Capilaroscopia. Qué es? Para qué sirve? Cómo se hace?

La capilaroscopia es una técnica de diagnóstico no invasiva, simple y económica,  que permite la visualización de la microcirculación de distintas áreas de la superficie corporal, pero sin duda, los registros del pliegue periungueal son más fidedignos y comparables entre sí.

Debido a su accesibilidad, el estudio de la microcirculación cutánea ha despertado gran interés en las enfermedades reumáticas y enfermedades relacionadas con oclusión arterial periférica. De esta manera, la capilaroscopia muestra utilidad no solo en el área de reumatología sinó también en el área de atención primaria. Al ser una técnica incruenta la capilaroscopia no tiene contraindicaciones, por lo que la podemos repetir con frecuencia  y evaluar los cambios que se producen en el paciente en el trascurso del tiempo.

Está indicada en pacientes con fenómeno de Raynaud, acrocianosis, livedo reticularis, úlceras digitales, engrosamiento digital, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, conectivopatías indiferenciadas, y dermatomiositis. Además puede ser útil para valorar la microvasculatura en pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial,  e insuficiencia venosa o arterial.

capilaroscopia

La disponibilidad de equipo en nuestro centro me ha motivado a conocer la técnica y aplicarla a nuestros pacientes, siendo una herramienta más, en nuestra práctica clínica diaria.

 

 

 

 

¿Qué hacer con la litiasis biliar?

Hay patologías que tiempos atrás en el momento de descubrirse, que es cuando daban clínica, se indicaba el tratamiento quirúrgico. Una de ellas era la litiasis biliar. El lema admitido hasta no hace muchos años era que “vesícula ocupada” era “vesícula operada”. La no indicación quirúrgica se catalogaba de alguna manera como de “mala praxis”. El motivo aducido es que los cálculos en la vesícula son causa de complicaciones, en algunos casos graves, como la degeneración neoplásica de la vesícula biliar,… Algo, por otro lado, cierto, sin embargo, con la irrupción de la ecografía en la atención primaria, nos hemos dado cuenta que la prevalencia de presentar cálculos asintomáticos en la vesícula biliar es enorme, y que por ello el riesgo quirúrgico de la colecistectomía profiláctica podría superar el posible riesgo de complicaciones en pacientes asintomáticos. Según una de las encuestas del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), la prevalencia de litiasis biliar fue del 5.5% en los varones y en el 8.6% de las mujeres, y según las razas, la prevalencia se incrementa considerablemente (hispanos americanos, indios pima…).

Como quiera que la mayoría de los cálculos provienen de una bilis saturada con colesterol, la relación de ésta con los estilos de vida sería una constante, de modo que las dietas altas en grasas y carbohidratos, el sedentarismo, la diabetes, y la dislipemia, estarían en el común denominador de muchos de estos cálculos. Así, como aquellas situaciones que alteran la motilidad de la vesícula biliar, como en las mujeres la conjunción de una situación estrogénica con las clásicas 4 F (female, fertile, fatty, forty).

La ecografía abdominal siendo una prueba accesible e inocua permite detectar el 90% de los cálculos biliares en la vesícula biliar (no así los del cístico, que no llega al 50%). Con ella, podemos observar los cálculos en el interior del la vesícula como un imagen hiperecogénica con sobra posterior, y en el caso de una colecistitis como un engrosamiento de la pared de la vesícula, la existencia de fluido pericolecistítico, y/o un signo de Murphy ecográfico, entre otros. Por lo que nos es de gran utilidad.

