Actualización de la Estrategia Balear de la Enfermedad Renal Crónica 2014 (I)

EstrategiaERC Hace dos años se puso en marcha la Estrategia Balear de la Enfermedad Renal Crónica con el objetivo general de mejorar la salud renal de la población balear adulta. Con el ánimo de actualizar los criterios de derivación de Atención Primaria (AP) a atención especializada, optimizar el manejo del paciente con deterioro renal y de consolidar el consenso del documento inicial, se han elaborado una serie de manuscritos así como sesiones de formación las cuales nos llegan de forma magistral a través de nuestro compañero del CS Verge del Toro Jose Antonio Amo Fernandez y que daremos a conocer aquí a traves de 2 entradas.

La Enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud con una prevalencia cercana al 9% en población general, aunque su prevalencia aumenta progresivamente con el envejecimiento (el 21,4 % en mayores de 64 años) y con otras patologías como la diabetes de tipo 2, la hipertensión arterial y la arteriosclerosis.

Sin embargo, parece evidente que no todos los usuarios con ERC evolucionarán a la diálisis o a un trasplante, ya que muchos fallecerán por causas vasculares antes de llegar al tratamiento renal sustitutivo.

La identificación precoz de estos usuarios permite mejorar la morbimortalidad a largo plazo y disminuye los costes, tanto para los usuarios como para el sistema sanitario, puesto que se identifican en las fases iniciales las causas reversibles de insuficiencia renal, disminuye la velocidad de progresión de la enfermedad, se reduce la morbimortalidad cardiovascular asociada y, en caso de llegar a la enfermedad renal avanzada (ERC estadios 4 y 5), se prepara adecuadamente a los usuarios para el tratamiento renal sustitutivo.

En esta primera entrada de hoy nos centraremos primordialmente en diagnosticar y clasificar correctamente la ERC

Para repasar:

La sesion de hoy se complementa perfectamente con una primera sesion informativa que se dio hace 1 año y que ya publicamos en Agora Docente:    Estrategia ERC en Baleares

Estrategia Enfermedad Renal Cronica IB 2011-2015 
Documento de consenso sobre la ERC (2012)

Cáncer de Próstata. ¿Qué podemos hacer desde la Atención Primaria?

El pasado dia 5 de junio de 2014 participé como ponente en la I Jornada de Cáncer de Próstata organizada por el Área de Salud de Menorca y coordinada por la Dra. Yasmin Afonzo (Servicio de Oncologia) y el Dr. Javier Lacueva (Coordinador de la Unidad de Cuidados Paliativos). El objetivo del evento fue actualizar los conocimientos sobre este tipo de cáncer desde el primer nivel asistencial hasta los últimos cuidados al final de la vida.

Male prostate anatomy lateral view

En el año 2012 se diagnosticaron en España  27.853 nuevos casos de cáncer de próstata. Es la primera causa de cáncer en hombres. En ese mismo año fallecieron 5.481 varones siendo la tercera causa de muerte tras el cáncer de pulmón y colonrectal.

En las últimas décadas, en los países occidentales, la mortalidad por cáncer de próstata presenta una tendencia descendente. Esta reducción de la mortalidad, sin embargo, no parece que pueda atribuirse al cribado con PSA y sí a una mejora en los tratamientos.

En esta sesión se revisan la situación actual del cribado poblacional del cáncer de próstata y la sospecha diagnóstica inicial de este tipo de cáncer.

El debate del cribado poblacional con PSA sigue abierto pero cada vez disponemos de más pruebas que lo desaconsejan ya que genera más daños que beneficios. Esta actividad preventiva podría ser beneficiosa en varones con un mayor riesgo, como aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata. Estos representan el 9% del total de este tipo de cáncer y se refieren a aquellos familiares  afectados menores de 60 años de primer grado (padre o hermano con cáncer de próstata) o bien que aparezcan dos casos en la misma linea familiar.

En cuanto a la sospecha clínica en la consulta del médico de familia de este tipo de cáncer no tenemos buenas notícias. La mayoría de los casos son asintomáticos o se manifiestan como una prostatitis o una hipertrofia prostática benigna. La variación en los niveles de PSA solicitados por estas causas pueden generar la sospecha diagnóstica.

Bibliografia

Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason MD et al. Guidelines for prostate cancer. European Association of Urology, 2012.

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer.  Cochrane Database Syst Rev. 2013, issue 1. Art. No.:CD004720.

Virginia A. Moyer, MD, PhD, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement.  Ann Intern Med. 2012;157(2):120-34.

PSA-based screening for prostate cancer. Too many adverse effects. Prescrire Int. 2012;21(130):215-7.

