El concepto de fragilidad en el anciano y la Guía de Práctica Clínica de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners

Sobre el concepto de fragilidad en el paciente anciano cada vez se habla más. Sin embargo, el concepto que se utiliza es poco claro, poco específico. ¿Qué es fragilidad, por tanto? La fragilidad no sería, en mi opinión, más que la condición física del anciano que le hace más vulnerable a la incapacidad y a la dependencia. El concepto de “frágil” no sería más que eso, algo delicado que tiene el riesgo de romperse si no se trata con cuidado. De tal modo que en el anciano frágil pequeños cambios físicos (infecciones…) o en del tratamiento médico (medicación, ingresos, cirugía…) les harían susceptibles de caerse, de delirio (confusión súbita), de inmovilidad…de incapacidad.

El anciano frágil habitualmente sufre de debilidad muscular (sarcopenia), suele estar polimedicado (5 o más medicamentos) y habitualmente sufre de alteraciones en los sentidos (afectación auditiva y visual), que junto con ciertos trastornos cognitivos le hace muy vulnerable al stress, sea físico (infecciones, intervenciones) o psicólógico (urgencias, ingresos…).

Por ello el concepto de vulnerabilidad intrínsecamente unido al de la fragilidad les haría ser más proclives a la incapacidad para cuidarse por sí mismos, a la dependencia de los familiares y cuidadores, al ingreso en instituciones y a una mortalidad más precoz por cualquier causa.

Es conocido que los cuidados del anciano frágil, en los que se incluye el ejercicio físico asistido o no, la dieta adecuada, y el control estrecho de la medicación que ingieren, pueden revertir o mejorar si cabe, este proceso.

2014-12-05-Anciano-frágil

La evaluación de la fragilidad está siendo recomendada continuamente por las principales Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el paciente anciano, como esta última del BGS (British Geriatrics Society Fit for Frailty guideline), como una práctica habitual en la atención de estos pacientes. El reconocimiento de esta condición de vulnerabilidad no es fácil, pero existen diferentes test de cribado básicamente basados en la movilidad del anciano.

La GPC BSG, más que una GPC, es en buena medida un consenso de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners, dado que las evidencias a estas edades son limitadas cuando se refieren al manejo del anciano frágil en la comunidad. En esta, sin embargo, recomiendan, por ejemplo, valorar la velocidad de la marcha; si es menor de 0,8 metros/s (si precisan más de 5 segundos para caminar 4 metros), o el test “timed-up-and-go-test (TUGT) superior a 10 segundos (más de 12 segundos, se asocia a mayor riesgo de caída), o una puntuación igual o superior a 3 en el cuestionario PRISMA, pues todas ellas sugerirían fragilidad.

El consenso del BGS, recomienda, a su vez la escala Edmonton (Edmonton Frail Scale) pues entienden que puede ser más útil para identificar la condición de anciano frágil en situaciones estresantes como intervenciones quirúrgicas…Aunque, consideran como el gold standard del anciano frágil la evaluación mediante la “Comprehensive Geriatric Assessment” (CGA) una evaluación global establecida por equipos multidiciplinarios ad hoc (médicos, enfermeras, fisioterapia, asistentes sociales…). En este aspecto la GPC del BGS introduce los principios de la CGA y recomienda una evaluación holística de todos los factores que en el anciano están relacionados con la fragilidad.

A su vez para optimizar el tratamiento con respecto a la morbilidad del anciano recomiendan realizar listado (checklists) según los criterios de STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment), con los que identificar los errores, sobre tratamientos y omisiones en la prescripción en relación con la historia clínica del anciano. En este aspecto, se propone además de discutir, analizar los cuidados y tratamiento, apoyar la actividad de los cuidadores y diseñar un plan de actuación específico para cada anciano.

Conocer la situación de fragilidad permite establecer cuidados específicos para evitar actuaciones médicas innecesarias que supongan un riesgo de descompensación y para tratar precozmente aquellas que puedan conducir a esta situación (infecciones, caídas…).

Gill Turner, Andrew Clegg .A British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners Report, Best Practice Guidelines for the Management of Frailty. Age Ageing. 2014;43(6):744-747.

