Una herramienta de diagnóstico fundamental en nuestras consultas. Sabemos usarla?

El pasado dia 16 de Noviembre se celebró el dia Mundial de la EPOC (World COPD day) con el eslogan alrededor del mundo “Are you short of breath? You may have COPD! Ask your doctor about a simple breathing test called spirometry.”

Cada día, 50 personas mueren en España por su culpa, pero pocos españoles conocen qué es. Solo dos de cada 10 conocen las siglas EPOC, una enfermedad que afecta fundamentalmente a fumadores; hoy es la cuarta causa de muerte en los hombres en los países de nuestro entorno y se convertirá en la tercera causa de mortalidad en todo el mundo de aquí a 2020, según la Organización Mundial de la Salud.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, la que responde a esas cuatro siglas, se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo. Esta limitación del flujo aéreo es por lo general progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco. Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se caracteriza por presentar efectos sistémicos y se cobra en España cada año más de 18.000 vidas, ocho veces más que los accidentes de tráfico, dato que la convierte en la primera causa de muerte evitable en España y en la única patología relacionada con el tabaco cuya mortalidad sigue aumentado . La sufren más de dos millones de personas y muchas veces ni ellos la conocen: solo está diagnosticada en uno de cada cuatro casos.

La evolución de la prevalencia de la EPOC depende fundamentalmente de dos factores: los efectos relacionados con la exposición tabáquica acumulada y el envejecimiento paulatino de la población. Por este motivo, se prevé que en la población mundial  y en España se asistirá a una epidemia de EPOC en las próximas décadas[1].

La prueba para diagnosticar el EPOC consiste, simplemente, en soplar a través de un espirómetro… precisamente el mensaje que lleva el eslogan escogido para World COPD day de este año.

Con este post empezamos una serie de ellos dedicados a la EPOC en la que iremos tratando la clínica, actualizaciones en tratamiento, etc. pero sin duda debemos empezar con la prueba estándar para su diagnóstico, la espirometria forzada.

Para ello recuperamos aquí parte de la presentación de un taller de espirometria que llevo a cabo yo mismo en el CS Verge del Toro de Maó:

…y recuperamos opiniones de expertos sobre la utilización de la espirometria en AP en el 41º Congreso de la SEPAR:

Como material de apoyo podéis revisar :

IDEAP. Técnica e interpretación de espirometría en atención primaria, escrito, dibujado y afotado por JE Cimas y J Pérez, Médicos de Família de Gijón. Magnífico manual de formación en tecnica de espirometria de donde proceden las ilustraciones del Taller.

– una una guía breve de espirometría que publicó la GOLD en 2010.

Manual SEPAR de procedimientos donde se detallan los procedimientos de evaluación de la función pulmonar


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La teoría de los cristales rotos y la gestión de los centros de salud y unidades docentes

La teoría de los cristales rotos y la gestión de los centros de salud y unidades docentes

