Hernias de la pared abdominal, una visión desde atención primaria

Hoy comparto con ustedes esta reciente revisión a propósito de las hernias de la pared abdominal, bajo una visión desde atención primaria de una manera sencilla y precisa. En forma de resumen les dejo los siguientes punto a considerar como conclusión de esta revisión:

hernia

  • La hernia más frecuente es la Hernia Inguinal.
  • La hernia indirecta es la que presenta mayor estrangulación.
  • El diagnostico es clínico.
  • Sospechar estrangulamiento cuando: Dolor súbito en la hernia con datos de sufrimiento de asas.
  • Las complicaciones se pueden evitar realizando un diagnostico certero con una referencia oportuna.
  • Hoy en día los bragueros o suspensorios, que reducen la hernia por compresión mecánica y alivian la sintomatología, tienen una indicación muy selectiva para ancianos o pacientes con elevado riesgo quirúrgico.
  • Con respecto a la actividad física postoperatoria, la recomendación general es que el paciente “haga todo aquello que se sienta capaz de hacer o que el dolor le permita”. Quizás la única limitación ampliamente aceptada es la de levantar pesos considerables, realizar trabajo pesado o deporte intenso durante las 2-3 primeras semanas después de la hernioplastia.
  • En España, un trabajo de consenso entre cirujanos expertos, recomendó un tiempo estándar de baja laboral de 30 días si el trabajo requiere esfuerzo físico y de 21 si es de carácter sedentario (Ruiz-Moraga M, 2014/Fisterra).

Bueno espero que les sea de utilidad y de ayuda, un saludo para todos.

La gripe y la vacunación antigripal

(En Ágora Docente estamos encantados de mantener contacto con nuestros exresidentes y seguidores de este blog y nos congratula que nos envíen propuestas de temas a tratar e incluso posts para su publicación. En esta ocasión, publicamos un post que nos envía Carmen Martinez Caballero, una ex-residente de MFiC de nuestra unidad docente, que nos hace un repaso exhaustivo de la gripe y la vacunación antigripal).

La gripe constituye un importante problema de salud, dando lugar a considerables costes económicos y sociales.

La vacunación es el método más eficaz para prevenirla. En España, el programa de vacunación frente a la gripe estacional tiene como objetivo la prevención de las complicaciones causadas por la enfermedad en determinados grupos de población. La vacunación frente a la gripe es una actuación especialmente beneficiosa cuando va dirigida a personas, niños y adultos, que se incluyen en los grupos considerados de riesgo. Pertenecen a estos grupos de riesgo quienes, debido a la condición o enfermedad de base que padezcan o por el tratamiento que reciben, pueden padecer formas complicadas y más graves de la gripe o sufrir una desestabilización de su patología de base, que comportan un mayor riesgo de mortalidad.

La fecha de comienzo de la campaña vacunal viene determinada por la época en que habitualmente comienza a circular el virus, es decir en los meses de octubre-noviembre, por lo que consideramos que este era un buen momento para revisar el tema de la vacunación antigripal, así como analizar el balance coste-efectividad de las dos vacunas disponibles, trivalente y tetravalente.

 

Bibliografía y links de interés:

