Guía de Práctica Clínica de la National Athletic Trainers’ Association (NATA) sobre el esguince de tobillo

Presentamos, otra Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención y tratamiento de los esguince de tobillo (ET), en este caso del National Athletic Trainers’ Association (NATA) Position Statement: Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes. Aunque el título muestra que es una declaración, la realidad es que es una GPC con sus niveles de evidencia y recomendaciones al tiempo que es accesible directamente on line al documento original.

NATA
El objetivo último de esta declaración tiene que ver con dar recomendaciones para el manejo conservador de los ET en deportistas. Lo importante es que los recomendado no dista sustancialmente de lo expresado en la GPC de Kerkhoffs GM et al, que ya comentamos en un anterior post.
La preocupación en esta patología se encuentra en su frecuencia, en el hecho de que es una fuente de incapacidad en este tipo de individuos y de que existe una gran variabilidad en el manejo de esta entidad. Una variabilidad que se traduce en una distinta recuperación de estas lesiones y en la prevención de las complicaciones (inestabilidad, recurrencia..).

Según las evidencias encontradas por la NATA, aunque la historia clínica, el mecanismo de lesión y la exploración clínica nos dan gran cantidad de información sobre el ET, la gravedad del la lesión puede ser difícil de establecer (C). Si bien es cierto que la evaluación activa, pasiva, de la movilidad y de resistencia daría una idea de la integridad de los músculos, tendones, y nervios (C). Para ello existirían diferentes pruebas (cajón, inversión del astrágalo, lateralización forzada…) previas al derrame que nos darían información al respecto (C). Una precisión diagnóstica que, sin embargo, aumentaría a los 5 días tras el traumatismo (B).
Las pruebas de Ottawa para el ET son una herramienta válida para determinar la necesidad de radiografías (A), al tiempo que las radiografías de stress (funcionales) son una herramienta insustituible para evaluar el daño ligamentoso tras el ET (B). La resonancia magnética (RM) sería una técnica precisa para determinar desgarros ligamentosos astrágalo-peroneales y/o calcáneo-peroneales tras el ET (B). Comparada con esta técnica, la ecografía sería útil, pero menos precisa y sensible, en la detección de los daños en los ligamentos laterales del tobillo (B).
En cuanto al tratamiento, la crioterapia debería aplicarse precozmente en los ET para disminuir el dolor, disminuir la inflamación y reducir daños posteriores (C). Sin embargo, existe una falta de evidencias de si la termoterapia en sí durante la fase aguda o subaguda del ET pudiera ser útil o pudiera exacerbar las lesiones (C).
De la misma forma, la compresión es útil en los ET para disminuir la inflamación (C). Sin embargo, la rehabilitación funcional es más efectiva que la inmovilización en los ET clase I o II (A).
La utilización oral o tópica de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) reduce el dolor, la inflamación y mejora en corto período de tiempo la función en los ET (A).
El grado III del ET, es un capítulo aparte, pues precisa la inmovilización del tobillo al menos 10 días con una férula rígida por debajo de la rodilla (B).
Como corolario queda claro la utilidad de utilizar los AINES precozmente y de que la rehabilitación funcional (movilización) es mejor que la inmovilización en los ET grados I y II.

Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60. Epub 2012 Apr 20.

Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, Docherty CL, Dolan MG, Hopkins JT, Nussbaum E, Poppy W, Richie D. National athletic trainers’ association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes. J Athl Train. 2013 Jul-Aug;48(4):528-45. doi: 10.4085/1062-6050-48.4.02.

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Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención del esguince de tobillo

Normalmente, cuando hablamos de Guías de Práctica Clínica (GPC), nos referimos a enfermedades crónicas y en pocas ocasiones a agudas, tipo lumbalgias etc.. Comentar una sobre el esguince de tobillo no es corriente, pero me ha parecido interesante, por lo frecuente de la patología, sus costes sanitarios, económicos y sociales (incapacidad laboral). La estandarización en base a la evidencia científica (EC) del manejo de las  afecciones traumáticas de los ligamentos laterales del tobillo (ATLLT) es muy interesante por la gran variabilidad de las actuaciones que en este sentido se realizan en nuestro nivel asistencial.
La GPC que comentamos, la Clinical Guideline for Acute Lateral Ankle Ligament Injury, está realizada en Holanda, en base a la Royal Dutch Society for Physical Therapy junto con asociaciones médicas y de pacientes, y sigue los criterios de calidad AGREE. El objetivo de esta GPC es ofrecer recomendaciones para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de las ATLLT, y está dirigida tanto a médicos de familia, como a especialistas, radiólogos, rehabilitadores…La EC se recabó de la Cochrane Library, de Medline y de Embase sobre artículos publicados entre enero del 1996 y marzo del 2009.