Es conocido que en una organización pueden existir tendencias hacia la excelencia, o sea a la mejora continua, y otras en sentido contrario, al mínimo esfuerzo, a no cumplir, al escaqueo…Unas suelen fomentar actitudes positivas y de autosuperación y las segundas de sentimientos de desánimo,  de dejadez, de  laissez faire, de laissez passer.
Tal vez la famosa teoría del profesor Phillip Cimbrado de la Universidad de Stanford (EEUU) propuesta en 1969, y desarrollada en experimentos posteriores (James Q. Wilson y George Kelling), la llamada  ‘teoría de las ventanas rotas’, muestra gráficamente como  puede ir degenerando una organización, en nuestro caso un centro de salud o una actividad, como es el caso de la docente, si no se cuidan ciertos importantes detalles.
Se trató de un experimento de psicología social muy sencillo, pero muy gráfico. consistente en dejar dos autos abandonados en dos lugares distintos de Estados Unidos. Uno en el Bronx y otro en Palo Alto. El primero en una zona de gran conflictividad social y el segundo en una zona apacible y rica de California. El objeto del estudio fue estudiar el comportamiento de la población de dos barrios distintos delante un mismo hecho. Como era de esperar el coche dejado en el Bronx fue desvalijado en pocos días, en cambio el de Palo Alto se mantuvo la primera semana como el primer día. Con lo que se probaba lo conocido, que la distinta condición social está detrás del delito. Sin embargo, a la semana, los investigadores rompieron un cristal del coche de Palo Alto y observaron lo que ocurría. Lo que pasó es que este segundo coche sufrió el mismo proceso destructor que el primero. La pregunta que surgió al instante es que había pasado que la población del barrio rico y tranquilo llegara a comportarse como el del barrio pobre. La respuesta no se encontraba en la distinta condición social si no en un tema de relaciones sociales y de psicología. La ventana rota en un coche que no se mueve durante algún tiempo  nos da la  sensación de abandono, de falta  interés…lo que rompe la norma, las reglas, el equilibrio,  lo que trasmite la sensación que todo vale…
Si en una organización se muestran signos de desinterés, de despreocupación, de no existir control,  cuando no se motiva ni reprende, cuando todo aparentemente  está permitido, la organización, quiérase o no,  va degenerando, degradándose progresivamente.
No soy de la opinión de propugnar una “tolerancia cero” al modo del alcalde Rudolph Giuliani con las bandas callejeras en la ciudad  Nueva York del 1994 –una de las más famosas aplicaciones práctica de esta teoría- pero sí una combinación de “cal y arena”,  una facilitación de iniciativas, motivación del personal… con una inflexibilidad delante conductas no deseables.

Sesión clínica: la diabetes como sintomatología del cáncer de páncreas

Sesión clínica: la diabetes como sintomatología del cáncer de páncreas

La sesión del viernes pasado  versó sobre un caso atípico de diabetes donde la causa y el efecto estaban invertidos. Se trataba de un paciente relativamente joven de 47 años que tras un inicio abrupto de su diabetes con HbA1c 12 % y sintomatología clínica de poliuria, polidipsia y poliuria, péptido C bajo y anticuerpos negativos, fue tratado con insulina basal y metformina. Tras varios meses de control diabetológico se la añadió un dolor abdominal continuo, en cinturón irradiado a zona lumbar y subictericia conjuntival. La ecografía practicada mostró un tumor de cabeza de páncreas.
Que la diabetes sea el primer síntoma de un tumor de páncreas (CP) no es frecuente,  pero es posible. Se debe pensar  cuando la diabetes se instaura más allá de los 50 años de forma aguda, síntomas clínicos, con pérdida de peso y en pacientes sin antecedentes familiares de diabetes. También se debe pensar en aquellos diabéticos que tienen un empeoramiento súbito de su control metabólico no explicables por la evolución anterior, pues hay que pensar que el   0,8% de los DM mayores  50 años, según indica la bibliografía,  desarrollarán CP. En este aspecto la utilización de la ecografía en atención primaria es de gran utilidad llegando a sensibilidades y especificidades del  89 y 99% respectivamente, aunque dependiendo del estado de evolución y de la experiencia del médico que utiliza esta técnica. Con todo el  pronóstico del CP es infausto.

Calle EE, Kaaks R.Overweight, obesity and cancer: epidemiological evidence and proposed mechanisms. Nat Rev Cancer. 2004 Aug;4(8):579-91.

Ben Q, Cai Q, Li Z, Yuan Y, Ning X, Deng S, Wang K. The relationship between new-onset diabetes mellitus and pancreatic cancer risk: a case-control study.
Eur J Cancer. 2011 Jan;47(2):248-54. Epub 2010 Aug

Briefing en Atención Primaria

El término Briefing se refiere a las reuniones informativas que se establecen entre diferentes profesionales centradas en aspectos de la seguridad del paciente.