  1. Beran J, Peeters M, Dewe W et al. BMJ Infect Dis.2013; 13:224
  2. Domachowske JB, Pankow-Culot H, Bautista M et al. J Infect Dis. 2013; 207:1878-87
  3. Van Bellinghen LA, Meier G and van Vlaenderen I. PLoS One. 2014 Jun 6; 9 (6): e98437. doi: 10.1371/journal.pone.0098437. eCollection 2014.
  4. Fisman DN, Tuite AR. PLoS One. 2011; 6 (11): e27420. doi 10.1371/journal.pone 0027420. Epub 2011 Nov 14.
  5. Lee BY, Bartsch SM and Willig AM. Vaccine 2012; 30 (52): 7443-6
  6. Guía Fisterra “Gripe” Septiembre de 2013.
  7. Guía Fisterra “Vacunación antigripal” Julio 2013.
  8. Agencia Española de Medicamento y Productos Sanitarios. Centro de información online de medicamentos: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
  9. Sistema de vigilancia de la gripe en España. http://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do
  10. Informe de utilidad terapéutica vacunas estacionales antigripales. Febrerro 2014. http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/vacunas/infoUtilTerapeutica/docs/infUtilTerap_vacunaGripeEstacional.pdf
  11. Center for Disease Control and Prevention / Advisory Committee on Immunization Practices – EEUU (CDC –ACIP) http://www.cdc.gov/vaccines/acip/
  12. Canada Communicable Disease Report / National Advisory Committee on Immmunization (CCDR / NACI) http://www.phac-aspc.gc.ca/naci-ccni/
  13. National Immmunisation Committee / Australian Technical Advisory Group on Immunization (NIC / ATAGI) http://www.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/content/advisory-bodies
  14. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx
  15. Recomendaciones de la OMS en lo que respecta a la composición de la vacuna antigripal 2014-2015 para el hemisferio norte http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201402_recommendation.pdf?ua=1

Esclerodermia

La esclerosis sistémica (esclerodermia) es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo, de etiología desconocida, que produce fibrosis y cambios degenerativos de la piel, la membrana sinovial y los vasos arteriales con afectación de ciertos órganos internos.

Moritz Kaposi fué un importante dermatólogo húngaro, que descubrió el sarcoma de la piel (Sarcoma de Kaposi) y reconoció la identidad de la esclerodermia en el siglo XIX. El describió la condensación del tejido conectivo, de la piel con multiplicación de las fibras elásticas.

Han pasado muchos años desde las primeras descripciones, pero aún no tenemos claro, cual es la causa principal de le enfermedad.
Aunque las posibilidades de tratamiento son limitadas, es fundamental el reconocimiento precoz y el tratamiento sintomático.

El médico de familia juega un importante papel de seguimiento de estos pacientes, de concretamente en el reconocimiento precoz de la enfermedad, en la afectación de órganos principales, y en aliviar la sintomatología de los pacientes con esclerodermia, en definitiva mejorar su calidad de vida a largo plazo.

A continuación, os presento un caso clinico real vivido recientemente en mi rotación, que nos servira para repasar esta patologia.

El cáncer de vejiga en atención primaria y la ecografía

Presentamos una situación atípica de un cáncer de vejiga con el que abordar este tema, la evolución inesperada en algunos casos y la utilidad de la ecografía en esta situación y en el primer nivel asistencial.

El caso que presentamos muestra como un varón, por miedo, estuvo dos años rehuyendo a los médicos y en un contacto casual con la consulta de enfermería y con la utilización de la ecografía, se le recondujo hasta la operación quirúrgica y curación.

