La info-mamografía en el cribado del cáncer de mama

Una vez finalizadas estas fiestas de Navidad y entrado ya de pleno en el nuevo año retomamos la actividad docente esta vez reblogueando una interesante entrada de nuestro compañero Txema Coll en su blog personal Blog2dudan sobre la mamografia en el cribado de cáncer de mama y su infografia.

Blog 2dudan

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Uno de los principales problemas que tenemos los médicos de familia, a parte del escaso tiempo por consulta, es disponer de información válida, ágil y accesible para compartir con nuestros pacientes.

En el blog de Jordi Varela se pregunta si no se podrían explicar mejor los números de cáncer y ofrece la alternativa del pictograma como medio para expresar en números la evaluación del cribado del cáncer de próstata y de mama.

Juan Gervás en su artículo “Mamografías y cáncer de mama. Información imprescindible” de Acta Sanitaria nos da las respuestas ,en un cuestionario, a las principales preguntas en el cribado del cáncer de mama. Incluso aporta una presentación para su uso docente. Un documento parecido es el del Centro Cochrane actualizado en el año 2012.

En un artículo reciente del mismo autor en la revista Gestión Clínica y Sanitaria hace una valoración crítica de un trabajo donde…

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“…me ha salido pecho!!”

Ya estoy en la recta final de mi formación como médico de familia. Si algo he aprendido de las consultas diarias es que por pequeño que sea el síntoma o signo que nos consulten detrás de él puede presentarse un sinfín de patologías de las cuales alguna de ellas puede ser importante. Para ello es fundamental conocer bien el diagnostico diferencial de cada una de las patologías a las que el médico de familia está expuesto a encontrarse en las consultas diarias (que por cierto son prácticamente todas..) y es importante saber hacer una buena anamnesis que nos permita seguir poco a poco una dirección correcta hasta llegar a un diagnóstico certero y a unas posibilidades de tratamiento correcto.

Hoy yo les presento un caso que he vivido recientemente en la consulta que, por lo poco frecuente que se presenta me ha hecho dudar y repasar por tanto su diagnostico diferencial.

Se trata de un hombre que me consulta por la aparición de un bulto doloroso en su mama izquierda. Reconozco que al tratarse de un paciente varón me ha descolocado en un primer momento y me he dado cuenta al repasar el diagnostico diferencial de que no debemos limitarnos únicamente a la exploración de la mama para su abordaje.

Bibliografia de apoyo:

—GUIA GINECOMASTIA FISTERRA
(Disponible en: http://www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/guias-clinicas/ginecomastia)
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—Guía de Actuación Primaria 4ª ed.semFYC.
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—Doctora, ¿puede ser un mordisco? SEMERGEN. 2006;32(5):250-2. (Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1138-3593/32/250)
Reunión Científica Conjunta. SVNP-AVPAP Gipuzkoa. Donostia, 16 de octubre de 2009
Disponible en: (www.avpap.org/documentos/gipuzkoa2009/ginecomastia.htm)

Más pruebas en contra del cribado mamográfico poblacional en el cáncer de mama

Más pruebas en contra del cribado mamográfico poblacional en el cáncer de mama.
Hace poco hicimos un post sobre las manifestaciones del Dr Peter C. Gøtzsche miembro del Nordic Cochrane Centre de Copenhage y autor de un documento muy crítico con el cribaje del cáncer de mama (CM) mediante las mamografías en el Cochrane Database Syst Rev, y últimamente en el CMAJ, en relación a las nuevas recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care en mujeres entre 40-75 años. En este, como en aquel, advierte que la mamografía como cribado a nivel poblacional, genera pequeñas reducciones en la mortalidad por cáncer de mama (CM) a la vez que aumentan los falsos positivos y la sobreintervención por este motivo. En este aspecto, y desde otro punto de vista, Raftery J et al analizan el documento Forrest que desde 1986 ha permitido la introducción del cribado mamográfico en United Kingdom (UK), analizando los costes, beneficios en términos de años de vida ajustados por calidad (QALYs), bajo la premisa de que la introducción de la mamografía reduciría las tasas de muerte por cáncer de mama (CM) hasta un tercio con pocos efectos adversos y bajo coste. El documento Forrest se basó en dos estudios, uno sueco – Swedish two counties trial– y otro el Health Insurance Plan (HIP) New York trial. Si bien el primero mostró el riesgo de sobrediagnóstico hasta en un 20%, el segundo no señaló que esto supusiera un problema relevante. El actual estudio, siguiendo los postulados del Dr Peter C. Gøtzsche, hace una revisión basada en la metodología Cochrane; utiliza la mortalidad por CM, los falsos positivos y el sobrediagnóstico de la aplicación de dicho documento en UK, para valorar los años de supervivencia ganados mediante el cribado –QALYs.
Para ello diseñaron un modelo en forma de tablas de vida en base a los datos aportados por esta iniciativa y aquellos otros correspondientes a ensayos clínicos (EC) y revisiones sistemáticas aportados por la literatura científica, sobre mujeres mayores de 50 años que participaron en programas de cribado de CM. Para ello se midieron los QALYs, combinando los años de supervivencia ganados mediante el cribado, con la pérdida de la calidad de vida debido a los falsos positivos diagnósticos y aquellos terapéuticos a los que se les aplicó cirugía. Con ello se vio que al actualizar los datos al introducir los efectos adversos los QALYs netos ganados después de 20 años pasaron de 3301 a 1536, o sea a menos de la mitad. En este aspecto la mejor estimación tras la revisión Cochrane genera QALYs negativos a partir de los primeros 7 años, 70 QALYs después de los 10 años, y 8334 después de 20 años de cribado. Concluyendo que los años perdidos por los efectos adversos de la prueba eran especialmente claros a partir de los 10 años de cribado y que en ello tenía la máxima importancia si la mujer había sido sometida a cirugía o no.
Sería un dato más en contra del cribado poblacional que se suma a lo apuntado en otros documentos en los que se muestra como el cribado no reduce la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (por encima de 20 mm), una característica que está en relación con la posibilidad de metástasis; al tiempo que no disminuye la mortalidad al 30%, porcentaje con el que se justificó la introducción y extensión de estas campañas de prevención secundaria, si no al 15% o menos . Y por último, la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento puede ir del 1 al 57% -US systematic review- en países con campañas de cribado poblacional con todo lo que significa de intervención diagnóstico terapeútica.
Este estudio es importante por que combina los años de vida salvados con la calidad de vida perdido mediante la fórmula de años de vida ajustados por calidad -QALYs-, o sea una manera de sopesar las ventajas con los inconvenientes de aplicar dicha prueba a mujeres sanas. Según estos -QALYs- el rendimiento neto sería negativo -al menos en UK-, algo que se manifestaría precozmente tras el inicio del cribado.

-Raftery J, Chorozoglou M. Possible net harms of breast cancer screening: updated modelling of Forrest report. BMJ. 2011 Dec 8;343:d7627. doi: 10.1136/bmj.d7627.

-Documento Cochrane http://www.cmaj.ca/content/183/17/1991.long
http://www.cochrane.dk/screening/mamografia-es.pdf

-Peter C. Gøtzsche. Time to stop mammography screening?. CMAJ 2011 Nov. 21. [Epub ahead of print]. http://www.cmaj.ca/content/183/17/1957.full