Muchos de los efectos adversos en atención primaria se relacionan con la falta de comunicación en la atención que reciben los pacientes.

Este video ilustra de una forma pedagógica como pueden evitarse algunos errores como este caso en que una falta de información entre profesionales de diferentes niveles asistenciales puede desencadenar una situación adversa para el paciente, además de dar una sensación de descoordinación en el cuidador que lo atiende.

En la práctica diaria de un centro de salud también pueden producirse en otras situaciones, como por ejemplo cuando un compañero atiende a pacientes de otro médico por cualquier motivo.En estos casos,realizar este tipo de reuniones evitarían situaciones parecidas a las que aparecen en el video.

La inquietante actividad de extender un certificado de defunción

La inquietante actividad de extender un certificado de defunción

Si existe una circunstancia de la que el médico no puede inhibirse pero paradójicamente no tiene que ver con su práctica clínica ni con su relación con la empresa sanitaria y es la asistencia al fallecido. En el momento de la muerte el sujeto deja de convertirse en un asegurado, en un paciente,  a ser un cadáver, siendo lo que antes era una atención sanitaria a ser una actividad judicial. Una actividad de la que siempre tenemos dudas pues el diagnóstico del fallecimiento siempre es de presunción – a ciencia cierta nadie lo sabe, salvo que se haga la autopsia y todo y así un porcentaje elevado no son concluyentes- aunque el certificado nos hace – o medio obliga- a extender un diagnóstico certero.
Adjunto que un decálogo que me llegó, al parecer del Colegio de Médicos de Cáceres, que clarifica un poco el tema

DECALOGO DE LA CERTIFICACION DE DEFUNCIÓN

1.    CERTIFICAR  la defunción es dar fe de que se ha producido la muerte de una persona que corresponde al médico de cabecera, al que ha tratado la última enfermedad o al que reconoce el cadáver. Ningún médico, en función del momento en que actúe, puede exonerarse de este deber y derivarla a otro facultativo por cuestiones meramente administrativas.

2.    El certificado de defunción es un documento oficial que tiene como destino el REGISTRO CIVIL para inscribir dicha defunción.

3.    El certificado de defunción debe rellenarse tras la comprobación directa por parte del médico que lo va a firmar de la realidad de la muerte de una persona.

4.    Para proceder a la certificación de defunción es esencial informarse sobre los antecedentes patológicos de la persona fallecida, en el caso que no se conozca de forma suficiente al paciente.

5.    El certificado de defunción debe rellenarse en su totalidad.

6.    Es obligación del médico certificar todas las muertes NATURALES.

7.    En casos de muertes súbitas se deberá contactar con los familiares o facultativos que atendieron al paciente, analizar informes médicos o el historial clínico y realizar el reconocimiento del cuerpo para proceder, en caso de muerte natural, a la certificación. Si se deduce de esta comprobación una muerte violenta no se certificará y se comunicará por escrito a la autoridad competente a la mayor brevedad posible.

8.    No se deben certificar las muertes VIOLENTAS (ACCIDENTES, SUICIDIOS Y HOMICIDIOS). Estas son competencia de los Juzgados y por lo tanto de los Médicos Forenses.

9.    Se debe  incluir en el certificado la hora de la muerte que ha determinado el médico. En ningún caso se consignará una hora diferente a la que el médico considere como hora real de la muerte.

10.    En caso de que las circunstancias del cadáver determinen la necesidad de una inhumación o incineración anterior a las 24 horas, se consignará en el certificado para que la autoridad competente pueda aprobarlo en su caso.

Incidente Crítico: Menores de edad con 16 años

Residentes en Piedrabuena: Incidente Crítico: Menores de edad con 16 años: El pasado lunes, Prado, R-4 de MFyC en Ciudad Real y Residente (por) Piedrabuena que lo fue, expuso un brillante caso en los denominados Incidentes críticos..

(interesante post sobre un incidente crítico de nuestros compañeros de Piedrabuena)