Enfoque practico: Manejo de la insulina en paciente diabético tipo II en atención primaria

En esta oportunidad deseo compartir en nuestro blog una revisión sobre la DIABETES tipo II en atención primaria – Manejo de la insulinización con un enfoque practico.

Dicha iniciativa a realizar esta revisión surge a partir de varios pacientes a los que he tenido que enfrentarme y tomar una decisión terapéutica oportuna.

Las conclusiones tras dicha revisión son las siguientes:

. Diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento a lo largo de su evolución de una forma escalonada.

. Las evidencias de los beneficios de la terapia con insulinización (estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) y su prolongación con otros 10 años (Holman, 2008) ha demostrado que se produce una reducción de las complicaciones microvasculares en un 25%.

. Es necesaria la implicación del paciente para el logro de los objetivos terapéuticos, los cuales deben ser pautados de forma mutua para así intentar obtener los controles glucémico lo mas próximos a la normalidad.

. En los próximos años el tratamiento con insulina va a ser mas complejo, contaremos con nuevos fármacos: análogos basales y prandiales de insulina, así como también contaremos con nuevos métodos de administración.

. Ya casi está en el mercado combinaciones de insulinas con análogos de GLP-1 por lo que habrá que hacer una cuidadosa evaluación de coste-efectividad de todas estas nuevas terapias y lo más difícil, definir qué población se beneficiará de cada una de las nuevas insulinas disponibles.

La bibliografía revisada ha sido la siguiente:

Manejo práctico de la diabetes mellitus tipo 2. SEMG 2013.
Diabetomecum 2014.
Manejo de la insulina en la diabétes tipo 2. Fisterra 2013.
Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins: state of the art. J Diabetes Sci Technol 2012.
( Rosenstock J, Davies M, Home PD. Treat-to-target trial comparing insulin determir with insulin glargine. Diabetologia; 2008.
Guia ADA de tratamiento de la diabetes tipo 2. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1 Acceso el 9/5/2013.
Guia NICE de diabetes tipo 2. 2013.Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG66 y http://publications.nice.org.uk/type-2-diabetes-cg87.
Adaptación y desarrollo de los algoritmos de insulinización. Sara Artola Menendez1, Josep Franch Nadal2, Esmeralda Martin Gonzalez3,Francisco Javier Garcia Soidan4, Juan Jose Gorgojo Martinez5, Albert Goday Arno,Jorge Navarro Perez, Gustavo Mora Navarro, 1Centro de Salud Hereza, Leganés (Madrid). 2Área Básica de Salud Raval Sud, Barcelona. 3Hospital SeveroOchoa, Leganés (Madrid). 4Centro de Salud Porriño, Vigo (Pontevedra). 5Fundación de Alcorcón, Madrid.Hospital del Mar, Barcelona. 7Centro de Salud Salvador Pau, Valencia. 8Centro de Salud Alpes, Madrid .

Recomendaciones para el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2: Control glucémico

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad de alta prevalencia en todo el mundo. Las últimas cifras del Atlas de Diabetes de la Federación Internacional de Diabetes demuestran que el aumento de la enfermedad no está controlado, y que existe un crecimiento alarmante de la prevalencia de la diabetes.

La obtención de un buen control metabólico en el paciente diabético es esencial para retrasar o evitar las complicaciones micro o macrovasculares. Al tratarse de una enfermedad multifactorial, disponemos actualmente de 6 grupos terapéuticos con diferentes mecanismos de acción, siendo la metformina el fármaco de primera elección, a la que habrá que asociarle otras sustancias a lo largo de de la evolución de la enfermedad, siempre teniendo en cuenta factores inherentes a las características de cada paciente.

El tratamiento personalizado es actualmente la clave, para lograr objetivos glucémicos, en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2.

 

En esta sesión repasaremos el algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en DM tipo 2 de la redGDPS:
Criterios diagnósticos. Categorías de riesgo elevado para el desarrollo de DM. Cribado de DM en pacientes asintomáticos. Objetivos glucémicos individualizando a los pacientes. Características más importantes de los 6 grupos terapéuticos que disponemos.

