Urgencias en Atención Primaria: ¿Estamos preparados también para lo excepcional?

En esta ocasión queremos reproducir aquí  la ponencia que realizó el Dr. Fernando Fabiani Rodríguez* en el 22º Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar (SAMFyC) celebrado en Sevilla en el pasado mes de Octubre, en la que analiza el manejo de las urgencias en Atención Primaria, sus peculiaridades, dificultades y opciones de mejora. Los médicos de familia estamos perfectamente preparados para atender las urgencias que se nos presentan habitualmente en el ámbito de la AP pero se pregunta algo que debemos tener siempre presente; estamos igual de preparados también para aquellas urgencias que se nos presentan de manera excepcional?

Desde aqui le felicitamos por su estupenda ponencia.

*Medico de Familia del CS Montequinto (Sevilla)

Manejo del Asma Bronquial en Pediatría

¡Hola a todos! en esta oportunidad me encuentro rotando por el Servicio de Pediatría de nuestro centro del Salud de Dalt Sant Joan así como también he estado en el Hospital Mateu Orfila, razón por la cual me gustaría compartir con ustedes el Manejo del Asma Bronquial en este grupo etario tan especial y particular ya que es uno de los procesos  crónicos más frecuentes que  afecta entre el 10 a 15% de ellos. 

 Sí bien es cierto, el Asma Bronquial es un síndrome que involucra diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiología probablemente diferentes. Desde un punto de vista pragmático se podría definir el asma “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.“ Dicha definición es aplicable en adulto y también para niños de 6 o 7 años según la guía española para el manejo del asma  (GEMA 2009). Sin embargo aunque los síntomas del asma son similares a cualquier edad existe en la infancia rasgos que la distinguen y dichas diferencias son más relevantes en Lactantes y en Preescolares por lo que la definición más adecuada en este grupo de edad es la propuesta por III Consenso internacional de Pediatría “Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el Asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”.

El diagnostico de asma se debe considerar ante síntomas y signos clínicos característicos como: Disnea, Tos, Sibilancias y Opresión torácica.  Son habitualmente de predominio nocturno  y están provocados por diferentes desencadenantes (infecciones víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio). Los antecedentes familiares y personales de atopia son aspectos importantes a considerar. Ninguno de estos síntomas y signos son específicos del asma de ahí la necesidad de incorporar alguna prueba objetiva diagnostica habitualmente las funcionales respiratoria, siendo la Espirometría con prueba broncodilatadora la prueba diagnóstica de primera elección, aplicable en niños mayores de 6 años siempre y cuando se realice utilizando una metodología adecuada  con un personal de enfermería altamente capacitado tomando en cuenta los valores adecuados, es decir, FEV >12 %  no pudiéndose exigir la condición de que superen >200 ml por tener un menor el volumen pulmonar.

Dentro de la exploración complementaria, la Pulsiometria es fundamental para una mejor valoración de la severidad de la Crisis. Debe medirse sistemáticamente antes de iniciar el tratamiento y a los 30-60 minutos de la ultima dosis de Broncodilatadores.

El tratamiento consta de 3 pilares básicos: Oxigenoterapia, los broncodilatadores y los corticoides.  Y a su vez el mismo depende de la severidad de la clínica, siendo el fármaco de elección Salbutamol nebulizado a dosis de 0.15 por Kg de peso.

En vista de todo lo anteriormente mencionado me gustaría compartir con ustedes mi presentación, ya que durante nuestra práctica médica es habitual encontrarnos con Niños que cursen con compromiso respiratorio y debemos tener en cuenta que para su determinación no sólo basta con lo mencionado sino con una adecuada formación académica, un estricto entrenamiento, la realización de un adecuado interrogatorio, un correcto examen físico y la solicitud de estudios en los casos que el profesional considere oportuno, recordando que  los estudios diagnósticos sirven para apoyar o complementar lo que el cuadro clínico del niño y sus antecedentes personales y familiares sugieren, pero,  “La clínica del Niño es lo más Importante”.

Para consultar:

Guía de Pediatría del Hospital Mateu Orfila 2011

Enfermedad Tiroidea: Hipotiroidismo

 El hipotiroidismo, consecuencia de un déficit de hormona tiroidea, debida a diversas causas, tiene un diagnóstico sencillo, pero no olvidemos que la falta de especificidad de los síntomas hace que pudiéramos retrasar su diagnóstico.