Timed Up and Go test (TUG) 

PRISMA 7 Questionnaire

Comprehensive Geriatric Assessment 

Criterios Stopp 

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Depresión en el anciano

“Salud mental no implica ausencia de sufrimiento mental, sino la capacidad del individuo para tolerarlo, contenerlo y elaborarlo de modo que contribuya a aumentar su capacidad de pensar y por tanto comprender y afrontar nuevas situaciones”.

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La depresión es el trastorno afectivo más frecuente en el anciano y una de las principales consultas médicas, aun cuando su presencia puede pasar desapercibida; el ánimo triste no forma parte del envejecimiento normal y no es un acompañamiento natural e inevitable del declive de la actitud social. La depresión disminuye de forma sustancial la calidad de vida del anciano y puede abocar en discapacidad. Parece claro que un deterioro en la salud abogue hacia un ánimo deprimido, pero no se admite tanto que los síntomas depresivos complican el tratamiento de las enfermedades físicas y aumentan el riesgo de presentar nuevas enfermedades.

Por todo esto, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión es de vital importancia en el anciano.

Las definiciones más aceptadas hoy en día son las descritas por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10): episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente y distimia; y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV): episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor episodio único y recidivante, trastorno distímico y trastorno no especificado. Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV existe otro grupo de trastornos depresivos incluidos en los llamados trastornos adaptativos que pueden presentarse con sintomatología depresiva, bien pura o bien mezclada con alteraciones de ansiedad, de la conducta o de las emociones.

Es muy importante realizar un buen diagnóstico diferencial con otras patologías como la demencia o el síndrome confusional , sobtretodo en estadíos iniciales.

Es interesante matizar que en ninguna clasificación existen subtipos específicos por la edad.

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La llamada depresión vascular es un tema controvertido; aparece por lesiones vasculares cerebrales. Su clínica de presentación puede ser diferente, con un enlentecimiento en las funciones motoras y una disminución de interés por las actividades, alteración de la fluencia verbal, menor capacidad ejecutiva con alteración en la capacidad de iniciación, no se suele asociar a síntomas psicóticos, tiene menor agregación familiar y más anhedonia y un mayor grado de alteración funcional comparada con la depresión no vascular.

Aquí os adjunto una  presentación que espero sea de vuestra utilidad.

Uso de anticolinergicos en Urgencias y Yatrogenia en los ancianos

Se denomina reacción adversa a medicamentos (RAM) a cualquier efecto perjudicial producido por un fármaco utilizado a las dosis habituales y que requiere tratamiento, obliga a la suspensión de aquel o hace que su utilización posterior suponga un riesgo inusualmente elevado.

Los ancianos son un grupo de alto riesgo de sufrir una reacción adversa medicamentosa por la frecuente asociación de múltiples factores predisponentes y hay que mantener un alto grado de sospecha diagnóstica si coexisten varios de ellos:

– Edad muy avanzada, más si se asocia a malnutrición.

– Pluripatología.

– Polifarmacia: es el principal factor de riesgo de RAM. Se incrementan exponencialmente las RAM con el número de fármacos tomados: 5% si toma uno al 100% si toma diez o más.

– Antecedente de RAM previa.

– Factores psicosociales: la falta de apoyo social, deterioro cognitivo, déficit neurosensorial o mala destreza manual.

– Factores relacionados con el facultativo que prescribe: indicaciones inadecuadas de fármacos, prescripción excesiva con pautas complejas de difícil cumplimiento y/o que no se explican correctamente.

En los últimos años hemos vivido un aumento en el uso de fármacos anticolinérgicos en los Servicios de urgencias, en su mayoría de los llamados “espasmolíticos anticolinérgicos” para tratar los espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de las vías biliares, donde hay una intervención clara de la musculatura lisa. En algunos casos ya los utilizamos en lugar de los analgésicos puros con la excusa de “no enmascarar” una patología subyacente.

Los fármacos anticolinérgicos actúan antagonizando de forma competitiva los receptores muscarínicos de la acetilcolina, se absorven de forma variable por la vía oral y atraviesan con facilidad las barreras hematoencefálica y placentaria.

