Antes de meter la pata…. revisión de la patologia anorectal

En esta nueva entrada, he querido hacer una revisión sobre la patologia anorectal. Después de mi andadura por Cirugía pude comprobar que es una patologia frecuente, y que mas frecuentemente aún, está mal derivada. Así pues, y aprovechando la oportunidad de recordarnos a todos la importancia de una buena exploración física en la que se incluye el tacto rectal (por eso lo de “meter el dedo antes de meter la pata”)  aquí os dejo esta revisión.

Debido a su frecuencia, este tipo de patologia crea mucha demanda clínica por consultas repetidas, costes farmacéuticos por intenstar diferentes tratamientos y derivaciones a especialistas, los cuales a su vez, solicitan nuevas pruebas y más consultas para el seguimiento de las mismas. Son varias las entidades clínicas que se engloban en este tipo de patología. Todas ellas comparten lugar anatómico y algunos signos y síntomas, por lo que es importante conocerlas y diferenciarlas. No caigamos en el error común (en todos los medios en general) de achacar a hemorroides cualquier molestia o disconfort a nivel anorectal.

Os animo entonces a repasar como hematoquecia, dolor defecatorio y prurito anal se pueden combinar para dar lugar a diferentes patologías.

 

 

 

Nuestro compañero Rivelino Soto me ha facilitado un enlace sobre una nueva técnica quirúrgica:

Desarterialización hemorroidal transanal.

Desarterializacion hemorroidal transanal. Presentacion de Castillo Garcia, G. y Fernandez Deza M. H. Infanta Cristina

 

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Se trata de una Guía de Práctica Clínica de la North American Spine Society (NASS) para el tratamiento especializado, fundamentalmente, de las radiculalgias lumbares debidas a hernia discal.

hernia-discal-con-radiculalgiaGPC2013

Intenta hacer una puesta a punto actual de los conocimientos que existen hasta la fecha en base a su evidencia científica (niveles de recomendación) y con el objetivo de mejorar la eficacia y la recuperación funcional de la espalda. Está dirigida a individuos mayores de 18 años con molestias/dolor en la pierna, entumecimiento, y/o debilidad con una distribución metamérica resultante de la compresión nerviosa por una hernia discal lumbar. Está estructurada en forma de preguntas que va contestando según la evidencia.
Se señala que existe una opinión bastante extendida de que en ausencia de tratamiento la mayoría de pacientes mejoran espontáneamente pues la hernia puede encogerse o reducirse con el tiempo.
Se plantea la fiabilidad (exactitud) de los test diagnósticos en esta patología, como la capacidad de detectar y caracterizar el proceso patológico y que habitualmente se muestran en forma de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las mismas.
Si la prueba utilizada tienen alta sensibilidad, una prueba negativa descartaría la enfermedad, sin embargo, un resultado positivo con una alta especificidad la confirmaría*. a. Los valores predictivos, sin embargo, dependen de la prevalencia de la enfermedad. En una situación de alta prevalencia, un test con alta fiabilidad predice fielmente la presencia de enfermedad pero tendría falsos positivos si la prevalencia o incidencia fuera baja.
En este sentido, la exploración física previa del paciente aumentaría la probabilidad de prevalencia de hernia discal aumentando la fiabilidad del test.
Por otro lado, el gold standard de hernia discal en los estudios es la cirugía, pero no es utilizable por regla general. Las imágenes en sección transversal de la TAC o de la RMN en individuos con clínica clara han sido consideradas, sin embargo, como un sustituto válido, aunque ambas pruebas puede existir un cierto componente de subjetividad, señalan.
Recomiendan practicar pruebas físicas tipo signo de Lasegue para el diagnóstico del hernia discal con radiculopatía (recomendación A). Esta prueba en decúbito es semejante al estiramiento en estado sedente (B) (el clásico test de distracción para simuladores de Wadell que utilizamos habitualmente). Sin embargo, no existen evidencias en otras pruebas como toser, test de Bell, la alteración de la tensión arterial, la ausencia de reflejos… en el diagnóstico de esta patología.
En los casos que la exploración física sugiera una hernia discal con radiculopatía, la RMN (A) y otros test no invasivos estarían indicados. Si la RMN no es concluyente o estuviera contraindicada la TAC o el TAC con mielografía, serían los tests más apropiados (A). Los potenciales evocados somatosensoriales no distingue la hernia discal de otras causas, solo confirma la compresión de la raíz pero no el grado de compresión (B). La electromiografía tiene una utilidad limitada en el diagnóstico causal pues no es específico para el diagnóstico de hernia discal, aunque pueden ser útiles en el diagnóstico de la radiculopatía S1 (B)
En cuanto al tratamiento no hay evidencias para recomendar la infusión endovenosa de glucocorticoides en el tratamiento de la hernia de disco con radiculopatía (recomendación I, insuficiente). A su vez no existen evidencias para recomendar o no la utilización de gabapentina o amitriptilina en dicha situación (I).
Tampoco encuentran evidencias para recomendar o contraindicar la utilización de programas de ejercicios físicos en la hernia discal con radiculopatía (I), aunque según la opinión de este grupo, un programa estructurado de ejercicios podría ayudar delante de una sintomatología leve o moderada.
Otro capítulo es el de la manipulación vertebral, ¿tiene algún papel en el tratamiento de esta patología?. Señalan que sería una opción en pacientes esta situación según las evidencias encontradas (C ). En cambio, no encuentras evidencias en la tracción (manual o mecánica) en el tratamiento de la hernia discal con radiculopatía (I).
Al contrario de lo que inicialmente pensaba, encuentran evidencias de mejoría (A) con la inyección epidural de esteroides durante un corte período de tiempo (2-4 semanas).
No encuentran evidencias suficientes en tratamientos complementarios del tipo soportes, ultrasonidos, laser de baja potencia, estimulación electrica, acupuntura y TENS (transcutaneous electrical stimulation) (I)
Las discectomias percutáneas en pacientes seleccionados previenen la incapacidad y reducen la utilización de opioides, en comparación con la distectomia abierta (B).
Un documento especializado que es muy útil en nuestro nivel.

-Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy | NASS Clinical Guidelines

Recibiendo a un paciente un día cualquiera en urgencias…

Este es un caso de un paciente real, que aunque no me llegó a mi personalmente, me parece que es muy interesante porque de él podemos aprender varias cosas.

1) Recordar el abordaje inicial de un paciente séptico, como muy bien lo había revisado nuestra compañera Eli en publicaciones anteriores; la importancia de una fluidoterapia generosa y de antibioterapia precoz.

2) Tener en cuenta que al servicio de urgencias puede llegar cualquier patología, desde una amigdalitis sin más, a casos no tan frecuentes como puede serlo una endocarditis, y que tenemos que tener una mente abierta y perspicaz para que no se nos pasen signos clínicos que puedan ser la clave para llegar al diagnóstico.

3) Revisar un poco las nuevas recomendaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis, y sobre la necesidad o no de profilaxis.

4) Recordar la importancia de la asepsia y la antisepsia en todos los actos médicos por inocuos que parezcan,  para así prevenir posibles infecciones y evitar la iatrogenia.

Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento
de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009) (Versión corregida el 3/10/2013)

Aplicando las recomendaciones de las nuevas guias de HTA

Un dia cualquiera en la consulta de Atención Primaria… eso es lo que ha querido reflejar nuestro compañero el Dr. José Antonio Amo Fernandez, médico de Familia del CS Verge del Toro de Maó en esta sesión que presentamos hoy.

Como deberiamos abordar a un paciente al que en una revisión de empresa se le detectan unas cifras altas de tensión arterial? Cual seria la “foto” de un paciente con riesgo cardiovascular? Como debemos actuar en una primera visita? Que debemos valorar en cada visita de seguimiento?

Se trata de desgranar poco a poco unos supuestos casos clinicos en relacion a la toma de decisiones en hipertension arterial que se nos presentan todos los dias en nuestras consultas.