Si que es cierto que la utilización de esta técnica en dolores abdominales, dispepsias o alteraciones de la función hepática permite detectar cálculos asintomáticos, lo que hace que se fijen erróneamente diagnósticos, dado que los síntomas en muchos casos no corresponden a esta patología. Pero por otro lado, sí que es cierto que el 20% de estas personas con cálculos asintomáticos tendrán síntomas en los 15 años siguientes.
Sea como fuese, solo se recomienda la colecistectomía (actualmente solo la laparoscópica, mucho más coste-efectiva y menos intervencionista) en pacientes sintomáticos.
Los individuos asintomáticos solo precisarían controles ecográficos y/o optar por disolver los cálculos biliares con el ácido quenodeoxicolico 10-15 mg/Kg/d y/o el ácido ursodeoxicolico 8-10 mg/kg/d, aunque solo son útiles en cálculos pequeños de no más de 0,5–1 cm, y pueden tardar alrededor de 24 meses en disolverlos. También se puede utilizar para la disolución de los cálculos la litotricia con ondas de choque, leemos.


Son interesantes las revisiones de medscape (adjunto enlace) y Update.
Recomiendo su lectura.

Simore Afamefuna, PharmD Candidate, Shari N. Allen, PharmD, Gallbladder Disease. Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Medscape 2013
http://www.medscape.com/viewarticle/781782

Nezam H Afdhal,Sanjiv Chopra,Deputy Anne C Travis UPTODATE. his topic last updated: oct 11, 2012.

Tos ferina

El post de hoy va dirigido a repasar un cuadro clínico al que personalmente no estaba nada habituado a ver en consulta. De hecho no recuerdo haber tratado ningún caso en los últimos por lo menos 10 o 15 años en mi consulta de medicina de familia. Se trata de la TOS FERINA. Desconozco la prevalencia exacta de esta entidad en España en la actualidad puesto que desde la aplicación sistemática de la vacunación en nuestro país con vacuna DTP, la alta cobertura vacunal alcanzada se ha asociado con una reducción muy importante de su incidencia. No obstante esta alta cobertura no impide el despunte ocasional de brotes en grupos no vacunados correctamente. En cualquier caso es una entidad nada habitual en las consultas de pacientes no pediatricos o de mas de 14 años.

La Tos ferina se conoce también como tos convulsiva, tosferina o coqueluche y es una enfermedad altamente contagiosa de las vías respiratorias altas que afecta principalmente a niños de corta edad, causada por bacilos de la especie Bordetella pertussis. Se caracteriza por episodios paroxísticos de tos violenta, espasmódica con sensación de asfixia, que terminan con una inspiración ruidosa característica. Una enfermedad similar pero más leve es causada por la B. parapertussis y otros organismos al que en conjunto se denomina síndrome coqueluchoide

El caso es que hace unos días un paciente mio (lo llamaremos Luís), de 74 años de edad acudió a la consulta  refiriendo un cuadro de catarro previo y posteriormente accesos de tos intensa y persistente desde hacía 3 o 4 dias, definía esta tos como nunca la había padecido antes y que le llegaba a asfixiar durante los accesos.

Doctor –me dijo Luís- se acuerda que le comenté que había sido abuelo hace 2 meses? Pues resulta que a mi nieto lo tuvieron que ingresar en el hospital hace un mes porque tenia mucha tos y nos dijeron que había tenido Tosferina… no tendré yo lo mismo?

He de reconocer que la pregunta me desconcertó en un primer instante pues intente recordar cuando vi por última vez una tosferina? Según parece Luís tuvo contacto estrecho con su nieto puesto que pasaron el verano juntos en la casita de veraneo. Este efectivamente se infectó al mes de edad (antes de ser vacunado)

Pudo contagiarse José de su nieto a pesar de estar vacunado  …en su infancia?
Deberia haber hecho profilaxis al diagnóstico certero de su nieto?

La exploración física pertinente solo me reveló un cuadro muy parecido a una bronquitis aguda intensa.

Enseguida y como siempre suelo hacer inicie una búsqueda rápida apoyándome en el recurso Best Practice (al que adoro) para hacer un repaso rápido y actualizado de la enfermedad en cuestión, sus criterios diagnósticos así como su tratamiento recomendado a día de hoy. Es así como llego a dar con las ultimas guías clínicas publicadas sobre manejo de la infección por B. Pertussis, concretamente la HPA Guidelines for the Public Health Management of Pertussis (2011) del Health Protection Agency del Reino Unido  y a la Recommended Antimicrobial Agents for Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertussis (2005) de la CDC de EEUU.

