Estimacion del Riesgo Cardiovascular en AP

La semana pasada nuestro compañero del CS Verge del Toro de Maó Jose Antonio Amo Fernández dedico la sesión clinica semanal a repasar el cuando? por que? para que? y con que método estimar la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en los proximos años, es decir la estimación del riesgo cardiovascular de nuestros pacientes que nos consultan en Atención Primaria. Nos recuerda que los médicos de Familia tenemos un papel fundamental en la identificación de los pacientes con riesgo cardiovascular alto pero que todavía no presentan enfermedad establecida. Aqui os la dejamos para vuestro repaso.

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Tirotoxicosis inducida por Amiodarona

En muchas ocasiones, he tenido la duda de como actuar en el caso de pacientes que toman Amiodarona y que en un momento determinado presentan alguna alteración de la función tiroidea, sea por defecto (hipotiroidismo) o por exceso de función de la glándula tiroidea (hipertiroidismo), por lo que he decidido compartir esta revisión con vosotros.

El hipertiroidismo es un trastorno funcional debido a un exceso de producción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides. El término «tirotoxicosis» se emplea para describir el cuadro clínico resultante de la presencia de hormona tiroidea en exceso, tenga su origen o no en la glándula tiroidea.

El tiroides sintetiza y libera dos hormonas principales: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). La T4 es una prehormona y está presente en concentraciones mayores que la T3; la T3 es biológicamente activa al actuar con receptores nucleares específicos presentes en casi todos los tejidos.

La secreción de T4 y T3 es regulada por la tirotropina hipofisaria (TSH). A su vez, la TSH es controlada por feedback negativo por las hormonas tiroideas. La hormona no unida o libre es la que está disponible para la captación por las células e interacciona con los receptores nucleares.  La hormona unida representa la hormona circulante almacenada que no está disponible de forma inmediata para la captación por las células.

Algunos medicamentos y enfermedades pueden alterar las concentraciones de las proteínas de unión o la interacción de la unión de estas proteínas con T4 o T3, y la medición de hormona total y libre puede no ser concordante. Por lo tanto, es necesario estimar la concentración de hormona libre.

El hipertiroidismo clínico consiste en una TSH baja y una alta concentración de T4 y T3 libres. La mayoría de los pacientes con hipertiroidismo clínico causado por enfermedad de Graves o bocio nodular tienen incrementos mayores de T3 sérico que de T4 sérico, debido a un desproporcionado aumento de la secreción tiroidea de T3 y al incremento de la conversión extratiroidea de T4 a T3. Puede ocurrir en el inicio de un hipertiroidismo con pocos síntomas, que se obtengan valores altos de T3 libre, con T4 normal.

El hipertiroidismo subclínico se define como concentraciones normales de T4 y T3 con TSH disminuida y es un diagnóstico de laboratorio.

La amiodarona, un fármaco antiarrítmico benzofuránico rico en yodo, causa disfunción tiroidea en un 15-20% de los pacientes tratados, y ello conduce a hipotiroidismo o tirotoxicosis. El hipotiroidismo inducido por amiodarona  se debe a la inhibición persistente de la función de la glándula tiroides inducida por el yodo y es más prevalente en los pacientes con autoinmunidad tiroidea preexistente. El tratamiento del hipotiroidismo inducido por amidarona se realiza con sustitución de T4 (Levotiroxina).

En una revisión sistemática realizada por Fisterra , aconsejan:

1- Si hay anticuerpos antitiroideos, se debería tratar inmediatamente con tiroxina porque es muy probable que estos pacientes desarrollen un hipotiroidismo franco.

2- A los que no tienen anticuerpos pero sí síntomas atribuibles a hipotiroidismo se les debería hacer una prueba con tiroxina durante tres meses y valorar su mejoría sintomática.

3-  Si no tienen anticuerpos ni síntomas, hacer un seguimiento a intervalos frecuentes (idealmente a las seis semanas, luego cada tres meses), pues algunos pacientes van a desarrollar un hipotiroidismo franco.

En todos los casos, y suponiendo que usemos la Amiodarona para el control de la frecuencia cardíaca o para prevenir recurrencias en el caso de una Fibrilación auricular, plantearse la sustitución de la Amiodarona por otros fármacos tan eficaces como los beta-bloqueantes, los calcio-antagonistas no dipirimidímicos o la digoxina.

A menudo son necesarias dosis altas de T4, ya que la amiodarona reduce la actividad de desyodasa, lo que causa disminución de la conversión de T4 a la forma activa, T3.

La tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) se manifiesta en dos formas: TIA tipo 1 o hipertiroidismo inducido por yodo y TIA tipo 2 o tiroiditis destructiva. La TIA tipo 1 da lugar a la síntesis y liberación de un exceso de hormona tiroidea, mientras que la TIA tipo 2 causa la liberación de la hormona tiroidea preformada por parte de la glándula tiroides inflamada. Diferenciar las dos formas y el tratamiento de la TIA pueden resultar difíciles.

La decisión de retirar la amiodarona para ajustar la tirotoxicosis debe ser individual, y ha de basarse en la presencia o no de tratamiento alternativo eficaz para la arritmia , al no haber beneficio inmediato con la retirada y que los síntomas pueden empeorar debido al efecto bloqueante de la amiodarona

La TIA tipo 1 se trata con fármacos antitiroideos (metamizol).

La TIA tipo 2 se trata con glucocorticoides.

Podemos asociar ambos tratamientos en aquellos pacientes que no responden al tratamiento inicial y en aquellos que no se puede determinar el tipo. En aquellos pacientes no respondedores, se aconseja realizar tiroidectomía.

Deben realizarse pruebas basales de la función tiroidea y determinaciones de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea antes de iniciar el tratamiento con amiodarona, y debe efectuarse seguimiento de la función tiroidea cada 6 meses mientras se mantenga dicho tratamiento

Tabla Tirotixocosis

Rev Esp Cardiol. 2011;64:220­31 ­ Vol. 64 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2010.10.015

Hipertiroidismo (AMF 2013) Los principales problemas de salud

http://www.Fisterra.com

Los nuevos anticoagulantes orales

Presentamos hoy una revision de los nuevos anticoagulantes orales disponibles en el mercado (Dabigatran -Pradaxa®-, Rivaroxaban -Xarelto®-, Apixaban -Eliquis®-) que nos presentó en sesión clinica la Dra. Pilar Galan Alvarez, hematóloga del Servicio de hematologia del Hospital Mateu Orfila de Maó.

Los nuevos anticoagulantes orales son una nueva opción terapeútica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, siempre y cuando se sigan las indicaciones de uso aprobadas y se fomente la adherencia al tratamiento por los diferentes profesionales sanitarios. Como con cualquier otro fármaco la importancia de informar al paciente sobre su utilidad terapéutica y los posibles riesgos hemorrágicos en situaciones determinadas es fundamental para evitar posibles efectos adversos.

Por último, el campo de aplicación de estos fármacos se ampliará progresivamente cuando se puedan utilizar en el tratamiento y prevención de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Bibliografia y direcciones útiles en internet:

Ficha técnica de Pradaxa® (Dabigatran)

Ficha técnica de Xarelto® (Rivaroxaban)

Ficha técnica de Eliquis® (Apixaban)

Cálculo de la Función Renal (filtrado glomerular.MDRD)

Agencia Española de medicamento

Agencia Europea de medicamento

EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary: Heidbuchel H, Verhamme P, European Heart Journal (2013) 34. 2094-2106.

Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. J. Mateo. Rev Esp Cardiol Supl, 2013:33-41.

Seguimiento del paciente en la fase crónica de la enfermedad coronaria

La calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica (CI) se encuentran en un continuo avance. Es posible realizar un diagnóstico más precoz, estratificar mejor el riesgo, implementar medidas de prevención secundaria e intervenir con nuevas terapias farmacológicas o de revascularización, entre otras mejoras.

Por desgracia, los síntomas de la cardiopatía isquémica crónica (CIC) pueden persistir a pesar de los tratamientos médicos e intervencionistas, y la evolución y el pronóstico de la enfermedad coronaria no siempre se modifican con estos procedimientos. Como áreas susceptibles de mejora en la fase de mantenimiento de la CI destacan el inadecuado cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC), la inercia terapéutica, la baja adherencia de los pacientes a las prescripciones y la inequidad. Incluso en los servicios públicos y universales de salud, existen grupos de pacientes que sufren desigualdades de atención.

El envejecimiento de la población y los nuevos estilos de vida, acompañados de una mayor tasa de supervivencia de la CI en su fase aguda, están favoreciendo el incremento de la prevalencia de la CIC y una presión asistencial creciente. Pero no sólo nos enfrentamos a este mayor número de pacientes afectos de CIC: sus necesidades asistenciales han cambiado cualitativamente. Los pacientes con CIC tienen un alto grado de comorbilidad, frecuentemente son de edad avanzada, están polimedicados y tienen un alto grado de dependencia y fragilidad.