Os recomendamos su visionado.

Para saber mas:

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

Los nuevos anticoagulantes orales

Presentamos hoy una revision de los nuevos anticoagulantes orales disponibles en el mercado (Dabigatran -Pradaxa®-, Rivaroxaban -Xarelto®-, Apixaban -Eliquis®-) que nos presentó en sesión clinica la Dra. Pilar Galan Alvarez, hematóloga del Servicio de hematologia del Hospital Mateu Orfila de Maó.

Los nuevos anticoagulantes orales son una nueva opción terapeútica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, siempre y cuando se sigan las indicaciones de uso aprobadas y se fomente la adherencia al tratamiento por los diferentes profesionales sanitarios. Como con cualquier otro fármaco la importancia de informar al paciente sobre su utilidad terapéutica y los posibles riesgos hemorrágicos en situaciones determinadas es fundamental para evitar posibles efectos adversos.

Por último, el campo de aplicación de estos fármacos se ampliará progresivamente cuando se puedan utilizar en el tratamiento y prevención de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Bibliografia y direcciones útiles en internet:

Ficha técnica de Pradaxa® (Dabigatran)

Ficha técnica de Xarelto® (Rivaroxaban)

Ficha técnica de Eliquis® (Apixaban)

Cálculo de la Función Renal (filtrado glomerular.MDRD)

Agencia Española de medicamento

Agencia Europea de medicamento

EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary: Heidbuchel H, Verhamme P, European Heart Journal (2013) 34. 2094-2106.

Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. J. Mateo. Rev Esp Cardiol Supl, 2013:33-41.

Seguimiento del paciente en la fase crónica de la enfermedad coronaria

La calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica (CI) se encuentran en un continuo avance. Es posible realizar un diagnóstico más precoz, estratificar mejor el riesgo, implementar medidas de prevención secundaria e intervenir con nuevas terapias farmacológicas o de revascularización, entre otras mejoras.

Por desgracia, los síntomas de la cardiopatía isquémica crónica (CIC) pueden persistir a pesar de los tratamientos médicos e intervencionistas, y la evolución y el pronóstico de la enfermedad coronaria no siempre se modifican con estos procedimientos. Como áreas susceptibles de mejora en la fase de mantenimiento de la CI destacan el inadecuado cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC), la inercia terapéutica, la baja adherencia de los pacientes a las prescripciones y la inequidad. Incluso en los servicios públicos y universales de salud, existen grupos de pacientes que sufren desigualdades de atención.

El envejecimiento de la población y los nuevos estilos de vida, acompañados de una mayor tasa de supervivencia de la CI en su fase aguda, están favoreciendo el incremento de la prevalencia de la CIC y una presión asistencial creciente. Pero no sólo nos enfrentamos a este mayor número de pacientes afectos de CIC: sus necesidades asistenciales han cambiado cualitativamente. Los pacientes con CIC tienen un alto grado de comorbilidad, frecuentemente son de edad avanzada, están polimedicados y tienen un alto grado de dependencia y fragilidad.

En este complejo contexto, y con una estructura sanitaria diseñada para atender a pacientes con procesos agudos, el manejo de la CIC es difícil para los profesionales, es un reto organizativo para la gestión y un problema de salud pública.

Bibliografia recomendada

http://www.revespcardiol.org/es/seguimiento-del-paciente-fase-cronica/articulo/90200693/

Huesos de cristal

Hace algunas semanas en la sesion clinica semanal del CS Dalt Sant Joan la Dra. Margarita Masferrer Anglada, una de las pediatras de este centro, expuso un caso clinico muy interesante sobre una niña con Osteogenesis imperfecta, entidad patológica que vulgarmente tambien se conoce como la enfermedad de los huesos de cristal o “niños de cristal”. Se trata de una enfermedad congénita que se caracteriza por la formación deficiente de colageno, proteina importante para formar la estructura diversos tejidos, asi pues se ve afectada la estructura de varios tejidos: piel, ligamentos, tendones, escleras pero principalmente se afecta el tejido óseo y por tanto conlleva como consecuencia una fragilidad de estos y por tanto fracturas multiples a temprana edad.