Novedades bibliográficas en Diabetología en el 2012

Novedades bibliográficas en Diabetología en el 2012

La inclusión de este post en el blog de Agora Docente responde a la intención de compartir una labor que indirectamente realizo al mantener y actualizar el blog de la redGPDS, de modo que a partir de este me permite hacer un repaso de la bibliografía en diabetología más sobresaliente del año que finalizó. Estas presentaciones suelen servir para encuentros del Grupo de Diabetes de SEMERGEN y a partir de este para sesiones de diverso tipo.
Tal como suelo decir, la bibliografía cambia no solo por los avances de la ciencia, si no por el cambio en la importancia de ciertos temas al hilo de los descubrimientos, o por, directa o indirectamente, por maniobras de marketing farmacéutico. En este sentido, cobro importancia hace un par de años el tema del diagnóstico de la diabetes mediante la HbA1c y en la actualidad de este tema no se habla, y si, sin embargo, del tratamiento del anciano diabético al hilo de los nuevos fármacos. Un tema que era marginal hace varios años. O, el tema de la cirugía bariátrica, que sería otro ejemplo…
Sea como fuere, las publicaciones en diabetología son ingentes y es difícil hacerse una idea precisa de lo más importante, de ahí que no pueda cerrar este post sin mostrar mi agradecimiento a todas aquellas pequeñas listas de médicos, y médicos particulares, que en el marco de esta preocupación me hacen llegar los artículos que ellos creen más interesantes y rompedores. En especial, el grupo de la redGPDS y del grupo de Diabetes de Semergen.

http://redgedaps.blogspot.com.es/
http://www.redgedaps.org
http://www.semergen.es/semergen/

Perdiendo el miedo a la insulina

Técnicas de insulinización.

El pasado noviembre, tuvimos el gusto de asistir al “IX curso de diabetes para residentes de familia”, organizado por la Sociedad Española de Diabetes, en Bilbao, y debo decir que fue bastante interesante. Una organización impecable (pese a lo apretado de la agenda), oradores excelentes y un contenido muy didáctico.

Curs Diabetes SED Bilbao

Quisiera ahora compartir algo de lo que aprendimos allí, con nuestros compañeros residentes y en fin, con cualquiera que pudiera sacar provecho de ello.

Uno de los temas “tabú” (al menos en lo personal), es la insulinización del paciente diabético, al punto que hacemos todo lo posible para, si no evitarla, dilatar su inicio,  corriendo el riesgo de caer en lo que es llamado la “inercia terapéutica”, refiriéndonos a la prolongación sin modificaciones de un tratamiento pese a objetivar que no está siendo efectivo, todo esto secundario al conjunto de emociones que nos produce la palabra INSULINA: Sensación de fracaso, miedo a no saber manejarla adecuadamente, miedo a las complicaciones (hipoglucemias), reticencia por parte del paciente, etc.

Por esto me ha parecido que sería pertinente hacer un pequeño repaso del tema de la insulinización, de la forma en la que fue dado en el curso: sencilla, muy amena y didáctica (de ahí que haya copiado la mayor parte de las diapositivas tal y como fueron presentadas).

Un aspecto muy importante es la educación al paciente ya que la mayor parte del tratamiento depende de él. Por lo que debemos hacer especial énfasis en que entienda su patología, el porqué de su medicación (sin agobiarlo con tecnicismos) y que maneje cómodamente la administración de la insulina. En miras a facilitar esto, sobra decir que el médico debe moverse como pez en el agua en el tema, para así trasmitir seguridad al paciente y ser capaz de responder cualquier duda que este tenga, no solo en cuanto a la acción terapéutica se refiere. Así que me parece adecuado revisar también las técnicas de administración y las diferentes presentaciones de insulinas disponibles en nuestro medio.