Para resumir un poco estas guías os comento:

Existen unos datos claves para el diagnostico de Tosferina:

Diagnóstico clínico:
Sospecha por el clínico de Tosferina o Tos de duración mayor de 2 semanas, mas uno de los siguientes:
Paroxismos de tos, estridor inspiratorio, vómito postusígeno, cianosis o apnea en ausencia de otras causas aparentes
Diagnóstico microbiológico posibilidades: (en muestra de origen nasofaríngeo)
-Aislamiento de Bordetella pertussis
Reacción en cadena de la polimerasa positiva (PCR)
Caso probable
Caso que cumple los criterios de diagnóstico clínico, pero no se ha podido demostrar microbiológicamente ni se ha podido filiar epidemiológicamente a un caso definitivo
Caso confirmado  Posibilidades:
-Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo para Bordetella pertussis
-Cualquier cuadro que cumple los criterios de diagnóstico clínico, con PCR positiva para Bordetella pertussis o asociación epidemiológica a un caso con diagnóstico microbiológico.

Ante la sospecha clinica debe iniciarse tratamiento antibiótico, valorarando inicialmente si el paciente presenta factores de riesgo (menor de 6 meses de edad, inmunodeprimidos, fibrosis quistica, enfermedad pulmonar cronica, cardiopatia cianógena), de ser así es necesario derivarlo al hospital para su valoración. En caso contrario puede iniciarse tratamiento ambulatorio (Ver Tabla de tratamiento)

Tabla de Tratamiento y Profilaxis para contactos (Adaptada de 2005 CDC Guidelines)
Edad
Azitromicina
Eritromicina
Claritromicina
Cotrimoxazol
<1 mes
10mg/kg/24h
5 dias
Alternativa a azitromicina, 50mg/kg/dia, en 4 dosis, 14 dias
No recomendado
No recomendado
1-5 meses
10mg/kg/24h
5 dias
50mg/kg/dia, en 4 dosis, 14 dias
15 mg/kg/dia, en 2 dosis, 7 dias
Mayores de 2 meses, 8/40 mg/kg/dia, en 2 dosis, 14 dias
>6 meses y niños
10mg/kg/dia el primer dia, luego 5mg/kg/dia, los días 2 a 5
50mg/kg/dia (máx. 2g/dia), en 4 dosis, 14 dias
15 mg/kg/dia (máx 1 gr/dia), en 2 dosis, 7 dias
8/40 mg/kg/dia, en 2 dosis, 14 dias
Adultos
500mg, dosis única el dia 1; luego 250mg/dia, días 2 a 5
500mg/6 h, 14 dias
500mg/12h, 7 dias
160/800 mg/12 h, 14 dias

Existe la posibilidad de confirmación microbiológica con PCR preferentemente de aspirado nasofaringeo pero puede realizarse tambien en las consultas de AP mediante frotis nasofaringeo procurando tomar la muestra, lo mas profunda posible, de las secreciones nasofaríngeas y sembrarlas de inmediato (Ver Técnica correcta en este vídeo editado por el CDC)

Cosas y casos sobre MAPA

 De nuevo, y retomando el hilo de una anterior sesión sobre Cronoterapia en el tratamiento de la HTA, nuestro compañero José Antonio Amo nos ha presentado una nueva sesión que nos ha servido para revisar conceptos sobre la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), sus indicaciones y su utilidad en nuestra practica, así como pequeñas modificaciones en el protocolo de solicitud de MAPA para facilitar la interpretación correcta del registro efectuado.

Las indicaciones para solicitar una MAPA son las siguientes:

  • Disparidad entre las cifras de TA objetivadas en consulta y las aportadas por el propio paciente (tomadas fuera del contexto clínico):
    Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de bata blanca).
    Sospecha de “efecto de bata blanca” (EBB)
    Sospecha de HTA aislada ambulatoria (“HTA enmascarada”).
  • Confirmación/Evaluación de HTA de reciente diagnóstico sin afectación de órganos diana.
  • HTA resistente o refractaria.
  • HTA mal controlada: Evaluar eficacia del tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver grado de control durante las 24 horas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano).
  • HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en consulta).
  • Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión (independientemente de que reciban o no tratamiento antihipertensivo).
  • Disfunción autonómica.
  • Investigación clínica.