Miller AB. New data on prostate-cancer mortality after PSA screening.N Engl J Med. 2012;366:1047-8.

Better doctors, better patients, better decisions. Envisioning health care 2010. Gigerzenzer H, Muir JA editor. Strüngmann Forum Reports. The MIT Press. Cambridge 2011.

Marzo-Castillejo M, Nuin-Villanueva MA ,Vela-Vallespín C  Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Aten Primaria. 2012;44(7):377-378. 

Priego Artero M,Victoria Ruiz I.Cáncer de Próstata.3clics. Atenció Primària Basada en l’Evidència

Sandhu GS, Andriole. Overdiagnosis of Prostate Cancer.J Natl Cancer Inst Monogr 2012;45:146–151

Autor:  Txema Coll. Médico de Familia. CS Verge del Toro.

Conflictos de interés. La Jornada fue patrocinada por la industria farmacéutica pero el autor no recibió ninguna remuneración por impartir esta sesión.

 

Crisis gotosa / Hiperuricemia

El cambio de los estilo de vida, el sedentarismo, un alto consumo de alcohol y purinas en la dieta diaria, han llevado al hecho que la famosa “enfermedad de reyes”, La Gota, sea una entidad relativamente frecuente en nuestro medio.

La gota, de James Gillray (1799). El artista ilustró el enorme dolor y la inflamación que caracterizan al ataque agudo de la enfermedad.

La gota, de James Gillray (1799).  El artista ilustró el enorme dolor y la inflamación que caracterizan al ataque agudo de la enfermedad.   (tomada de Wikipedia)

Sin embargo no hay que olvidar que muchas veces la hiperuricemia también puede ser secundaria a interacciones medicamentosas o a un cúmulo de factores predisponentes y desencadenantes y que su tratamiento debe ser ajustado al tipo de paciente que tengamos delante, es decir según su comorbilidad (insuficiencia renal, DM…etc.)

A continuación, he realizado un breve resumen de cómo afrontar esta condición, tanto en el ataque agudo como en los periodos intercrisis; teniendo en cuenta el cuadro terapéutico que más se ajuste según el paciente que tengamos.

Espero que sea de utilidad

Abordaje de la apnea del sueño en Atención Primaria

El Síndrome apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) es una enfermedad sistémica secundaria a una alteración crónica del sueño, producto de las apneas (cese completo de la respiración), y/o las hipopneas (obstrucción parcial de la respiración), que ocurren de manera repetida durante el sueño, dando lugar a alteraciones de su arquitectura e hipoxia intermitente. Las consecuencias incluyen un aumento de la morbilidad cardiovascular, somnolencia excesiva, trastornos del ánimo, deterioro cognitivo y disminución de la calidad de vida.

SAHS

Actualmente el 90% de pacientes con SAHS siguen sin diagnostico. Este infradiagnóstico puede ser debido a la falta de formación y sensibilidad hacia la enfermedad, considerarla como enfermedad de control hospitalario y el desconocimiento de la población general.

La AP juega un papel fundamental en el diagnóstico precoz, adherencia al tratamiento con CPAP (sigla en inglés de “presión positiva continua en la vía aérea”) y las recomendaciones higiénico-dietéticas.

Bibliografia:

El síndrome de la apnea-hipopnea del sueño. Irma Castellà Dagà. AMF 2014;10(2):81-88. Abordaje de las apneas del sueño en atención primaria. Carlos Javier Egea S. FMC. 2013; 20(3): 134-43.

Entradas relacionadas para repasar:

El ronquido (Oct/2011)

¿Es útil el collarín en el latigazo cervical sin complicaciones?

La cervicalgia, o más comúnmente conocida como “dolor de cuello”, es una alteración músculo-esquelética muy prevalente, habida cuenta que el 50-70% de los ciudadanos (EEUU) han tenido esta experiencia al menos una vez en sus vidas. La incidencia anual se situa alrededor del 16-18% de la población.