La diabetes tipo 2 en el anciano

Se trata un tema que nos preocupa por varios aspectos. Por un lado, porque en España, con una atención primaria sesgada por edades, el grupo de los pacientes mayores de 65 años es muy numeroso en nuestras consultas, llegando en muchos cupos a pasar del 25% de las personas atendidas. Al mismo tiempo, uno de cada tres ciudadanos en estas edades tiene alteraciones del metabolismo glucídico, unas alteraciones que están condicionadas principalmente por la edad (el declive de las células betapancreáticas) y por que el sedentarismo y las dietas hipercalóricas condicionan un sobrepeso u obesidad que merma aún más la capacidad de páncreas para mantener unos niveles glucémicos aceptables. Sea como fuere, el anciano diabético tiene particularidades que hace que no se le puedan aplicar reglas fijas a los objetivos metabólicos, o a los factores de riesgo cardiovascular; y que no se le puedan aplicar reglas fijas, por el mismo motivo, a los tratamientos prescritos. La comorbilidad, y con ello la polimedicación, la alteración de los sentidos, los trastornos cognitivos, la dependencia, la esperanza de vida, etc.. en suma el concepto de fragilidad de anciano, condicionará toda su atención.

logoIAGG                   View full-size image.

En este aspecto, últimamente se han publicado dos Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) en el anciano. La primera, y publicada este julio en el JAMDA, es una recopilación de la evidencia con sus correspondientes recomendaciones al respecto de la International Association of Gerontology and Geriatrics, la European Diabetes Working Party for Older People, y el International Task Force of Experts in Diabetes, siguiendo la metodología del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Y la segunda, se trata de un consenso, más que una GPC, entre la American Diabetes Association (ADA) y la American Geriatrics Society, publicado este mes en J Am Geriatr Soc y Diabetes Care, sin niveles de evidencia, pero estructurada en forma de preguntas que contesta con una revisión de las evidencias hasta el momento. Al alirón de los Standards del ADA y del consenso de ADA/EASD publicados este año, intentan clarificar el espinoso tema de individualizar los objetivos y tratamientos de este colectivo.

-Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502, July 2012

-Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25. doi: 10.1111/jgs.12035. [Epub ahead of print]

-Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD. DiabetesCare Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

-American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

Consenso de ADA/EASD para el manejo de la hiperglucemia en el diabético tipo 2

Nuevamente la American Diabetes Association (ADA) y la European Associationfor the Study of Diabetes (EASD) tras examinar la evidencia acumulada han publicado un nuevo consenso sobre el manejo de la hiperglucemia en el diabético tipo 2 (DM2), dando con ello nuevas recomendaciones en el DM2 no gestante. Las evidencias acumuladas sobre los riesgos/beneficios del control glucémico y la seguridad de los nuevos antidiabéticos (AD) han instado a revisar la evidencia y dar nuevas recomendaciones. Recomendaciones, que como se apunta, se valoraran en el contexto de las necesidades, preferencias y tolerancia de cada paciente, siendo la individualización del tratamiento (edad, comorbilidad…) la piedra en la que pivotaran todas las recomendaciones, señalan. Por ello, estas son menos incisivas y más flexibles, de tal modo que los algoritmos insertados no deben tomarse a pie juntillas, pues es el paciente el que en última instancia decidirá.

Con todo, dejan claro que existen evidencias claras de la relación entre el control glucémico (medido mediante la HbA1c) y el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares –en menor grado-, tal como avanzó el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) con solo reducciones del 0.6% de la HbA1c en DM2 recién diagnosticados. Beneficios que se mantuvieron 10 años de acabado el estudio, como ya hemos visto en otros post. Los tres estudios del 2008, ya comentados, en DM2 evolucionados con alto riesgo cardiovascular, no mostraron beneficios evidentes CV, y el ACCORD incrementó en un 22% la mortalidad, achacándose este hecho a las tasas de hipoglucemia en el brazo intensivo, extremo este que aún hoy, no está del todo aclarado.