Un simple análisis de laboratorio y una buena interpretación de los mismos hace que pudiéramos cambiarle la vida a las personas que la padecen.

Se discute, y es causa aún de mucha controversia y debate, cuando debe tratarse el hipotiroidismo subclínico, una de las variantes de la alteración tiroidea, y el consejo es individualizar la decisión en casos específicos.

La patología tiroidea, es común en la consulta de atención primaria, de elevada prevalencia en todas las edades. La incidencia, calculada en un área sin déficit de yodo en España, es de 45 casos por cada 100.000 habitantes al año. (1)

La sospecha clínica es fundamental para el diagnóstico y un gran número de ellas son derivadas al especialista, pero ¿sabemos exactamente cuando y a quienes debemos derivarlos? (2)

El hipotiroidismo evoluciona muy lentamente y en un principio sus síntomas  y/o signos no son patognomónicos de la enfermedad.

Con esta presentación, quiero recordar un poquito la fisiología del tiroides, que un hipotiroidismo, es sencillo de diagnosticar y tratar, analizaremos los casos de hipotiroidismo subclínico que son seguidos en atención especializada y veremos el manejo de cada caso que ha requerido un tratamiento específico.

Para ampliar información:

(1) ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA: Manejo de la patología tiroidea en Atención Primaria I. Cribado de patología tiroidea. Hipotiroidismo. Semergen Vol 34. Num 9. Noviembre 2008
(2) Diagnóstico de hipotiroidismo subclínico en atención primaria y derivación a atención especializada. Atencion primaria. Vol 32 Num 1 Junio 2003
www.fisterra.com/guias 2/hipotidoidismo.htm
www.tiroides.net/subclinico.htm
Protocolo diagnóstico del hipotiroidismo. Medicine. Vol 08. Num 18 Junio 2000
Indicación de las pruebas funcionales de tiroides. Valoración e interpretación Medicine. Vol. 10. Num 14 30 Junio 2008
Actualización recomendada: Patologia Tiroidea. Medicine.Vol 11. Junio 2012

Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención del esguince de tobillo

Normalmente, cuando hablamos de Guías de Práctica Clínica (GPC), nos referimos a enfermedades crónicas y en pocas ocasiones a agudas, tipo lumbalgias etc.. Comentar una sobre el esguince de tobillo no es corriente, pero me ha parecido interesante, por lo frecuente de la patología, sus costes sanitarios, económicos y sociales (incapacidad laboral). La estandarización en base a la evidencia científica (EC) del manejo de las  afecciones traumáticas de los ligamentos laterales del tobillo (ATLLT) es muy interesante por la gran variabilidad de las actuaciones que en este sentido se realizan en nuestro nivel asistencial.
La GPC que comentamos, la Clinical Guideline for Acute Lateral Ankle Ligament Injury, está realizada en Holanda, en base a la Royal Dutch Society for Physical Therapy junto con asociaciones médicas y de pacientes, y sigue los criterios de calidad AGREE. El objetivo de esta GPC es ofrecer recomendaciones para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de las ATLLT, y está dirigida tanto a médicos de familia, como a especialistas, radiólogos, rehabilitadores…La EC se recabó de la Cochrane Library, de Medline y de Embase sobre artículos publicados entre enero del 1996 y marzo del 2009.


