Cosas y casos sobre MAPA

 De nuevo, y retomando el hilo de una anterior sesión sobre Cronoterapia en el tratamiento de la HTA, nuestro compañero José Antonio Amo nos ha presentado una nueva sesión que nos ha servido para revisar conceptos sobre la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), sus indicaciones y su utilidad en nuestra practica, así como pequeñas modificaciones en el protocolo de solicitud de MAPA para facilitar la interpretación correcta del registro efectuado.

Las indicaciones para solicitar una MAPA son las siguientes:

  • Disparidad entre las cifras de TA objetivadas en consulta y las aportadas por el propio paciente (tomadas fuera del contexto clínico):
    Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de bata blanca).
    Sospecha de “efecto de bata blanca” (EBB)
    Sospecha de HTA aislada ambulatoria (“HTA enmascarada”).
  • Confirmación/Evaluación de HTA de reciente diagnóstico sin afectación de órganos diana.
  • HTA resistente o refractaria.
  • HTA mal controlada: Evaluar eficacia del tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver grado de control durante las 24 horas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano).
  • HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en consulta).
  • Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión (independientemente de que reciban o no tratamiento antihipertensivo).
  • Disfunción autonómica.
  • Investigación clínica.
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Cronoterapia en el tratamiento de la HTA

El pasado viernes nuestro compañero el Dr José Antonio Amo nos deleitó con una muy interesante sesión que versó sobre una revisión de las estrategias de tratamiento que llevamos a cabo con nuestros pacientes hipertensos, aprovechando la información que en este sentido nos puede ofrecer la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), prueba que podemos realizar en nuestro centro de salud.

Nos comenta que, aproximadamente el 89% de los pacientes hipertensos toma toda su medicación antihipertensiva (ya sea monoterapia o combinoterapia) en horario matinal (poco después del despertar). Ello es consecuencia de que en general, en el manejo de los hipertensos se ha intentado simplificar al máximo el tratamiento farmacológico para facilitar el mismo al paciente y conseguir así un mejor cumplimiento y adherencia al mismo, dando una importancia menor a los ritmos biológicos relacionados con la enfermedad y su potencial importancia clínica.

Todo ello nos lleva a plantearnos las siguientes preguntas:

¿PODEMOS TRATAR A TODOS LOS PACIENTES HIPERTENSOS CON LA MISMA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA (administración matutina)?

¿TODOS LOS FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ASEGURAN UN CONTROL EFICIENTE DE LA TA DURANTE LAS 24 H?

Si la respuesta fuera afirmativa entonces probablemente la administración matutina de la medicación antihipertensiva sería una herramienta válida. Pero sabemos que la respuesta a estas dos preguntas NO ES AFIRMATIVA en un buen porcentaje de hipertensos.

El uso de la MAPA ha permitido la caracterización de varios patrones o perfiles de comportamiento de la TA a lo largo de las 24 horas:

DIPPER: descenso nocturno de la TA que oscila entre un 10-20% en relación a los valores diurnos. Es el comportamiento más fisiológico de la PA.

NON-DIPPER: no se produce ese descenso nocturno o es < 10%.

RISER: no solo no se produce el descenso nocturno, si no que la TA nocturna supera a la PA diurna.

DIPPER EXTREMO (HIPER-DIPPER): descenso exagerado de la TA durante la noche (> 20%).

La variedad de comportamientos circadianos de la TA asociada a que los fármacos antihipertensivos no siempre aseguran un eficiente control de la TA durante las 24 h, y conociendo la importancia fisiopatológica del PATRÓN CIRCADIANO en cuanto al riesgo que implica la ausencia del descenso nocturno suficiente de la TA –demostrado en muchos estudios de investigación1,2 – nos habremos de preguntar si la administración matinal de la medicación antihipertensiva es el camino correcto o si en determinados pacientes otros esquemas de administración serían más adecuados.

Tal vez un mismo esquema terapéutico no sea útil en todos los pacientes y tengamos que plantearnos otros esquemas que RESPETEN o CORRIJAN estos patrones porque: “La homogeneidad en el control de la TA a lo largo de las 24 h del día es crucial para reducir el daño orgánico asociado a la HTA y la morbimortalidad a largo plazo”.

Esto es lo que ha dado en llamarse CRONOTERAPIA.

Para revisar:
– HYPERTENSION AND CHRONOTHERAPY. Carlos Calvo, Ramón C. Hermida
1  Ambulatory blood pressure of adults in Ohasama, Japan.  Hypertension. 1993 Dec;22(6):900-912.   
2 Significance for Stroke of a Morning Pressor Surge and a Nocturnal Blood Pressure Decline. The Ohasama Study. Metoki H., Ohkubo T., et Al. Hypertension. 2006; 47: 149-154
– Ambulatory blood pressure monitoring in the prediction of cardiovascular events and effects of chronotherapy: rationale and design of the MAPEC study
Hermida RC. Chronobiol Int. 2007;24(4):749-75.