Dolor torácico atípico “cuando el pecho te aprieta”

El dolor torácico representa entre el 0,7-2,7% de los motivos de consulta en atención primaria. Sus causas pueden ser múltiples así como su pronóstico y gravedad. Dada su posible implicación con patologías potencialmente graves e incluso mortales, condiciona, con frecuencia, una gran angustia en el paciente y, como veremos, supone siempre un reto diagnóstico para el médico, el cual ha de realizar un diagnóstico diferencial correcto en breve espacio de tiempo y con los recursos materiales disponibles.

Una buena historia clínica y una precisa exploración física son las herramientas esenciales en el diagnóstico del dolor torácico. 

Os dejo mis reflexiones del porqué me decidí por este tema

Densitometría ósea: ¿Cuándo NO pedirla?

Este no es el título de la sesión que se presentó el pasado viernes en el centro de salud, pero posiblemente sería la pregunta que obtendría mejores respuestas cuando uno se plantea pedir esta prueba tan cuestionada.

La densitometría ósea permite medir la densidad mineral ósea y es un factor de riesgo independiente para presentar una osteoporosis pero no un criterio diagnóstico para esta enfermedad. Sabemos que más de la mitad de las fracturas se producen en aquellos pacientes con densidad mineral ósea normal y que la edad  y los antecedentes personales de fractura son los  factores con mayor peso para producir una  fractura, especialmente de cadera que es la que genera más morbimortalidad.

El método de elección para medir la densidad mineral ósea (DMO) es la DEXA (absorciometría dual de rayos X). Sin embargo, esta prueba presenta algunas limitaciones:

  1. Mide la DMO pero no la microestructura, ni el remodelado ni la geometría ósea.
  2. Es una prueba imprecisa y con unos criterios arbitrarios.
  3. La capacidad para predecir una fractura vertebral o de cadera es baja, con un VPP del 7% en una incidencia del 3% equivalente a mujeres de 70 años y del 36% en una incidencia del 10% equivalente a mujeres mayores de 80 años.
  4. Una sola medición indica el valor actual pero no la tasa de pérdida de masa ósea.
  5. La variable de medida es la T-score  (compara el valor del paciente con el de referencia en la población de edad adulta joven del mismo sexo y raza), pero solo es válida para mujeres postmenopáusicas de raza blanca y en varones  mayores de 50 años.

No existe actualmente un consenso  acerca de cuándo indicar una densitometría ósea en la osteoporosis, aunque sí queda claro que  NO HAY QUE RECOMENDARLA como estrategia poblacional de cribado para reducir el riesgo de fractura. Las diferentes sociedades y organizaciones establecen la indicación de una densitometría en función de dos estrategias:

  1. Basadas  en poblaciones de riesgo. Algunas sociedades (National Osteoporosis Foundation (NOF), Sociedad Internacional de Densitometría Clínica(ISCD), Asociación de Endocrinólogos Clínicos (AACE), United States Preventive Services Task Force (USPSTF) ,Academia Americana de Médicos de Familia y Sociedad Canadiense de Osteoporosis) recomiendan realizar la prueba a mujeres mayores de 65 años pero se basan en evidencias limitadas.
  2. Basadas en búsquedas de casos de alto riesgo. El National Institute Health (NIH) y The National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) recomiendan  esta estrategia. La NOGG han desarrollado el algoritmo  FRAX  que determina la probabilidad de presentar una  fractura a los 10 años a partir de diferentes factores de riesgo. Sin embargo, la incidencia de fractura es diferente en cada país y a pesar que en el nuestro  se ha estimado el riesgo de fractura, no se disponen de análisis económicos que permitan establecer el punto de corte a la hora de iniciar el tratamiento farmacológico.