De ello, el consenso extrae la conclusión, que el DM2 de corta duración sin eventos cardiovasculares se beneficiaría de una terapia intensiva (HbA1c más bajo). Inciden en el hecho que la incompetencia (no siempre irreversible) de la célula betapancreática es, en último término, el responsable de la progresión de la hiperglucemia con el tiempo. Como premisas para el tratamiento ponen de manifiesto la importancia de la fisiopatología de los fármacos utilizados, del sistema incretínico, de la insulinoresistencia en obesos, de la importancia de los ácidos grasos libres,…

Los “Standards of Medical Care in Diabetes” del ADA recomiendan alcanzar y mantener una HbA1c inferior a 7.0%, algo que se puede alcanzar manteniendo la glucosa basal (GB) entre 150-160 mg/dl, aunque el objetivo es mantener la GB en 130 mg/dl y la postprandial en 180 mg/dl. Si bien es cierto que controles más estrictos de la HbA1c (6.0-6.5%) pueden ser útiles en determinados pacientes (DM2 de corta duración, larga esperanza de vida, no RCV), y controles más laxos (7.5-8.0%) en pacientes con riesgo de hipoglucemia, complicaciones avanzadas, comorbilidad o una esperanza de vida reducida…Por lo que mantener el porcentaje de pacientes que alcanzan el 7.0% de HbA1c como indicador de calidad no se sostiene en nuestros días, afirman.

La intervención sobre los estilos de vida (dieta y ejercicio) deber ser general (individual o en grupo) para todos los pacientes y particularizando según la cultura del país. Recalcan alcanzar el objetivo de pérdida de peso, sea, con intervención sobre los estilos de vida, farmacológica o quirúrgica, del 5-10%, pues mejora los FRCV y el control glucémico. Alientan el ejercicio físico moderado de al menos 150 minutos/semana. Los DM2 con su HbA1c cercana al objetivo (ejemplo: 7.5%) se les dará la oportunidad de cambiar sus estilos de vida durante 3-6 meses antes de introducir la farmacoterapia (generalmente metformina-MET). En caso contrario y si existe una moderada hiperglucemia se debe empezar con antidiabéticos (MET) en el diagnóstico. Remarcan que alcanzar los objetivos glucémicos generalmente se relaciona con cambios en las complicaciones microvasculares, pero no siempre en las macrovasculares. Otros antidiabéticos orales (ADO) son las sulfonilureas (SU), pero al contrario que la MET tienen el riesgo de un aumento moderado de peso y de hipoglucemia, a la vez que mayor tasa de agotamiento de los islotes pancreáticos que otros fármacos más modernos. Las metiglinidas (glinidas- GLIN) tienen un mecanismo parecido pero con menor riesgo de hipoglucemia y requieren mayor frecuencia de uso. Las glitazonas (TZD) por su mecanismo no incrementan el riesgo de hipoglucemia, y su asociación con las anteriores (MET, SU) aumenta y mantiene su acción terapéutica. El mayor riesgo de infarto de miocardio (IAM) de la rosiglitazona ha restringido su uso. La pioglitazona ha sido relacionada recientemente con casos de cáncer de vejiga. Los efectos secundarios de las TZD incluyen aumento de peso, retención de líquidos, reagudización de insuficiencia cardíaca (IC) y aumento de fracturas óseas.

Los andiabéticos relacionados con el sistema incretínico mimetizan los efectos de los polipéptidos GLP-1 estimulando la secreción pancreática de insulina, bloquean al glucagón, enlentecen el vaciado gástrico y disminuyen la sensación de apetito. La principal ventaja de los análogos del GLP-1 es la pérdida de peso, variable según los pacientes. Su principal efecto secundario son las nauseas y vómitos. El mayor riesgo de pancreatitis, es aún hoy una posibilidad que, según indican, que no ha sido resuelta. Los inhibidores de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4), sin embargo, son neutros con el peso corporal. Tanto los análogos GLP-1 como los inhibidores DPP-4 no son capaces de producir hipoglucemias por sí mismos. Menos utilizados son los inhibidores de las alfaglucosidasas (IAG), el colesevelan un secuestrador de los ácidos biliares, los agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina (EEUU) y el pramlintide, un agonista amilin. La efectividad de la MET, SU, TZD y GLP-1, es alta, con reducciones entre el 1.0-1.5%, pero en el resto de ADO la efectividad es inferior.