El cáncer de vejiga es el cáncer más común del tracto urinario, siendo en un 90% del tipo carcinoma urotelial (células transicionales), encontrándose en el estadio no músculo invasivo (superficial), y por tanto curable en el 75-80% de las veces.
La incidencia se encuentra en 10,1 por 100.000 varones y 2,5 por 100.000 en mujeres, variando ampliamente según zonas y siendo más frecuente en el oeste y sur de Europa (27,1/4,1). Las causas son variadas y van desde la utilización de fármacos (ciclofosfamida..), radiaciones ionizantes, carcinógenos químicos (aminas, emisiones diesel, aluminio, cuero, caucho..), infecciones tropicales (squistosoma hematobium), y en nuestro medio el hábito tabáquico, que multiplica por tres el riesgo de esta patología.
El caso típico es el de un varón mayor (el 80% tienen más de 60 años), gran fumador y que acude por una hematuria no dolorosa. Ocasionalmente, como es nuestro caso, existen signos irritativos (disuria, urgencia miccional…), y en situaciones avanzadas incontinencia urinaria.
Sin embargo, la hematuria inexplicada en mayores de 40 años, según las series estudiadas, no siempre es un cáncer de vejiga (10-20%), y hay que descartar otras causas (problemas glomerulares…) y que exigirán pruebas complementarias.
En nuestro nivel el sedimento urinario nos dará información sobre si existe proteinuria, células dismórficas, acantocitos… que nos orientaran sobre el diagnóstico y la ecografía podrá mostrarnos alguna lesión sugestiva. Sin embargo, una ecografía negativa no descarta esta patología pues el 80% son lesiones planas en la pared vesical difíciles de distinguir. En nuestro caso, al ser un paciente evolucionado la imagen fue clara. En el caso de una obstrucción ureteral por esta patología será útil para determinar la estasis renal (hidronefrosis), como se muestra en este paciente. Con todo no es la prueba complementaria más útil en relación a otras técnicas.
Otras técnicas complementarias serían la pielografía, el TAC de pelvis con contraste endovenoso, o la RMN, en caso de alergia al contraste. La cistoscopia sería el gold standard de las pruebas complentarias pues permite biopsiar y resecar, aunque no está exenta de riesgo (como vemos en este caso) del tipo hemorrágico. La utilización de la cistoscopia fluroescente (contraste y luz) sería más precisa. Tanto la utilización de la citología urinaria (especificidad > 98%) como los marcadores se utilizan en pacientes con historia de cáncer de vejiga (menos sensibilidad que la cistoscopia), no está generalizado, y solo se utilizan en centros específicos.

En cuanto a la prevención secundaria (cribado poblacional) según la US Preventive Services Task Force (USPSTF) no existirían evidencias de alta calidad, o las que hay son insuficientes (2011). La American Cancer Society, tampoco la recomendaría. Los efectos secundarios relacionados con el cribado serían, generar falsos positivos (sobrediagnóstico), la perforación, el sangrado o la infección

1.-Nielsen ME, Smith AB, Meyer AM, Kuo TM, Tyree S, Kim WY, et al. Trends in stage-specific incidence rates for urothelial carcinoma of the bladder in the United States: 1988 to 2006. Cancer. 2014 Jan 1;120(1):86-95. doi: 10.1002/cncr.28397. Epub 2013 Oct 10

2.- Lotan Y, Choueiri TK, Lerner SP, Dizon DS. Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. UPTODATE. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jun 05, 2014.

http://www.uptodate.com/es/home

3- Jiménez JA, Campbell SC, Jones S, Lerner S, Fletcher RH, Deputy M,Park L. Screening for bladder cancer. UPTODATE. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jan 07, 2014.

http://www.uptodate.com/es/home

4-Guidelines on non-muscle invasive bladder cancer. European Association of Urology 2011.

http://www.uroweb.org/gls/pdf/05_TaT1_Bladder_Cancer.pdf

5.–Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for bladder cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2011 Aug 16;155(4):246-51. doi: 10.7326/0003-4819-155-4-201108160-00008.

http://annals.org/article.aspx?articleid=747073

6.– American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer.

http://www.cancer.org/Healthy/FindCancerEarly/CancerScreeningGuidelines/american-cancer-society-guidelines-for-the-early-detection-of-cancer

Actualización de la Estrategia Balear de la Enfermedad Renal Crónica 2014 (…y II)

EstrategiaERC Hace dos años se puso en marcha la Estrategia Balear de la Enfermedad Renal Crónica con el objetivo general de mejorar la salud renal de la población balear adulta. Con el ánimo de actualizar los criterios de derivación de Atención Primaria (AP) a atención especializada, optimizar el manejo del paciente con deterioro renal y de consolidar el consenso del documento inicial, se han elaborado una serie de manuscritos así como sesiones de formación las cuales nos llegan de forma magistral a través de nuestro compañero del CS Verge del Toro Jose Antonio Amo Fernandez. Hoy os presentamos la segunda parte de la sesion formativa sobre actualización que ya os dimos a conocer hace unos meses en este blog.

Asi como la primera parte de la actualización se centraba principalmente en aprender a diagnosticar y a estratificar correctamente la ERC, esta segunda parte de la actualización se centra en repasar el manejo de la ERC en el ámbito de AP.