En este complejo contexto, y con una estructura sanitaria diseñada para atender a pacientes con procesos agudos, el manejo de la CIC es difícil para los profesionales, es un reto organizativo para la gestión y un problema de salud pública.

Bibliografia recomendada

http://www.revespcardiol.org/es/seguimiento-del-paciente-fase-cronica/articulo/90200693/

Electrocardiografía práctica. Caso 7

QRS_Caso7Hola a todos. Volvemos con la interpretacion páctica de ECG.

En esta ocasion os proponemos valorar la interpretacion del ECG que se os presenta junto con los datos clinicos del paciente y posteriormente nuestra “cardióloga de cabecera”, Dra. Lloreda nos hara una valoracion de todos los comentarios recibidos.

Venga, vamos a ello!

CASO 7:

Se trata de un paciente varón de 17 años de edad que acude a consulta quejandose de unas molestias centrotoracicas “atípicas” desde hace pocos dias (las refiere como “pinchazos” pero en ocasiones tambien como “opresion”) Visitado en Urgencias lo han etiquetado de “dolor toracico atípico”. No nos aportan el ECG registrado pero hablan de “signos de repolarización precoz”. Le dan el alta con las indicaciones de tomar Ibuprofeno/8h durante 3 semanas (aunque no figura en el informe de alta a la madre le han dicho que probablemente se trata de una pericarditis). En nuestra consulta realizamos un nuevo registro de ECG:

ECG_Caso_7Como valorais el caso?

Os parece correcto el tratamiento?

Que conducta a seguir es la mas adecuada?

(Nota de Ágora Docente):

Con el fin de mantener el interes y evitar que las respuestas de nuestros visitantes se vean influidas por las respuestas publicadas con anterioridad, y como con los casos publicados anteriormente, estas se mantendran pendientes de publicación y se publicaran a partir del próximo Lunes 28 de Octubre. A partir de entonces la Dra. Lloreda comentara vuestras respuestas.Os animamos a que intentéis responder a las preguntas y recordad que aqui lo único que importa es aprender poco a poco a interpretar clinicamente bien los ECG.
Suerte a todos!

Para repasar anteriores casos prácticos publicados en Ágora Docente: (encontraréis la respuesta a ellos en el comentario de la Dra Meritxell Lloreda)
– Electrocardiografia practica. Caso 1 (Síndrome de Brugada)
– Electrocardiografia práctica. Caso 2 (Síncope por pausa sinusal)
– Electrocardiografia práctica. Caso 3 (Flutter auricular)
– Electrocardiografia práctica. Caso 4 (Preexcitación auricular por via accesoria)
– Electrocardiografia práctica. Caso 5 (Fibrilación auricular)
Electrocardiografía practica. Caso 6 (Enfermedad de Fabry)

Electrocardiografia práctica. Caso 6

QRS_Caso6Os presentamos un nuevo caso de electrocardiografía práctica para ejercitar la interpretación clínica práctica de electrocardiogramas.

Como los anteriores se trata de un caso clínico que gira alrededor de un trazado electrocardiográfico del que podemos sacar aspectos docentes para el médico de familia. Esperamos que sea útiles tanto a los residentes de nuestra unidad como a aquellos Médicos de Familia y otros seguidores externos de Ágora Docente.

A todos vosotros os pedimos que hagáis comentarios y respondáis a las preguntas que se efectúan sobre este caso. En próximos dias y como en ocasiones anteriores, nuestra cardióloga de referencia, la Dra. Meritxell Lloreda, publicara una amplia respuesta a todas ellas. Animaros a participar!

ECG 6:

Buenos días a todos! Hoy os presento un caso clínico-ECG, lo importante es la descripción del ECG y haceros reflexionar sobre la importancia de completar el estudio con ecocardiograma delante de ECG con alteraciones eléctricas.

Venga, empezamos!!!!:

Paciente varón de 38 años con antecedentes de HTA e insuficiencia renal de 5 años de evolución, con creatininas de 1.7mg/dl con proteinuria, no filiada. Actualmente ingresa por AVC de territorio vertebrobasilar. El estudio cardiológico muestra VI no dilatado, con HVI concéntrica moderada y FE conservada, sin valvulopatías relevantes, a pesar de presentar leve engrosamiento de válvula mitral y alteración diastólica con patrón de alteración de la relajación. Destaca tras la anamnesis quemazón en manos y predominantemente en pies con intolerancia extrema al calor por lo que en invierno va por la calle con sandalias. 