Hasta aquí estamos de acuerdo y además ya sabemos que no hay consenso en nuestro país. Pero algún criterio habremos de seguir, ¿no?

En esta sesión nos hemos basado en la propuesta de la  Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad para decidir cuando hay  que solicitar una densitometría ósea, a pesar de la polémica surgida por la posibles irregularidades en el proceso de elaboración y por su dudosa aplicación práctica

Esta guía recomienda  pedir una densitometría en los siguientes supuestos (ver presentación):

  1. RIESGO DE FRACTURA POR FRAGILIDAD.
  2. CONFIRMACIÓN DE FRACTURA POR FRAGILIDAD O RADIOGRAFIA SOSPECHOSA.
  3. CONTROL DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OSTEOPOROSIS
  4. SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO CRÓNICO CON ESTEROIDES
  5. HIPERPARATIROIDISMO ASINTOMÁTICO.

En el caso de las mujeres postmenopáusicas, la propuesta de la Guía de Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la Osteoporosis Primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid -basada en el cálculo del riesgo de fractura- nos parece más práctica y más razonable para decidir  cuando solicitar  o NO una densitometría ósea.

De todas formas, el tiempo nos dirá si la indicación de una densitometría nos va aportar más daños que beneficios…

Txema Coll. EAP Verge del Toro

Una herramienta de diagnóstico fundamental en nuestras consultas. Sabemos usarla?

El pasado dia 16 de Noviembre se celebró el dia Mundial de la EPOC (World COPD day) con el eslogan alrededor del mundo “Are you short of breath? You may have COPD! Ask your doctor about a simple breathing test called spirometry.”

Cada día, 50 personas mueren en España por su culpa, pero pocos españoles conocen qué es. Solo dos de cada 10 conocen las siglas EPOC, una enfermedad que afecta fundamentalmente a fumadores; hoy es la cuarta causa de muerte en los hombres en los países de nuestro entorno y se convertirá en la tercera causa de mortalidad en todo el mundo de aquí a 2020, según la Organización Mundial de la Salud.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, la que responde a esas cuatro siglas, se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo. Esta limitación del flujo aéreo es por lo general progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco. Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se caracteriza por presentar efectos sistémicos y se cobra en España cada año más de 18.000 vidas, ocho veces más que los accidentes de tráfico, dato que la convierte en la primera causa de muerte evitable en España y en la única patología relacionada con el tabaco cuya mortalidad sigue aumentado . La sufren más de dos millones de personas y muchas veces ni ellos la conocen: solo está diagnosticada en uno de cada cuatro casos.

La evolución de la prevalencia de la EPOC depende fundamentalmente de dos factores: los efectos relacionados con la exposición tabáquica acumulada y el envejecimiento paulatino de la población. Por este motivo, se prevé que en la población mundial  y en España se asistirá a una epidemia de EPOC en las próximas décadas[1].

La prueba para diagnosticar el EPOC consiste, simplemente, en soplar a través de un espirómetro… precisamente el mensaje que lleva el eslogan escogido para World COPD day de este año.

Con este post empezamos una serie de ellos dedicados a la EPOC en la que iremos tratando la clínica, actualizaciones en tratamiento, etc. pero sin duda debemos empezar con la prueba estándar para su diagnóstico, la espirometria forzada.

Para ello recuperamos aquí parte de la presentación de un taller de espirometria que llevo a cabo yo mismo en el CS Verge del Toro de Maó:

…y recuperamos opiniones de expertos sobre la utilización de la espirometria en AP en el 41º Congreso de la SEPAR:

Como material de apoyo podéis revisar :

IDEAP. Técnica e interpretación de espirometría en atención primaria, escrito, dibujado y afotado por JE Cimas y J Pérez, Médicos de Família de Gijón. Magnífico manual de formación en tecnica de espirometria de donde proceden las ilustraciones del Taller.

– una una guía breve de espirometría que publicó la GOLD en 2010.

Manual SEPAR de procedimientos donde se detallan los procedimientos de evaluación de la función pulmonar