Para repasar:

La sesion de hoy se complementa perfectamente con una primera sesion informativa que se dio hace 1 año y que ya publicamos en Agora Docente:    Estrategia ERC en Baleares

Actualización de la Estrategia Balear de la Enfermedad Renal Crónica 2014 (I)
Estrategia Enfermedad Renal Cronica IB 2011-2015 
Documento de consenso sobre la ERC (2012)

Recomendaciones para el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2: Control glucémico

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad de alta prevalencia en todo el mundo. Las últimas cifras del Atlas de Diabetes de la Federación Internacional de Diabetes demuestran que el aumento de la enfermedad no está controlado, y que existe un crecimiento alarmante de la prevalencia de la diabetes.

La obtención de un buen control metabólico en el paciente diabético es esencial para retrasar o evitar las complicaciones micro o macrovasculares. Al tratarse de una enfermedad multifactorial, disponemos actualmente de 6 grupos terapéuticos con diferentes mecanismos de acción, siendo la metformina el fármaco de primera elección, a la que habrá que asociarle otras sustancias a lo largo de de la evolución de la enfermedad, siempre teniendo en cuenta factores inherentes a las características de cada paciente.

El tratamiento personalizado es actualmente la clave, para lograr objetivos glucémicos, en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2.

 

En esta sesión repasaremos el algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en DM tipo 2 de la redGDPS:
Criterios diagnósticos. Categorías de riesgo elevado para el desarrollo de DM. Cribado de DM en pacientes asintomáticos. Objetivos glucémicos individualizando a los pacientes. Características más importantes de los 6 grupos terapéuticos que disponemos.

¿Qué sabemos del virus Ébola hasta ahora?

Sin duda, es la noticia del verano.

El actual brote de fiebre hemorrágica del Ébola que afecta a los países de Guinea, Liberia y Sierra Leona declarado el pasado mes de marzo ha suscitado el interés de toda la comunidad internacional. El hecho de ser un virus con una alta mortalidad, un posible riesgo de transmisión a los países del primer mundo  y la dificultad de controlar el actual brote ha puesto a esta enfermedad en el epicentro de la actualidad. Es la mayor epidemia de Ébola en África de toda la historia. (datos actualizados)

Estamos ante un virus letal que se trasmite de persona a persona a través de los fluidos corporales y que ocasiona un cuadro de fiebre hemorrágica. En apenas 15 días desencadena un shock hipovolémico y posteriormente  la muerte.

El 8 de agosto la OMS declara el estado de emergencia de salud pública ante la gravedad del brote y, en apenas unos meses, empiezan a publicarse datos sobre terapias experimentales y posibles vacunas contra el Ébola después de casi 40 años de silencio.

Pero ¿Qué sabemos de este virus? ¿Supone un riesgo real para nuestros países? ¿Qué datos disponemos de los tratamientos posibles? (si descarga la presentación se incluye más información en las notas del archivo)

En este video de Médicos sin Fronteras  realizan ,en apenas unos minutos, un resumen de esta enfermedad y las tareas que llevan a cabo para controlar el brote.Es nuestro pequeño reconocimiento a esta ONG por la extraordinaria labor que realizan en estos países.

Txema Coll. Médico de Familia. CS Verge del Toro.

Bibliografia (resumen)

Bray M, Hirsch MS. Mitty J, Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations of Ebola and Marburg virus disease. UpToDate;  2014[acceso 10 de agosto de 2014]. Disponible en:  http://www.uptodate.com/

Bray M, Hirsch MS. Mitty J Diagnosis and treatment of Ebola and Marburg virus disease. UpToDate;  2014[acceso 10 de agosto de 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

Gatherer D.The 2014 Ebola virus disease outbreak in West Africa. J Gen Virol. 2014 Aug;95(Pt 8):1619-1624. See more at: http://paveca3.blogspot.com.es/2014/08/ebola-2014.html#sthash.gjOHuEVK.dpuf