ECG_caso_6

Preguntas a responder:

1- Describe el ECG. Que destacarías?

2- De que enfermedad se trata?

3- Cardiológicamente (con el ECG y la ETT) con que entidades se realizaria el DD?

4- Como se realiza el dx definitivo de la enfermedad?

(Nota de Ágora Docente):

Con el fin de mantener el interes y evitar que las respuestas de nuestros visitantes se vean influidas por las respuestas publicadas con anterioridad, y como con los casos publicados anteriormente, estas se mantendran pendientes de publicación y se publicaran a partir del próximo dia 4 de Julio. A partir de entonces la Dra. Lloreda comentara vuestras respuestas.Os animamos a que intentéis responder a las preguntas y recordad que aqui lo único que importa es aprender poco a poco a interpretar clinicamente bien los ECG.
Suerte a todos!

Para repasar anteriores casos prácticos publicados en Ágora Docente: (encontrareis la respuesta a ellos en el comentario de la Dra Meritxell Lloreda)
– Electrocardiografia practica. Caso 1 (Síndrome de Brugada)
– Electrocardiografia práctica. Caso 2 (Síncope por pausa sinusal)
– Electrocardiografia práctica. Caso 3 (Flutter auricular)
– Electrocardiografia práctica. Caso 4 (Preexcitación auricular por via accesoria)
– Electrocardiografia práctica. Caso 5 (Fibrilación auricular)

Actualización en el manejo de la Fibrilacion auricular en los Servicios de Urgencias de Atención Primaria.

Uno de los temas expuestos durante el primer “Curso de actualización en el Abordaje de las Urgencias prevalentes en el Servicio de Urgencias del SUAP”, como no podía ser de otra forma, ha sido la revisión de la Arritmia cardíaca por Fibrilación auricular, una patología a la que todos los médicos que trabajamos en el ámbito de Urgencias nos hemos enfrentado en alguna ocasión.

Si tenemos en cuenta que representa el 3% de las Urgencias generales, es fácil de imaginar lo que representa, en cambio, y a pesar de su frecuencia, todavía a muchos nos cuesta su manejo, y de hecho, existe mucha variabilidad en su abordaje dependiendo de que médico o que centro lo atienda.

CanalSalatComo es natural, y tratándose de un Curso realizado en el SUAP (Servicio de Urgencias de Atención Primaria) en el CS Canal Salat de Ciutadella, hemos intentado adaptar las recomendaciones, así como los fármacos usados y sus dosis a nuestra realidad diaria.

Para repasar:
Guías de práctica clínica para el manejo de la Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) (2ª Edicion corregida 8 Abril 2011)

Electrocardiografía práctica. Caso 5

QRS_Caso5Hola a todos!. De nuevo os presentamos un caso de electrocardiografía práctica para ejercitar la interpretación práctica de electrocardiogramas.

Como los anteriores se trata de un caso clínico que gira alrededor de un trazado electrocardiográfico del que podemos sacar aspectos docentes para el médico de familia. Esperamos que sea útiles tanto a los residentes de nuestra unidad como a aquellos Médicos de Familia y otros seguidores externos de Ágora Docente.

A todos vosotros os pedimos que hagáis comentarios y respondáis a las preguntas que se efectúan sobre este caso. En próximos dias y como en ocasiones anteriores, nuestra cardióloga de referencia del Hospital Mateu Orfila, la Dra. Meritxell Lloreda, publicara una amplia respuesta a todas ellas. Animaros a participar!

CASO 5:

Paciente mujer de 68 años de edad, acude a la consulta para una revisión periódica. Se realiza medida de TA y se objetiva FVM de unos 150x’.  Se realiza y se obtiene el siguiente ECG:

ECG_Caso_5

La exploración básica no destaca soplos ni signos de IC.

Os planteamos las siguientes cuestiones:

  1. Es tributaria de hacer un control del ritmo agudo? Que harías? (y si estuvieras en UCIAS y la recibes tu?) que harías?
  2. Es tributaria de hacer control de frecuencia? Que harías?
  3. Es tributaria de hacer profilaxis de tromboembolismo? Que harías?
  4. Por las características del ECG solicitarías alguna otra exploración?

