¿Qué hacer con la litiasis biliar?

Hay patologías que tiempos atrás en el momento de descubrirse, que es cuando daban clínica, se indicaba el tratamiento quirúrgico. Una de ellas era la litiasis biliar. El lema admitido hasta no hace muchos años era que “vesícula ocupada” era “vesícula operada”. La no indicación quirúrgica se catalogaba de alguna manera como de “mala praxis”. El motivo aducido es que los cálculos en la vesícula son causa de complicaciones, en algunos casos graves, como la degeneración neoplásica de la vesícula biliar,… Algo, por otro lado, cierto, sin embargo, con la irrupción de la ecografía en la atención primaria, nos hemos dado cuenta que la prevalencia de presentar cálculos asintomáticos en la vesícula biliar es enorme, y que por ello el riesgo quirúrgico de la colecistectomía profiláctica podría superar el posible riesgo de complicaciones en pacientes asintomáticos. Según una de las encuestas del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), la prevalencia de litiasis biliar fue del 5.5% en los varones y en el 8.6% de las mujeres, y según las razas, la prevalencia se incrementa considerablemente (hispanos americanos, indios pima…).

Como quiera que la mayoría de los cálculos provienen de una bilis saturada con colesterol, la relación de ésta con los estilos de vida sería una constante, de modo que las dietas altas en grasas y carbohidratos, el sedentarismo, la diabetes, y la dislipemia, estarían en el común denominador de muchos de estos cálculos. Así, como aquellas situaciones que alteran la motilidad de la vesícula biliar, como en las mujeres la conjunción de una situación estrogénica con las clásicas 4 F (female, fertile, fatty, forty).

La ecografía abdominal siendo una prueba accesible e inocua permite detectar el 90% de los cálculos biliares en la vesícula biliar (no así los del cístico, que no llega al 50%). Con ella, podemos observar los cálculos en el interior del la vesícula como un imagen hiperecogénica con sobra posterior, y en el caso de una colecistitis como un engrosamiento de la pared de la vesícula, la existencia de fluido pericolecistítico, y/o un signo de Murphy ecográfico, entre otros. Por lo que nos es de gran utilidad.

Si que es cierto que la utilización de esta técnica en dolores abdominales, dispepsias o alteraciones de la función hepática permite detectar cálculos asintomáticos, lo que hace que se fijen erróneamente diagnósticos, dado que los síntomas en muchos casos no corresponden a esta patología. Pero por otro lado, sí que es cierto que el 20% de estas personas con cálculos asintomáticos tendrán síntomas en los 15 años siguientes.
Sea como fuese, solo se recomienda la colecistectomía (actualmente solo la laparoscópica, mucho más coste-efectiva y menos intervencionista) en pacientes sintomáticos.
Los individuos asintomáticos solo precisarían controles ecográficos y/o optar por disolver los cálculos biliares con el ácido quenodeoxicolico 10-15 mg/Kg/d y/o el ácido ursodeoxicolico 8-10 mg/kg/d, aunque solo son útiles en cálculos pequeños de no más de 0,5–1 cm, y pueden tardar alrededor de 24 meses en disolverlos. También se puede utilizar para la disolución de los cálculos la litotricia con ondas de choque, leemos.


Son interesantes las revisiones de medscape (adjunto enlace) y Update.
Recomiendo su lectura.

Simore Afamefuna, PharmD Candidate, Shari N. Allen, PharmD, Gallbladder Disease. Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Medscape 2013
http://www.medscape.com/viewarticle/781782

Nezam H Afdhal,Sanjiv Chopra,Deputy Anne C Travis UPTODATE. his topic last updated: oct 11, 2012.

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Electrocardiografía práctica. Caso 7

QRS_Caso7Hola a todos. Volvemos con la interpretacion páctica de ECG.

En esta ocasion os proponemos valorar la interpretacion del ECG que se os presenta junto con los datos clinicos del paciente y posteriormente nuestra “cardióloga de cabecera”, Dra. Lloreda nos hara una valoracion de todos los comentarios recibidos.

Venga, vamos a ello!