Bausch DG, Schwarz L. Outbreak of ebola virus disease in Guinea: where ecology meets economy.  PLoS Negl Trop Dis. 2014 Jul 31;8(7):e3056.: http://paveca3.blogspot.com.es/2014/08/ebola-2014.html#sthash.cQFAO4Ut.dpuf

Risk assessment of the Ebola outbreak in West Africa: UPDATE 31 July 2014. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/339601/Ebola_risk_assessment_updated_310714.pdf

Ébola (virus) [en línea]. Wikipedia, La enciclopedia libre, 2014 [fecha de consulta: 10 de agosto del 2014]. Disponible en <http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=%C3%89bola_(virus)&oldid=76272588>.

Macho MG.Sobre la epidemia de ébola en África, la vacuna de Tekmira y el monopolio Monsanto, Disponible en: http://miguelgmacho.com/sobre-la-epidemia-de-ebola-en-africa-la-farmaceutica-tekmira-con-su-reciente-vacuna-y-el-monopolio-monsanto/

OMS Hoja Informativa enfermedad del virus del Ébola N ° 103 (Actualizado en Abril de 2014)

Directriz para la desinfección y esterilización en Instalaciones sanitarias, 2008.

Actualización de la Estrategia Balear de la Enfermedad Renal Crónica 2014 (I)

EstrategiaERC Hace dos años se puso en marcha la Estrategia Balear de la Enfermedad Renal Crónica con el objetivo general de mejorar la salud renal de la población balear adulta. Con el ánimo de actualizar los criterios de derivación de Atención Primaria (AP) a atención especializada, optimizar el manejo del paciente con deterioro renal y de consolidar el consenso del documento inicial, se han elaborado una serie de manuscritos así como sesiones de formación las cuales nos llegan de forma magistral a través de nuestro compañero del CS Verge del Toro Jose Antonio Amo Fernandez y que daremos a conocer aquí a traves de 2 entradas.

La Enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud con una prevalencia cercana al 9% en población general, aunque su prevalencia aumenta progresivamente con el envejecimiento (el 21,4 % en mayores de 64 años) y con otras patologías como la diabetes de tipo 2, la hipertensión arterial y la arteriosclerosis.

Sin embargo, parece evidente que no todos los usuarios con ERC evolucionarán a la diálisis o a un trasplante, ya que muchos fallecerán por causas vasculares antes de llegar al tratamiento renal sustitutivo.

La identificación precoz de estos usuarios permite mejorar la morbimortalidad a largo plazo y disminuye los costes, tanto para los usuarios como para el sistema sanitario, puesto que se identifican en las fases iniciales las causas reversibles de insuficiencia renal, disminuye la velocidad de progresión de la enfermedad, se reduce la morbimortalidad cardiovascular asociada y, en caso de llegar a la enfermedad renal avanzada (ERC estadios 4 y 5), se prepara adecuadamente a los usuarios para el tratamiento renal sustitutivo.

En esta primera entrada de hoy nos centraremos primordialmente en diagnosticar y clasificar correctamente la ERC

Para repasar:

La sesion de hoy se complementa perfectamente con una primera sesion informativa que se dio hace 1 año y que ya publicamos en Agora Docente:    Estrategia ERC en Baleares

Estrategia Enfermedad Renal Cronica IB 2011-2015 
Documento de consenso sobre la ERC (2012)

Cáncer de Próstata. ¿Qué podemos hacer desde la Atención Primaria?

El pasado dia 5 de junio de 2014 participé como ponente en la I Jornada de Cáncer de Próstata organizada por el Área de Salud de Menorca y coordinada por la Dra. Yasmin Afonzo (Servicio de Oncologia) y el Dr. Javier Lacueva (Coordinador de la Unidad de Cuidados Paliativos). El objetivo del evento fue actualizar los conocimientos sobre este tipo de cáncer desde el primer nivel asistencial hasta los últimos cuidados al final de la vida.