 

Para repasar anteriores casos prácticos publicados en Ágora Docente: (encontrareis la respuesta a ellos en el comentario de la Dra Meritxell Lloreda)
Electrocardiografia practica. Caso 1 (Síndrome de Brugada)
– Electrocardiografia práctica. Caso 2 (Síncope por pausa sinusal)
Electrocardiografia práctica. Caso 3 (Flutter auricular)
Electrocardiografia práctica. Caso 4 (Preexcitación auricular por via accesoria)

Electrocardiografia práctica. Caso 4

QRS_caso4Hola a todos!. Aqui teneis un nuevo caso de electrocardiografía práctica para ejercitar la interpretación práctica de electrocardiogramas. Como los anteriores se trata de un caso clínico que gira alrededor de un trazado electrocardiográfico del que podemos sacar aspectos docentes para el médico de familia. Esperamos que sea útiles tanto a los residentes de nuestra unidad como a aquellos Médicos de Familia y otros seguidores externos de Ágora Docente.

A todos vosotros os pedimos que hagáis comentarios y respondáis a las preguntas que se efectúan sobre este caso. En próximos dias y como en ocasiones anteriores, nuestra cardióloga de referencia del Hospital Mateu Orfila, la Dra. Meritxell Lloreda, publicara una amplia respuesta a todas ellas. Animaros a participar!

CASO 4:

Quizás este es un caso mas para especialistas.., pero porque no intentarlo!!! Ánimo a todos! A ver si lográis sorprender!

Paciente de 21 años, practica atletismo de competición, se está preparando para las Olimpiadas, sin AP de interés. Refiere desde hace un año episodios de palpitaciones sin clara relación con el esfuerzo, de inicio y fin súbitos, se las nota en el pecho, inicialmente duraban 10 minutos y las tenía una vez cada 6 meses pero en el último mes ha presentado 2 episodios y uno de ellos de 20 minutos de duración.

El ECG basal muestra….

Imagen1

1-     Describe el ECG

2-     Tenemos un dx ECG? Tenemos un dx clínico?

3-     Tiene riesgo de muerte súbita? Le desaconsejarías realizar deporte intenso hasta terminar el estudio?

4-     Se puede asociar a cardiopatía estructural?

5-     Te atreves a decir donde se encuentra exactamente la alteración?

    • Ventriculo derecho, izquierdo? 
    • Parte anterior/posterior del anillo?
    • Septo/cara lateral?
Para repasar anteriores casos prácticos publicados en Ágora Docente: (encontrareis la respuesta a ellos en el comentario de la Dra Meritxell Lloreda)
Electrocardiografia practica. Caso 1
– Electrocardiografia práctica. Caso 2
Electrocardiografia práctica. Caso 3

Electrocardiografia práctica. Caso 3

QRS_caso3Os presentamos un nuevo caso para ejercitar la interpretación práctica de electrocardiogramas. Como los anteriores se trata de un caso clínico que gira alrededor de un trazado electrocardiográfico del que podemos sacar aspectos docentes para el médico de familia. Esperamos que sea útiles tanto a los residentes de nuestra unidad como a aquellos Médicos de Familia y otros seguidores externos de Ágora Docente.

A todos vosotros os pedimos que hagáis comentarios y respondáis a las preguntas que se efectúan sobre este caso. En próximos dias y como en ocasiones anteriores, nuestra cardióloga de referencia del Hospital Mateu Orfila, la Dra. Meritxell Lloreda, publicara una amplia respuesta a todas ellas. Animaros a participar!

Caso 3:

Paciente  varón de 70ª, exfumador, HTA en tto y bien controlado, roncador habitual no estudiado. Consulta por palpitaciones y malestar desde hace 30h aproximadamente que no remiten.

El ECG muestra….

ECG Caso 3

La EF es anodina aparte de que el paciente se encuentra taquicárdico.

En esta ocasión os pedimos que contestéis estas cuestiones:

1-    De que arritmia se trata? Podemos hacer alguna maniobra para objetivar mejor el ritmo auricular?

2-    Es tributario de hacer un control del ritmo agudo? Que harías?

3-    Es tributario de hacer control de frecuencia? Que harías?

4-    Es tributario de hacer profilaxis de tromboembolismo? Que harías?

5-    A que patología está asociada este tipo de arritmia? Crees que si se trata puede mejorar la evolución y reducir recidivas?

Para repasar anteriores casos prácticos publicados en Ágora Docente: (encontrareis la respuesta a ellos en el comentario de la Dra Meritxell Lloreda)
Electrocardiografia practica. Caso 1

– Electrocardiografia práctica. Caso 2