Señalan los autores que faltan estudios que valoren en general el pronóstico del ATLLT, aunque es conocido que la evolución natural es benigna, desapareciendo el dolor a las semanas de la torcedura del tobillo (nivel 1).
Al año, sin embargo, entre un 5-33% siguen teniendo dolor y se quejan de inestabilidad del tobillo, y entre el 3-34% presentan torceduras recurrentes.
La laxitudes ligamentosas tras una ATLLT condicionan un pronóstico desfavorable cara all desarrollo de una inestabilidad crónica del tobillo. (nivel 3)
Por otro lado, la capacidad de caminar dentro las 48 horas siguientes sería un signo de buen pronóstico.
Las reglas de Ottawa en la ATLLT, por su parte, consisten en un cuestionario con el que evaluar la pertinencia de realizar una radiografía de tobillo (RXT) en esta patología, y son útiles para descartar la posibilidad de fractura (red flag). La RXT solo estaría indicada en caso de dolor en el maleolo o en medio del pie, combinado con la palpación dolorosa en la cara dorsal de uno o de ambos maleolos, palpación dolorosa en la base del metatarso, y del escafoides, al tiempo que el paciente le sea imposible caminar al menos 4 pasos. Sin embargo, estas recomendaciones han sido validadas en un entorno hospitalario, faltando evidencias a nivel de atención primaria. En este ámbito, con gran probabilidad su valor predictivo fuera menor, señalan.
Si existe hematoma en el tobillo, acompañado con dolor a la presión, o la maniobra del cajón anterior es positiva, es probable que exista una rotura (parcial) del ligamento lateral del tobillo (LLT).
Es importante señalar, algo que muchos aplicamos, y que esta GPC nos recuerda, que es que el retardo en 4-5 días en el examen físico del tobillo mejora la afinidad diagnóstica, teniendo, a partir de ese momento una sensibilidad del 96% y una especificidad del 84% (nivel 2). Siendo, esta actuación imprescindible en caso de ruptura LLT.
Existen escasas evidencias sobre la utilización de la ecografía y de la resonancia magnética en estos casos (nivel 4).
La artrografía dentro a las 48 horas del traumatismos es muy sensible, pero no se recomienda (nivel 2).
La aplicación de hielo (crioterapia) en el ATLLT, aún siendo una recomendación muy extendida, no queda clara, si bien es cierto que la utilización de esta, junto con ejercicios físicos específicos, puede mejorar la inflamación en comparación con la aplicación del calor local.
La compresión en la fase inflamatoria tras el ATLLT tampoco es del todo concluyente. Con todo, la aplicación intermitente de hielo, compresión, y reposo con elevación de la extremidad, serían los aspectos fundamentales del tratamiento de la fase aguda del ATLLT.
Por el contrario, la inmovilización durante largo tiempo (4 semanas) tras el ATLLT es menos efectivo en comparación con diferentes tratamientos funcionales (nivel 2), aunque la calidad de los estudios en este aspecto dejan que desear.
Existen evidencias que por cortos períodos de tiempo (10 días) la inmovilización mediante férula de yeso, o soporte rígido, mejora el dolor y la inflamación, y puede ser una alternativa. Si bien es cierto, que un tratamiento funcional durante 4-6 semanas es preferible a la inmovilización mediante yeso. En este sentido, los vendajes elásticos dan menos complicaciones que las cintas, aunque en algún trabajo se asociaron a recuperaciones más tardías.
En cuanto a las complicaciones como la inestabilidad del tobillo, serían más frecuentes con el vendaje funcional elástico que con la tobillera semirígida, o las férulas ortopédicas semirigidas.

Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60. Epub 2012 Apr 20.
Tiemstra JD. Update on acute ankle sprains. Am Fam Physician. 2012 Jun 15;85(12):1170-6.

Uso de anticolinergicos en Urgencias y Yatrogenia en los ancianos

Se denomina reacción adversa a medicamentos (RAM) a cualquier efecto perjudicial producido por un fármaco utilizado a las dosis habituales y que requiere tratamiento, obliga a la suspensión de aquel o hace que su utilización posterior suponga un riesgo inusualmente elevado.

Los ancianos son un grupo de alto riesgo de sufrir una reacción adversa medicamentosa por la frecuente asociación de múltiples factores predisponentes y hay que mantener un alto grado de sospecha diagnóstica si coexisten varios de ellos:

– Edad muy avanzada, más si se asocia a malnutrición.

– Pluripatología.

– Polifarmacia: es el principal factor de riesgo de RAM. Se incrementan exponencialmente las RAM con el número de fármacos tomados: 5% si toma uno al 100% si toma diez o más.

– Antecedente de RAM previa.

– Factores psicosociales: la falta de apoyo social, deterioro cognitivo, déficit neurosensorial o mala destreza manual.

– Factores relacionados con el facultativo que prescribe: indicaciones inadecuadas de fármacos, prescripción excesiva con pautas complejas de difícil cumplimiento y/o que no se explican correctamente.

En los últimos años hemos vivido un aumento en el uso de fármacos anticolinérgicos en los Servicios de urgencias, en su mayoría de los llamados “espasmolíticos anticolinérgicos” para tratar los espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de las vías biliares, donde hay una intervención clara de la musculatura lisa. En algunos casos ya los utilizamos en lugar de los analgésicos puros con la excusa de “no enmascarar” una patología subyacente.

