y F.J. Montero Pérez”.

Nivel de gravedad de la crisis asmática (Ver tabla):

El valor teórico del PEF*, se calcula en función de la edad, el sexo y el peso aproximado del paciente.

MEDIDAS GENERALES ( Sin cambios ):

1. Supervisión médica hasta mejoría.
2. Administración de Oxígeno para mantener Sat O2 mayor de 92 %.
3. Hidratacion abundante
4. Medición del PEF antes y después de una nebulización
5. Control del potasio dada la tendencia a la hipopotasemia
6. Vigilancia de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca
7. Control de la TA y la Tª cada 8 horas
8. Está contraindicado la administración de sedantes

TRATAMIENTO DE LA CRISIS GRAVE (NIVEL I):

3ª Edición:

1. Betaadrenérgicos nebulizados como el salbutamol en dosis de 5 mg (1ml) o Terbutalina 10 mg (1ml) ambos diluidos en 4 ml de SF y administrados vía inhalatoria con un flujo de oxígeno a 6-8 l/min. Se utiliza la mitad de dosis si el paciente está diagnosticado de C. isquémica. Si existe riesgo vital, puede utilizarse el salbutamol (amopllas de 1 ml) por vía sc a dosis de 0’5 mg (½ ampolla).
2. Corticoides como metilprednisolona (Urbason ®) a dosis de 1 mg/Kg en bolo iv o Prednisona (Dacortin ®) en dosis de 1 mg/Kg vo
3. En caso de riesgo vital, anticolinérgicos como bromuro de ipratopio (Atrovent ®) a dosis de 500 mcg diluidos en 3 ml de SF
4. SI NO MEJORÍA: Eufilina con dosis de ataque de 5 mg/kg de peso ideal, y mantenimiento de 0’5-0’6 mg/Kg de peso ideal/h.

4ª Edición (Última):

1. Betaadrenérgicos nebulizados o Salbutamol 100 mcg presurizado a dosis de 400-800 mcg (4 -8 pulsaciones), cada 10-15 minutos que es el tratamiento de elección.
2. Anticolinérgicos como bromuro de ipratopio 500 mcg nebulizado o inhalado (4-8 pulsaciones cada 10-15 minutos) en camara espaciadora. Se administra combinado con salbutamol, mejorando la función pulmonar y reduciendo las hospitalizaciones.
3. Corticoides sistémicos como Hidrocortisona (Actocortina ®)100-200 mg/6 h o Prednisona a dosis de 20-40 mg cada 12 horas vo.
4. Cuando no hay mejoría con el tratamiento habitual, corticoides inhalados como Budesonida (Pulmicort ®) 200 mcg en dosis de 4 pulsaciones cada 20 minutos.
5. Sulfato de magnesio en pacientes con obstrucción muy grave (FEV menor de 20%) por vía iv en dosis única de 2 gr diluidos en 100 ml de SG 5%.
6. La aminofilina NO se recomienda en la actualidad
7. El uso de adrenalina sc NO está recomendado en la actualidad.

EN RESUMEN:

En la actualidad se da mayor papel a la vía inhalada que a la nebulizada que tanto utilizamos, se desaconseja la administracion de salbutamol vía sc así como la administracion de Eufilina iv y la adrenalina sc. Se introduce la administración de Hidrocortisona (mayor rapidez de acción), los corticoides inhalados y el Sulfato de Magnesio en las crisis muy graves. Se aconseja la administracion conjunta de Salbutamol y Bromuro de ipratopio para mejorar la funcion pulmonar.

BIBLIOGRAFÍA:

* Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria

– Revista AMF (SemFYC):

Asma bronquial (AMF 2006)

Asma bronquial (AMF 2011)

– Manual de Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jimenez Murillo y F.J. Montero Perez (3ª y 4ª Edición)

– Guia Española para el manejo del Asma 2009 (GEMA 2009)

– GEMA para pacientes

Nuevos agentes antivirales en el tratamiento de la Hepatitis C

En nuestra sesion clinica matinal de hoy hemos contado con la presencia del Dr. Joan Gelabert Zornoza , digestólogo de nuestro H. Mateu Orfila. Nos ha presentado una excelente sesión que ha versado sobre la nueva pauta de elección en el tratamiento de los pacientes con infección por virus de la hepatitis C, basándose en la evidencia disponible hoy, asi como una revisión de las características de la infección por este virus.

Hasta ahora (2011) el tratamiento disponible se basaba en Interferon pegilado alfa-2a y alfa-2b + Ribavirina con lo que se conseguían respuestas del 40% de curaciones (erradicación del virus). Con las nuevas pautas de tratamiento basados en el uso combinado de interferon pegilado + Telaprevir + Rivabirina se consiguen en la actualidad tasas de curación de hasta el 80%.

Desgraciadamente se trata de un tratamiento muy costoso y por ahora se limita a los pacientes con signos de fibrosis hepática grado 2 (F2) o superior.

Los puntos clave de la sesión han sido los siguientes:

  • —La infección por VHC es un grave problema de salud con alto impacto en morbimortalidad y en gasto sanitario en los próximos años.
  • —La infección por VHC es CURABLE con un tratamiento de duración limitada , coste eficaz y tolerable gracias al mejor manejo de sus efectos adversos.
  • —Telaprevir + pegINF +  RBV consigue la curación en más del 79 % de los pacientes no tratados previamente, genotipo 1, la mayoría con 24 semanas de tratamiento.
  • —Telaprevir + pegINF + RBV  consigue la curación en pacientes con fracaso a un tratamiento previo, genotipo 1 (84 de los recaedores, 61% de respondedores parciales, 31 % respondedores nulos) en muchos casos con 24 semanas de tratamiento.
  • —El perfil de efectos adversos es similar al tratamiento previo salvo el rush cutáneo frecuente aunque leve  en la mayoría de los casos, prurito anal y mayor posibilidad de anemia.

Apoyo Bibliografico:

Telaprevir for Previously Untreated Chronic Hepatitis C Virus Infection

Response-Guided Telaprevir Combination Treatment for Hepatitis C Virus Infection

Telaprevir for Retreatment of HCV Infection