Los dolores de nuca son habitualmente previsibles y el 85% se deben a traumas repetidos, stress crónico y traumas agudos (latigazo cervical, por ejemplo), sin embargo al respuesta al tratamiento es muy variable. Por ejemplo, aquellos relacionados con accidentes de tráfico tienen un mal pronóstico. Así, señalan que a los 10 años del latigazo cervical, el 79% habrían mejorado, pero menos de la mitad (43%) lo habrían hecho “ad integrum”, sin dolor; y un tercio (32%) mantenían un dolor persistente, entre moderado o importante.
 La utilización de collarines como tratamiento de esta patología y con la intención de inmovilizar el cuello es un asunto en cierta manera, aún hoy, controvertido. Los collarines cervicales blandos, por ejemplo, permiten un cierto grado de movimiento y reducen el dolor en un 76% de los pacientes, señalan. Sin embargo, su beneficio sintomático solo es a corto plazo desconociéndose su efecto a largo plazo, aunque si se ha documentado efectos adversos en su utilización crónica por la atrofia muscular debida a la inmovilización que podría condicionar daños a nivel muscular, óseo, capsular y tendinoso.
Los collarines rígidos se prescriben con el objetivo de estabilizar la columna tras cirugía, fracturas o luxaciones, pudiendo ocasionar los efectos secundarios de los blandos, además de dolor, problemas en la respiración, isquemia tisular, dificultad para las curas de enfermería, riesgo de aspiración…
Por ello, la utilización de los collarines en traumatimos cervicales no está exento de controversia.
Los latigazos cervicales (LC) (whiplash) definidos como lesiones en los tejidos blandos de la columna cervical a consecuencia de una hiperflexión-hiperextensión o rotación brusca, en ausencia de fracturas, luxaciones o herniación discal, son comunes en los accidentes de tráfico y habitualmente tratados con analgésico y collarín cervical. En este punto, aunque hay trabajos que abordan la cuestión, no existen criterios o recomendaciones para saber a qué tipo de enfermos deben prescribirseles la inmovilización de la columna y a quienes no.
Un estudio del 1986 de Mealy et al, comparando inmovilización (dos semanas) frente a movilización activa en pacientes con LC a los 8 semanas, el grupo de movilización activa mejoró el dolor y la movilidad de la columna.
Otro estudio, Mckinney et al, mas a largo plazo (2 años), 247 pacientes en tres grupos; fisioterapia, consejos de movilización activa, y tratamiento conservador (collarín), a los dos años no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de fisioterapia y el de collarín, pero sí con el de movilización precoz, con menor sintomatología a los 2 años del inicio. Otros estudios (Rosenfeld et al, Kongsted et al…), han ido en el mismo sentido, siendo la prescripción de ejercicio físico precoz superior a la inmovilización con collarín cervical.

2014-05-10--Latigazo-cervical (1)

En este sentido, la Cochrane Database (2007) aunque se hizo eco de estas evidencias no postuló unas conclusiones definitivas. De ahí que se ha postulado que utilizar un collarín blando en ausencia de lesiones evidentes no es la mejor alternativa, pues la mejoría temporal del dolor se salda con un incremento en el tiempo de recuperación (Logan et al). Lo recomendado sería analgésia y un programa de ejercicios y fisioterapia si los síntomas se mantienen.
Eso no quiere decir que la utilización del collarín sea perjudicial, pues puede ser útil dentro los primeros 10 días (no hay estudios que digan lo contrario) para reducir el dolor, más allá de este tiempo se incrementan los riesgos.
En el dolor cervical radicular (afectación raiz nerviosa por hernia, espondilosis, trauma, o tumor) con dolor, parestesias, debilidad…la utilización del collarín cervical tampoco queda clara, pues los estudios son pequeños, falta de grupo control y los resultados no son concluyentes. Su utilización podría ser útil pero siempre en combinación con otras terapias.
Si que queda clara su utilidad para estabilización de la columna cervical en subluxaciones atlantoaxiales y en fracturas vertebrales cervicales fruto de traumatismos de la columna.
En conclusión, la utilización del collarín tras tener un diagnóstico claro y durante el mínimo tiempo imprescindible para calmar el dolor. A partir de aquí, movilización precoz acompañada de analgésia.

Stefan Muzin, Zacharia Isaac, Joseph Walker,Omar El Abd, Jennifer Baima1.When should a cervical collar be used to treat neck pain?. Curr Rev Musculoskelet Med. Jun 2008; 1(2): 114–119.
Published online Dec 12, 2007. doi: 10.1007/s12178-007-9017-9

SundstrømTerje, AsbjørnsenHelge, HabibaSamer, SundeGeir Arne, and WesterKnut. Prehospital use of cervical collars in trauma patients: a critical review Journal of Neurotrauma. March 15, 2014, 31(6): 531-540. doi:10.1089/neu.2013.3094.

Verhagen AP1, Scholten-Peeters GG, van Wijngaarden S, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SM.
Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003338.

Logan AJ1, Holt MD. Management of whiplash injuries presenting to accident and emergency departments in Wales. Emerg Med J. 2003 Jul;20(4):354-5.