Characteristically blue sclerae of patient with osteogenesis imperfecta

Aqui os dejamos la sesión que se presentó a proposito de un caso de osteogenesis imperfecta en nuestro centro de salud y nos ha parecido ilustrativo adjuntar tambien un corto video emitido en el Telediario de tve el pasado 21 de Octubre de 2012 con motivo del XIX Congreso de Osteogénesis imperfecta celebrado en Getafe (Madrid) en el que se puede apreciar las  caracteristicas fenotípicas de estos pacientes.

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

(Hoy reblogeamos aqui esta entrada reciente muy interesante de nuestro compañero Mateu Segui Diaz de su blog personal Quid pro quo)

Recientemente ha salido publicada la Guía de Práctica Clínica del Eighth Joint National Committee (JNC 8) de la American Medical Association (JAMA), que a diferencia de su homónima de la American Society of Hypertension (ASH) y de la  International Society of Hypertension (ISH),  ha supuesto un cierto revuelo por los cambios que se han producido con respecto a las versiones previas. Los cambios básicamente han sido relativos a los criterios diagnósticos y de control de la hipertensión arterial (HTA) en mayores de 60 años (150/90 mm Hg, recomendación A) en base a los resultados de los estudios HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, y CARDIO-SIS, y a las recomendaciones para el inicio del tratamiento y la evaluación de los pacientes con HTA. En este aspecto, aquellos pacientes a quienes el ajuste de la medicación se hizo con los criterios anteriores (140 mmHg) más estrictos (JNC 7) señalan que no debe modificarse al no existir evidencias de efectos adversos, aunque con estos objetivos no se evidencien beneficios claros.

En la línea de las actuales GPC el documento del JNC-8 intenta responder a una serie de preguntas relacionadas con la HTA. Unas preguntas que han sido identificados mediante el sistema Delphi referentes a los límites del diagnóstico, el tratamiento, y los objetivos. Para ello hacen una revisión de la evidencia según las características de los pacientes y excluyendo aquellos ensayos clínicos -ECAs- con menos de 100 individuos o con una duración menor a un año. Con ello se intentan ajustar las incertidumbres de la evidencia a lo realmente demostrado reduciendo la influencia de la opinión de expertos en temas donde la evidencia es escasa.

Nueve recomendaciones para responder a tres preguntas:

1.- ¿Cúal es el umbral de tensión arterial  (TA) a partir del cual se debe iniciar el tratamiento farmacológico que se relacione con mejoras los resultados de salud?. 2.- ¿Qué medicamentos se relacionan específicamente con mejoras en los resultados de salud? y                                                                                                      

3.- ¿Qué diferencias existen entre ellos según beneficios y efectos adversos? 

(seguir leyendo en entrada original de Quid Pro Quo) haciendo click en este enlace..

Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2013 

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

Conoces a la Sepsis?

Hola a todos!! a propósito de mi rotación electiva por UCI, les traigo la revisión que me encomendaron de la última actualización de la guía de sepsis, sepsis grave y shock séptico 2012, de la Surviving Sepsis Campaign

sepsis_suviving

La sepsis se considera como un síndorme  que complica una infección grave, y que se caracteriza por una respuesta inflamtoria sistémica que produce daño tisular.

La sepsis tiene una prevalencia y mortalidad elevada. Se estima  una incidencia entre 200-300 casos por  cada 100.000 habitantes al año, con un incremento anua del 8%. Aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados y hasta el 75% de los pacientes en la (UCI) desarrollan una sepsis. La incidencia es mayor en hombres, siendo máxima en la sèptima década de la vida. La mortalidad varía entre el 20-50%, siendo mayor cuánto más grave es la enfermedad. Se han implcado varios factores de sepsis, entre ellos destacan: la edad avanzada (más de 65 años), de hecho se comportado en los estudios epidemiológicos como un factor independiente de mortalidad, la inmunosupresión, la bacteriemia por su posibilidad de evolucionar a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), sepsis, sepsis grave o shock séptico y la neumonía adquirida en la comunidad.