El progresivo fallo de las células betapancreáticas obliga a la utilización de la insulina (ISN), sin embargo en pacientes con una importante hiperglucemia o con síntomas de DM2 se utilizará esta desde el diagnóstico en forma de ISN “basal”. Una ISN basal que cubriría todo el día y la noche suprimiendo la producción hepática de glucosa entre comidas y nocturna. Tanto la ISN glargina como la ISN detemir tendrían menor riesgo de hipoglucemia nocturna que la clásica NPH, pero son más caras. Aunque la mayoría de pacientes mantiene su control metabólico con la ISN basal existen aquellos que precisaran una ISN prandial, con una insulina rápida –análogo- antes de las comidas, mejorando su glucemia postprandial. Hasta aquí nada nuevo, que no haya sido dicho en otros consensos o revisiones, como la comentada de Ismail-Beigi F, en el post de la redGDPS. La verdadera diferencia debería encontrarse en el manejo de cada uno de estos fármacos, de lo que hablamos a continuación.

Como primera opción farmacológica se encuentra la MET, si no está contraindicada y se tolera. En el caso que la HbA1c de inicio fuera ≥ 9% se aconseja empezar con una combinación de ADO o con ISN directamente. Si la hiperglucemia es manifiesta (GB 300-350 mg/dl, o HbA1c 10-12%) o existen signos clínicos (signos catabolismo, cetonuria) se debe empezar directamente con ISN. Si la MET no puede utilizarse se puede elegir entre SU, GLI o TZD (pioglitazona) o un inhibidor DPP-4 y en casos excepcionales donde la pérdida de peso sea necesaria, con análogos GLP-1. La elección de cada uno de ellos se tendrá en cuenta según las preferencias, características, efectos secundarios, ganancia ponderal y riesgo de hipoglucemia.

Si la monoterapia no consigue mantener la HbA1c en el objetivo al tercer mes, el siguiente paso es añadir un segundo ADO, o un análogo GLP-1 o una INS basal. Esta intervención se asocia con un descenso de al menos un 1% en la HbA1c. Si no respondiera el paciente, se estudiará la adherencia al tratamiento, y luego se valorará cual fármaco se sustituye (mecanismo distinto) considerando sus ventajas y desventajas, antes de optar por una triple terapia.

Algunos estudios muestran que la asociación de un tercer fármaco sería una alternativa a la ISN; aunque de optar por esta última, la respuesta sería mayor. Tanto en una opción como en otra, el paciente debe ser controlado estrechamente para ver si se alcanzan los objetivos. En la triple terapia los ADO deben tener mecanismos de acción complementarios.
La transición a insulinoterapia debe hacerse con ISN a bajas dosis (0.1–0.2 U kg/d), aunque se puede optar por dosis mayores (0.3–0.4 U kg/d) si la hiperglucemia es grave. Empezar con una ISN basal y añadir 1-2 U (incrementos entre un 5-10%) según autocontroles, requiriendo para ello un proceso educativo y facilidad de acceso con el clínico.
La introducción de ISN prandial se hará cuando la glucosa postprandial esté elevada (≥180 mg/dl) lo que se intuye cuando las GB y preprandiales están controladas pero la HbA1c está elevada tras 3-6 meses de ISN basal, y cuando las dosis necesarias superan los 0.5 U/kg/día, y siempre cuando se aproximan a 1 U kg/día.
Para ello existen dos modelos, el “basal-bolus” en el que se añade una INS rápida o análogo antes de las comida. Una buena práctica es empezar añadiendo la INS prandial antes de la comida más importante (basal-plus, de mantenerse, aunque no lo menciona), y luego, según controles, siguiendo por el resto de comidas.
El segundo método sería utilizar INS premezcladas, o ISN con combinaciones fijas de una ISN intermedia con otra regular o análogo rápido, administrados dos veces al día. Su defecto es que tiene mayor posibilidad de hipoglucemias y ganancia de peso que el sistema anterior.
Un nuevo documento que aporta poco a lo ya escrito y que tiene el valor de introducir en sus recomendaciones los últimos fármacos en el tratamiento de la DM

-Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD. DiabetesCare Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2012/04/19/dc12-0413.full.pdf

Guías Españolas para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria

Guías Españolas  para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria
La mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC) que se utilizan están escritas en ingles y están avaladas por organismos internacionales que se encargan de su actualización periódica. Así, la GPC NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence -, la GPC SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network-, la GPC  Canadiense -Canadian Diabetes Association-, la de Nueva Zelanda – New Zealand Guidelines Group- o la de los endocrinos americanos (AACE)… O anualmente los  Standards of Medical Care in Diabetes  de la American Diabetes Association que puntualmente cada enero nos hace una actualización de las evidencias hasta el momento.  Sin embargo, sea porque no dominamos el inglés o porque nos sentimos más cómodos utilizando documentos más próximos realizados en nuestro país solemos leer  y aplicar GPC realizadas en España. Con todo, la calidad de estos documentos es muy desigual y por regla general no aplican todos ellos la misma metodología de búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados  (ECAS) ni utilizan el mismo sistema para clasificar la evidencia. Dentro de ellas, la más rigurosa es la encargada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y realizada en el País Vasco en el 2008… Sin embargo existen otras con una metodología más del tipo revisión bibliográfica que quizás en formato más atractivo pueden encontrarse en diversos organismos o asociaciones, tales como en Cataluña en el Institut Catalá de la Salut, la de la Sociedad Española de Diabetes -SED, las dos de la red-GEDAPS, del portal Fisterra o últimamente la recién publicada  GPC de la SEMERGEN. Todas ellas son documentos válidos pues  utilizan los ECAS de mayor impacto y s¡guen las recomendaciones internacionales  aunque no todos aporten elementos novedosos. De todos ellos, quien escribe este post se decantaría por las dos GPC de la red-GDPS y el último de la SEMERGEN (aún no disponible on line).

Sesión clínica: la diabetes como sintomatología del cáncer de páncreas

Sesión clínica: la diabetes como sintomatología del cáncer de páncreas

La sesión del viernes pasado  versó sobre un caso atípico de diabetes donde la causa y el efecto estaban invertidos. Se trataba de un paciente relativamente joven de 47 años que tras un inicio abrupto de su diabetes con HbA1c 12 % y sintomatología clínica de poliuria, polidipsia y poliuria, péptido C bajo y anticuerpos negativos, fue tratado con insulina basal y metformina. Tras varios meses de control diabetológico se la añadió un dolor abdominal continuo, en cinturón irradiado a zona lumbar y subictericia conjuntival. La ecografía practicada mostró un tumor de cabeza de páncreas.
Que la diabetes sea el primer síntoma de un tumor de páncreas (CP) no es frecuente,  pero es posible. Se debe pensar  cuando la diabetes se instaura más allá de los 50 años de forma aguda, síntomas clínicos, con pérdida de peso y en pacientes sin antecedentes familiares de diabetes. También se debe pensar en aquellos diabéticos que tienen un empeoramiento súbito de su control metabólico no explicables por la evolución anterior, pues hay que pensar que el   0,8% de los DM mayores  50 años, según indica la bibliografía,  desarrollarán CP. En este aspecto la utilización de la ecografía en atención primaria es de gran utilidad llegando a sensibilidades y especificidades del  89 y 99% respectivamente, aunque dependiendo del estado de evolución y de la experiencia del médico que utiliza esta técnica. Con todo el  pronóstico del CP es infausto.

Calle EE, Kaaks R.Overweight, obesity and cancer: epidemiological evidence and proposed mechanisms. Nat Rev Cancer. 2004 Aug;4(8):579-91.

Ben Q, Cai Q, Li Z, Yuan Y, Ning X, Deng S, Wang K. The relationship between new-onset diabetes mellitus and pancreatic cancer risk: a case-control study.
Eur J Cancer. 2011 Jan;47(2):248-54. Epub 2010 Aug