Múltiples fármacos de uso común tienen efecto anticolinérgico, al que son muy sensibles los ancianos: antihistamínicos, antieméticos, espasmolíticos, biperideno, antidepresivos tricíclicos, oxibutinina, etc.,

En nuestro medio (en este caso Urgencias de AP) probablemente el más utilizado sea el butilbromuro de hioscina o butilbromuro de escopolamina en su presentación simple (Buscapina®) o asociado a metamizol (Buscapina Compositum®). Como ya hemos comentado, es por lo tanto, un fármaco anticolinérgico indicado en el tratamiento de los espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de las vías biliares. A pesar de su baja biodisponibilidad, cuando se administra por vía oral tiene una alta afinidad tisular para los receptores muscarínicos del músculo liso. Esta característica parece explicar la escasa aparición de efectos secundarios en este subgrupo de fármacos, aunque no la ausencia de estos.

Cabe también recordar que los fármacos anticolinérgicos utilizados por vía inhalatoria (Bromuro de Ipratropio, Bromuro de Tiotropio), aunque con menor frecuencia, también pueden presentar efectos secundarios sistémicos (1)

Los efectos secundarios incluyen: delírium, sequedad de mucosas, visión borrosa, estreñimiento o íleo paralítico, retención urinaria (tener en cuenta a los pacientes con prostatismo), alteración de la marcha y ataque agudo de glaucoma.

Por lo tanto, previamente a la prescripción de cualquier fármaco debemos tener en cuenta tanto sus indicaciones como sus posibles efectos secundarios, más en pacientes ancianos por su  mayor riesgo de sufrir RAM, en concreto en el caso de los anticolinérgicos tener siempre en cuenta por su frecuencia el glaucoma agudo, la retención aguda de orina y los antecedentes de obstruccion intestinal.

BIBLIOGRAFÍA
* Síndrome del intestino irritable (AMF 2011)
* Medimecum 2012
* Primer tratado de Geriatria para residentes. Editorial : Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (Dsponible online aqui)
(1) Comparative safety of inhaled medications in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis of randomised controlled trials. Thorax thoraxjnl-2012-201926Published Online First: 6 October 2012

¿Qué actuaciones pueden prevenir el riesgo de caídas en las personas mayores?

Es conocido que el 30% de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad se caen al menos una vez al año, y que de estas caídas un porcentaje (20%) precisan atención médica, y otras sobrevienen en fracturas óseas (10%) con toda su carga de morbimortalidad que ello les acarrea. La Cochrane, consciente de la importancia de este problema, presentó una revisión al del tema en el 2009, y este mes ha publicado una nueva revisión aportando las últimas evidencias en prevención de las caídas en este tipo de población.

Sabemos en el riesgo de fractura en el paciente de más edad intervienen, como señala la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad, del Ministerio de Sanidad y Consumo (2010), con una evidencia B, unos factores de riesgo clínicos que se relacionan con la densidad mineral ósea (DMO). Dentro de estos, existen unos llamados Mayores (o de riesgo elevado), que significa que su riesgo relativo (RR) de fractura es el doble o más que la población general (RR ≥2). En estos se señalan:

• Fractura previa por fragilidad
• Antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos)
• Tener 65 años o más
• Indice de masa corporal (IMC) inferior a 20 Kg/m2 (IMC=peso/altura2)
• Tratamiento con glucocorticoides
• Fallo ovárico prematuro sin tratar
• Caídas en el último año
• Hiperparatiroidismo
• Trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, etc.)
• Malnutrición crónica y malabsorción

Y, unos Menores (o de riesgo moderado), en donde el RR de fractura se encuentra entre 1-2 veces (1>RR<2) la población general:

• Consumir >3 unidades de alcohol/día (una unidad representa 8-10 gr de alcohol)
• Hábito tabáquico
• Diabetes tipo 1 (insulinodependiente)
• Artritis reumatoide
• Hipertiroidismo
• Sexo femenino
• Menopausia temprana (40-45 años)

Sin embargo, existen otros, con evidencia A, que tal vez no se tienen tan en cuenta, tal vez porque la intervención médica es más marginal, y que tiene que ver con los factores de riesgo de caída. En este aspecto existen factores que no afectan a la DMO, pero que tiene un riesgo de fractura elevado (RR≥2):