Male prostate anatomy lateral view

En el año 2012 se diagnosticaron en España  27.853 nuevos casos de cáncer de próstata. Es la primera causa de cáncer en hombres. En ese mismo año fallecieron 5.481 varones siendo la tercera causa de muerte tras el cáncer de pulmón y colonrectal.

En las últimas décadas, en los países occidentales, la mortalidad por cáncer de próstata presenta una tendencia descendente. Esta reducción de la mortalidad, sin embargo, no parece que pueda atribuirse al cribado con PSA y sí a una mejora en los tratamientos.

En esta sesión se revisan la situación actual del cribado poblacional del cáncer de próstata y la sospecha diagnóstica inicial de este tipo de cáncer.

El debate del cribado poblacional con PSA sigue abierto pero cada vez disponemos de más pruebas que lo desaconsejan ya que genera más daños que beneficios. Esta actividad preventiva podría ser beneficiosa en varones con un mayor riesgo, como aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata. Estos representan el 9% del total de este tipo de cáncer y se refieren a aquellos familiares  afectados menores de 60 años de primer grado (padre o hermano con cáncer de próstata) o bien que aparezcan dos casos en la misma linea familiar.

En cuanto a la sospecha clínica en la consulta del médico de familia de este tipo de cáncer no tenemos buenas notícias. La mayoría de los casos son asintomáticos o se manifiestan como una prostatitis o una hipertrofia prostática benigna. La variación en los niveles de PSA solicitados por estas causas pueden generar la sospecha diagnóstica.

Bibliografia

Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason MD et al. Guidelines for prostate cancer. European Association of Urology, 2012.

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer.  Cochrane Database Syst Rev. 2013, issue 1. Art. No.:CD004720.

Virginia A. Moyer, MD, PhD, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement.  Ann Intern Med. 2012;157(2):120-34.

PSA-based screening for prostate cancer. Too many adverse effects. Prescrire Int. 2012;21(130):215-7.

Miller AB. New data on prostate-cancer mortality after PSA screening.N Engl J Med. 2012;366:1047-8.

Better doctors, better patients, better decisions. Envisioning health care 2010. Gigerzenzer H, Muir JA editor. Strüngmann Forum Reports. The MIT Press. Cambridge 2011.

Marzo-Castillejo M, Nuin-Villanueva MA ,Vela-Vallespín C  Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Aten Primaria. 2012;44(7):377-378. 

Priego Artero M,Victoria Ruiz I.Cáncer de Próstata.3clics. Atenció Primària Basada en l’Evidència

Sandhu GS, Andriole. Overdiagnosis of Prostate Cancer.J Natl Cancer Inst Monogr 2012;45:146–151

Autor:  Txema Coll. Médico de Familia. CS Verge del Toro.

Conflictos de interés. La Jornada fue patrocinada por la industria farmacéutica pero el autor no recibió ninguna remuneración por impartir esta sesión.

 

Crisis gotosa / Hiperuricemia

El cambio de los estilo de vida, el sedentarismo, un alto consumo de alcohol y purinas en la dieta diaria, han llevado al hecho que la famosa “enfermedad de reyes”, La Gota, sea una entidad relativamente frecuente en nuestro medio.

La gota, de James Gillray (1799). El artista ilustró el enorme dolor y la inflamación que caracterizan al ataque agudo de la enfermedad.

La gota, de James Gillray (1799).  El artista ilustró el enorme dolor y la inflamación que caracterizan al ataque agudo de la enfermedad.   (tomada de Wikipedia)

Sin embargo no hay que olvidar que muchas veces la hiperuricemia también puede ser secundaria a interacciones medicamentosas o a un cúmulo de factores predisponentes y desencadenantes y que su tratamiento debe ser ajustado al tipo de paciente que tengamos delante, es decir según su comorbilidad (insuficiencia renal, DM…etc.)

A continuación, he realizado un breve resumen de cómo afrontar esta condición, tanto en el ataque agudo como en los periodos intercrisis; teniendo en cuenta el cuadro terapéutico que más se ajuste según el paciente que tengamos.

Espero que sea de utilidad