Cualquier microorganismo puede producir una bacteriemia o una sepsis, pero la frecuencia con que lo hacen unos u otros es diferente. Los focos de origen de las bacteriemias más frecuentes son el tracto urinario, las vías respiratorias, la cavidad abdominal, la herida quirúrgica y los cáteteres intravasculares. Las variaciones en el predominio de unos sobre otros dependen de las distintas series, zona de hospitalización (medicina, cirugía, UCI, etc). A tener en cuenta que en el 15-25% de los casos de bacteriemia se desconoce el foco de origen y el 30-40% de los cuadros de sepsis cursan con hemocultivos negativos, probablemente debido a la utilización de antibióticos tanto en el hospital como en la comunidad

Las recientes guías de práctica clínicas para el tratamiento de la sepsis grave y shock séptico modifican los paquetes de medidas (“blundles”) hasta ahora utilizados. El “antiguo” conjunto de medidas de tratamiento se eliminan, y las medidas de actuación se desdoblan en dos grupos, aumentando el énfasis en el reconocimiento y tratamiento precoces de la sepsis. Los dos nuevos paquetes de medidas se deben cumplir en las 3 primeras y en las 6 primeras horas.

tabla

Las guias recomiendan emplear el cumplimiento de los paquetes de medidas como indicadores de calidad.

Aqui os presentamos un divertido video creado por un grupo de enfermeriaen en el que al ritmo de la musica se intenta llevar a cabo el protocolo a seguir en los casos de sepsis

Surving Sepsis campaing-International Guidelines of Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit care Med 2013.

Sepsis y shock séptico M.C. Fariñas.  M.A. Ballesteros.  E. Miñambres.  G. Saravia. Medicine. 2010;10(49):3282-92

Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome. UpToDate

Depresión en el anciano

“Salud mental no implica ausencia de sufrimiento mental, sino la capacidad del individuo para tolerarlo, contenerlo y elaborarlo de modo que contribuya a aumentar su capacidad de pensar y por tanto comprender y afrontar nuevas situaciones”.

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La depresión es el trastorno afectivo más frecuente en el anciano y una de las principales consultas médicas, aun cuando su presencia puede pasar desapercibida; el ánimo triste no forma parte del envejecimiento normal y no es un acompañamiento natural e inevitable del declive de la actitud social. La depresión disminuye de forma sustancial la calidad de vida del anciano y puede abocar en discapacidad. Parece claro que un deterioro en la salud abogue hacia un ánimo deprimido, pero no se admite tanto que los síntomas depresivos complican el tratamiento de las enfermedades físicas y aumentan el riesgo de presentar nuevas enfermedades.

Por todo esto, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión es de vital importancia en el anciano.

Las definiciones más aceptadas hoy en día son las descritas por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10): episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente y distimia; y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV): episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor episodio único y recidivante, trastorno distímico y trastorno no especificado. Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV existe otro grupo de trastornos depresivos incluidos en los llamados trastornos adaptativos que pueden presentarse con sintomatología depresiva, bien pura o bien mezclada con alteraciones de ansiedad, de la conducta o de las emociones.

Es muy importante realizar un buen diagnóstico diferencial con otras patologías como la demencia o el síndrome confusional , sobtretodo en estadíos iniciales.

Es interesante matizar que en ninguna clasificación existen subtipos específicos por la edad.

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La llamada depresión vascular es un tema controvertido; aparece por lesiones vasculares cerebrales. Su clínica de presentación puede ser diferente, con un enlentecimiento en las funciones motoras y una disminución de interés por las actividades, alteración de la fluencia verbal, menor capacidad ejecutiva con alteración en la capacidad de iniciación, no se suele asociar a síntomas psicóticos, tiene menor agregación familiar y más anhedonia y un mayor grado de alteración funcional comparada con la depresión no vascular.

Aquí os adjunto una  presentación que espero sea de vuestra utilidad.