• Edad ≥ 80 años
• Antecedentes de caídas en el último año
• Deterioro cognitivo, funcional (fuerza y equilibrio) y/o sensorial (visual)
• Consumo de determinados fármacos (ej.: antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicóticos, antihistamínicos H1)
• Obstáculos en el hogar
• Miedo a caer
• Incontinencia urinaria que obliga a levantarse durante la noche

En este aspecto Gillespie1 et al han publicado este mes una revisión en la Cochrane Library de las intervenciones que influyen en la prevención de caídas en las personas mayores que viven en la comunidad. La revisión se hizo a partir de recabar ensayos clínicos (ECA) captados a partir de la Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (febrero del 2012), CENTRAL (The Cochrane Library 2012:3), MEDLINE (1946 -2012), EMBASE (1947 -2012), CINAHL (1982 -2012).
Según este se encontraron 159 ECA con 79 193 individuos, en los que se comparaban la intervención en la prevención de caídas con la no intervención. Dentro de estos la mayoría de la intervenciones, o eran el ejercicio físico (59), o de programas multifactoriales (40).
Los ECA de ejercicios en múltiples intervenciones reducen las tasas de caídas RR 0.71, (IC 95% 0.63- 0.82; 16 ECA; 3622 individuos) y el riesgo de caída RR 0.85, (IC 95% 0.76 -0.96; 22 ECA 5333).

El Tai Chi por su parte reduce la tasa de caídas, RR 0.72, (IC 95% 0.52 -1.00; 5 ECA; 1563 individuos).
La vitamina D no reduce la tasa de caídas ni el riesgo de caídas, RR 1 y 0.96, respectivamente.
Las modificaciones de la vivienda son efectivas en reducir las tasas de caídas RR 0.81 (IC 95% CI 0.68 -0.97; 6 ECA, 4208) y el riesgo de caída RR 0.88, (IC 95% 0.80 -0.96; 7 ECA; 4051).
El tratamiento de los déficit visuales. Así, en 616 individuos en tratamiento visual se incrementó  la tasa de caídas RR 1.57 (IC 95% 1.19 -2.06) y el riesgo de caídas RR 1.54 (IC 95% 1.24 -1.91). La cirugía de una primera catarata en las mujeres reduce la tasa de caídas RR 0.66 (IC 95% 0.45 -0.95; un ECA; 306), pero no cuando se practica en la segunda. De la misma forma que las lentes multifocales no influyen en la prevención de esta situación.
Los marcapasos también tienen una influencia sustancial en este tema, pues reducen las caídas (personas con hipersensibilidad del seno carotideo) RR 0.73 (IC 95% 0.57 -0.93;3 ECA; 349), aunque no el riesgo de caída.
Un tema importante, es la retirada de medicación psicotrópica que reduce la tasa de caídas RR 0.34, (IC 95% 0.16 -0.73; un ECA; 93), aunque no el riesgo de estas. En este sentido la modificación del programa de prescripción en nuestro nivel reduce también el riesgo de caídas RR 0.61, (IC 95% 0.41-0.91; un ECA; 659). Si bien es cierto, siendo este un tema importante, por lo que se ve, la evidencia es muy corta.
Los zapatos con suelas antideslizantes reducen las tasas de caídas en lugar resbaladizos RR 0.42, (IC 95% 0.22 -0.78; un ECA; 109), de la misma forma que los tratamientos en podología en pies con inestabilidad o dolor (305 individuos), reducirían esta situación RR 0.64, (IC 95% 0.45 -0.91), aunque no el riesgo de caída.
No hay por el contrario evidencias en cuanto a las intervenciones sobre el comportamiento del individuo en las tasas o en el riesgo de caídas (RR 1.00, 1.11, respectivamente).
Concluyen que en mayores de 65 años, no dementes, la modificación de las condiciones del hogar, los ejercicios físicos, los programas multifactoriales, el Tai Chi, las intervenciones sobre el deterioro visual, los marcapasos en pacientes seleccionados, el cuidado de los pies, el control en el consumo de psicotrópicos disminuirían el riesgo de caídas. Sin embargo, la vitamina D sola no parece reducir este riesgo. Con todo, en mi opinión hay que decir que en muchas de esta intervenciones la evidencia e más bien escasa.

Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Sherrington C, Gates S, Clemson LM, Lamb SE. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD007146.