CASO 7:

Se trata de un paciente varón de 17 años de edad que acude a consulta quejandose de unas molestias centrotoracicas “atípicas” desde hace pocos dias (las refiere como “pinchazos” pero en ocasiones tambien como “opresion”) Visitado en Urgencias lo han etiquetado de “dolor toracico atípico”. No nos aportan el ECG registrado pero hablan de “signos de repolarización precoz”. Le dan el alta con las indicaciones de tomar Ibuprofeno/8h durante 3 semanas (aunque no figura en el informe de alta a la madre le han dicho que probablemente se trata de una pericarditis). En nuestra consulta realizamos un nuevo registro de ECG:

ECG_Caso_7Como valorais el caso?

Os parece correcto el tratamiento?

Que conducta a seguir es la mas adecuada?

(Nota de Ágora Docente):

Con el fin de mantener el interes y evitar que las respuestas de nuestros visitantes se vean influidas por las respuestas publicadas con anterioridad, y como con los casos publicados anteriormente, estas se mantendran pendientes de publicación y se publicaran a partir del próximo Lunes 28 de Octubre. A partir de entonces la Dra. Lloreda comentara vuestras respuestas.Os animamos a que intentéis responder a las preguntas y recordad que aqui lo único que importa es aprender poco a poco a interpretar clinicamente bien los ECG.
Suerte a todos!

Para repasar anteriores casos prácticos publicados en Ágora Docente: (encontraréis la respuesta a ellos en el comentario de la Dra Meritxell Lloreda)
– Electrocardiografia practica. Caso 1 (Síndrome de Brugada)
– Electrocardiografia práctica. Caso 2 (Síncope por pausa sinusal)
– Electrocardiografia práctica. Caso 3 (Flutter auricular)
– Electrocardiografia práctica. Caso 4 (Preexcitación auricular por via accesoria)
– Electrocardiografia práctica. Caso 5 (Fibrilación auricular)
Electrocardiografía practica. Caso 6 (Enfermedad de Fabry)

Manejo del linfedema en Atencion primaria.

En la consulta de atención primaria nos encontramos con patologías  de gran connotación en nuestros pacientes, que muchas veces en nuestros programas de estudios no son tan notables e incluso sabemos de su gran importancia al encontrarlas en la consulta

linfedema 3Un caso especial es el linfedema, patología frecuente en la población por lo general la envejecida, con alta pluralidad en patologías, así como el aumento de factores que lo producen o agudizan: obesidad, sedentarismo, etc.

Esta sesión tiene como objetivo principal mostrar las características, tipos y diagnósticos diferenciales  en el linfaedema, así como medidas de control y seguimiento en esta patología.
A modo de resumen es importante destacar que el linfedema es una patología crónica, con cambios tróficos en la piel, de difícil control médico, donde las medidas higiénico-dietéticas son nuestra diana principal de tratamiento. Con diagnósticos diferenciales que muchas veces serán su causas y/o agravantes.
Espero sea de utilidad!! y hasta la próxima
Para consultar:

Hiperbilirrubinemia

La hiperbilirrubinemia asintomática y su expresión clínica, la ictericia, son problemas clínicos comunes que pueden ser causados ​​por una variedad de trastornos, incluyendo un aumento en la producción de bilirrubina, deterioro de la conjugación de la bilirrubina, la obstrucción biliar, y la inflamación hepática.*

Al visitar a un paciente con hiperbilirrubinemia en el contexto de un hallazgo casual en la consulta se me han planteado varias preguntas:

¿La hiperbilirrubinemiase acompaña de alteración de otras pruebas hepáticas?

¿la causa es un problema hepatocelular o una colestasis?

Si se trata de colestasis, ¿es intrahepática o extrahepática?

A todas estas preguntas se puede contestar realizando anamnesis y exploración física detalladas, y haciendo una interpretación analítica tanto de las pruebas de laboratorio como de las técnicas y exploraciones radiológicas.

La ictericia nunca es una entidad en sí misma sino el reflejo de una enfermedad específica subyacente con varias etiologías a distintos niveles del metabolismo de la Bilirrubina. A la hora del diagnóstico es esencial diferenciar entre hiperbilirrubinemia no conjugada, hiperbilirrubinemia conjugada.

(*Una versión mucho mas romantica de las causas por las que nos sube la bilirrubina es la que nos propone el cantante Juan Luis Guerra 🙂 ) :