Señalan los autores que faltan estudios que valoren en general el pronóstico del ATLLT, aunque es conocido que la evolución natural es benigna, desapareciendo el dolor a las semanas de la torcedura del tobillo (nivel 1).
Al año, sin embargo, entre un 5-33% siguen teniendo dolor y se quejan de inestabilidad del tobillo, y entre el 3-34% presentan torceduras recurrentes.
La laxitudes ligamentosas tras una ATLLT condicionan un pronóstico desfavorable cara all desarrollo de una inestabilidad crónica del tobillo. (nivel 3)
Por otro lado, la capacidad de caminar dentro las 48 horas siguientes sería un signo de buen pronóstico.
Las reglas de Ottawa en la ATLLT, por su parte, consisten en un cuestionario con el que evaluar la pertinencia de realizar una radiografía de tobillo (RXT) en esta patología, y son útiles para descartar la posibilidad de fractura (red flag). La RXT solo estaría indicada en caso de dolor en el maleolo o en medio del pie, combinado con la palpación dolorosa en la cara dorsal de uno o de ambos maleolos, palpación dolorosa en la base del metatarso, y del escafoides, al tiempo que el paciente le sea imposible caminar al menos 4 pasos. Sin embargo, estas recomendaciones han sido validadas en un entorno hospitalario, faltando evidencias a nivel de atención primaria. En este ámbito, con gran probabilidad su valor predictivo fuera menor, señalan.
Si existe hematoma en el tobillo, acompañado con dolor a la presión, o la maniobra del cajón anterior es positiva, es probable que exista una rotura (parcial) del ligamento lateral del tobillo (LLT).
Es importante señalar, algo que muchos aplicamos, y que esta GPC nos recuerda, que es que el retardo en 4-5 días en el examen físico del tobillo mejora la afinidad diagnóstica, teniendo, a partir de ese momento una sensibilidad del 96% y una especificidad del 84% (nivel 2). Siendo, esta actuación imprescindible en caso de ruptura LLT.
Existen escasas evidencias sobre la utilización de la ecografía y de la resonancia magnética en estos casos (nivel 4).
La artrografía dentro a las 48 horas del traumatismos es muy sensible, pero no se recomienda (nivel 2).
La aplicación de hielo (crioterapia) en el ATLLT, aún siendo una recomendación muy extendida, no queda clara, si bien es cierto que la utilización de esta, junto con ejercicios físicos específicos, puede mejorar la inflamación en comparación con la aplicación del calor local.
La compresión en la fase inflamatoria tras el ATLLT tampoco es del todo concluyente. Con todo, la aplicación intermitente de hielo, compresión, y reposo con elevación de la extremidad, serían los aspectos fundamentales del tratamiento de la fase aguda del ATLLT.
Por el contrario, la inmovilización durante largo tiempo (4 semanas) tras el ATLLT es menos efectivo en comparación con diferentes tratamientos funcionales (nivel 2), aunque la calidad de los estudios en este aspecto dejan que desear.
Existen evidencias que por cortos períodos de tiempo (10 días) la inmovilización mediante férula de yeso, o soporte rígido, mejora el dolor y la inflamación, y puede ser una alternativa. Si bien es cierto, que un tratamiento funcional durante 4-6 semanas es preferible a la inmovilización mediante yeso. En este sentido, los vendajes elásticos dan menos complicaciones que las cintas, aunque en algún trabajo se asociaron a recuperaciones más tardías.
En cuanto a las complicaciones como la inestabilidad del tobillo, serían más frecuentes con el vendaje funcional elástico que con la tobillera semirígida, o las férulas ortopédicas semirigidas.

Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60. Epub 2012 Apr 20.
Tiemstra JD. Update on acute ankle sprains. Am Fam Physician. 2012 Jun 15;85(12):1170-6.