Los fármacos anticolinérgicos actúan antagonizando de forma competitiva los receptores muscarínicos de la acetilcolina, se absorven de forma variable por la vía oral y atraviesan con facilidad las barreras hematoencefálica y placentaria.

Múltiples fármacos de uso común tienen efecto anticolinérgico, al que son muy sensibles los ancianos: antihistamínicos, antieméticos, espasmolíticos, biperideno, antidepresivos tricíclicos, oxibutinina, etc.,

En nuestro medio (en este caso Urgencias de AP) probablemente el más utilizado sea el butilbromuro de hioscina o butilbromuro de escopolamina en su presentación simple (Buscapina®) o asociado a metamizol (Buscapina Compositum®). Como ya hemos comentado, es por lo tanto, un fármaco anticolinérgico indicado en el tratamiento de los espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de las vías biliares. A pesar de su baja biodisponibilidad, cuando se administra por vía oral tiene una alta afinidad tisular para los receptores muscarínicos del músculo liso. Esta característica parece explicar la escasa aparición de efectos secundarios en este subgrupo de fármacos, aunque no la ausencia de estos.

Cabe también recordar que los fármacos anticolinérgicos utilizados por vía inhalatoria (Bromuro de Ipratropio, Bromuro de Tiotropio), aunque con menor frecuencia, también pueden presentar efectos secundarios sistémicos (1)

Los efectos secundarios incluyen: delírium, sequedad de mucosas, visión borrosa, estreñimiento o íleo paralítico, retención urinaria (tener en cuenta a los pacientes con prostatismo), alteración de la marcha y ataque agudo de glaucoma.

Por lo tanto, previamente a la prescripción de cualquier fármaco debemos tener en cuenta tanto sus indicaciones como sus posibles efectos secundarios, más en pacientes ancianos por su  mayor riesgo de sufrir RAM, en concreto en el caso de los anticolinérgicos tener siempre en cuenta por su frecuencia el glaucoma agudo, la retención aguda de orina y los antecedentes de obstruccion intestinal.

BIBLIOGRAFÍA
* Síndrome del intestino irritable (AMF 2011)
* Medimecum 2012
* Primer tratado de Geriatria para residentes. Editorial : Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (Dsponible online aqui)
(1) Comparative safety of inhaled medications in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis of randomised controlled trials. Thorax thoraxjnl-2012-201926Published Online First: 6 October 2012

Farmacos y embarazo

Son muchos y muy variados los pacientes que a lo largo del día pasan por nuestras consultas. Entre ellos, mujeres gestantes acusando múltiples molestias, que pueden ser, o no, propias de su estado. Y no tan sólo en las consultas, sino también en el servicio de urgencias. Entonces se nos plantea la pregunta: ¿Qué recetar cuando “no se puede” tomar nada?.

Como apunta el artículo FÁRMACOS Y EMBARAZO del Servicio Navarro de Salud (ver link): En el ejercicio de la profesión médica es importante conocer los fármacos que se emplean, pero lo es más aún en el mundo de la obstetricia, ya que si cometemos algún error de administración, puede tener graves consecuencia tanto para la madre como para el feto.

Los efectos de los fármacos sobre el feto o neonato varían mucho, dependiendo principalmente del momento del embarazo en el que se tomen. Durante el periodo de organogénesis (12 semanas), los fármacos teratogénicos producen abortos o malformacionescongénitas. Tomados después, especialmente en las últimas semanas de embarazo o durante el parto, pueden alterar la función de órganos o sistemas enzimáticos específicos afectando así al neonato y no al feto.

Así pues, es importante no administrar medicamentos a mujeres gestantes, a menos que sea estrictamente necesario. Y ese es el motivo fundamental de mi presentación: saber en qué situaciones se aconseja tratar y de qué arsenal terapéutico disponemos.

Para saber más:
– Guías clínicas Fisterra: www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/
Fármacos y Embarazo. Libro electronico temas de Urgencia. Servicio Navarro de Salud
www.easp.es/web/documentos/MBTA/00001174documento.pdf 
http://apuntesmedicos.net/2008/07/22/protocolo-de-utilizacion-de-farmacos-en-el-embarazo-y-lactancia/