Patología por golpe de calor en el ejercicio físico

Realizar ejercicio físico para mantenerse en forma o mejorar la salud se está convirtiendo en algo tan habitual que ya no es extraño encontrarse personas corriendo en cualquier lugar u horario.

Correr crea adicción. Corres para estar en forma, luego participas en la carrera popular de tu pueblo, pasas a pruebas de distancia más larga y el gusanito de superarse consigue que cada vez  pongas objetivos más ambiciosos: 10k, media maratón … trail .

En los últimos 4 años se está viviendo un verdadero ‘boom’ de pruebas deportivas de todo ámbito y está floreciendo un negocio muy rentable a su alrededor.

La participación masiva de corredores ‘populares’ a pruebas físicamente exigentes puede ser una causa del  aumento del número de consultas médicas relacionadas con la práctica deportiva, ya sea para valorar molestias o lesiones derivadas de la práctica del deporte o para valorar la capacidad física para su práctica. También se está observando un aumento de las urgencias médicas (en números absolutos y relativos) relacionadas con la práctica de pruebas deportivas exigentes.

Aunque todos tenemos en  mente la imagen de aquella persona que cae fulminada al suelo con parada cardiaca mientras está practicando su deporte favorito,  hay otras patologías que provocan la muerte cada vez a mayor número de personas a pesar de los grandes progresos en la educación de los deportistas y de los entrenamientos dirigidos.

Los puntos clave de esta sesión son:

- repaso a la fisiología de la regulación del calor corporal  y el ejercicio físico para entender mejor la patología por exceso de calor en la práctica deportiva,

- esbozar las formas clínicas de presentación y su tratamiento eficaz. No hay que olvidar que la patología asociada al golpe de calor es la segunda causa de muerte en deportistas, después de los traumatismos.

Al final se incluye bibliografía para ayudar a valorar la aptitud y prescripción de ejercicio físico de forma segura e información sobre consejos de hidratación y reposición electrolítica o calórica en deportistas, recogida en estos documentos especialmente útiles:

Guia de prescripció d’exercici físic per a la salut. Direcció General de Salut Pública. Barcelona. 2007.

Ayudas ergogénicas nutricionales para las personas que realizan ejercicio físico. Documento de consenso de la federaciónespañola de medicina del deporte. Vol XXIX- suplemento 1 – 2012: 57 – 59

Tuberculosis hoy en dia?

La tuberculosis es una de las enfermedades más prevalentes del mundo por lo que España a pesar de ser un país del primer mundo no se escapa de ella y es un problema de salud publica teniendo una alta incidencia en población susceptible por lo que es necesario conocerla.

Las tres armas principales para la lucha contra la tuberculosis son sospecharla a tiempo y saberla diagnosticar precozmente, tratar la infección latente en individuos con mayor riesgo de enfermar y  asegurar el cumplimiento del  tratamiento completo del paciente.

Durante mi rotación de 5 meses en Medicina Interna he podido ver dos casos, uno de ellos en urgencias derivado de primaria ante mala respuesta a tratamiento antibiotico donde inicialmente se trato (erróneamente) como Neumonía bacteriana por no sospechar una TBC.

Puntos Clave a tener en cuenta:

Toda tos de más de dos semanas de evolución en un paciente perteneciente a población susceptible se debe hacer una radiografía de Tórax.

Consideramos población susceptible: Convivientes y contactos íntimos de pacientes con Tuberculosis. Infección del virus de la inmunodeficiencia humana. Usuarios de drogas por vía parenteral. Enfermedades y tratamiento inmunosupresor. Personal Sanitario. Personal Docente. Personal de prisiones.

Ante una imagen sugestiva de lesión tuberculosa en la radiografía de tórax se deben hacer tres muestras de esputo en tres días consecutivos de la primera expectoración matinal para diagnostico de Enfermedad.

Se deberá realizar un PPD en personas con sospecha clínica y radiológica de presentar enfermedad tuberculosa y  en población susceptible.

La lectura del  PPD se realiza 48-72 horas después de la administración y se considera positivo si la induración es mayor de 5mm. En pacientes vacunados se considera positiva si es mayor de 14mm.

Tener en cuenta que pueden haber falsos negativos en individuos inmunosuprimidos, edad avanzada y tuberculosis diseminada.

Espero que este breve resumen sobre la Tuberculosis en  mi presentación sea de utilidad a mis compañeros médicos de Menorca para poder reconocerla, diagnosticarla y tratarla adecuadamente.

 

Conocemos bien el manejo de la Migraña?

¡Hola compañeros y seguidores de Ágora docente!, en esta oportunidad quiero compartir con ustedes una revisión que he realizado durante mi rotación en Neurología y que en vista de la frecuencia de paciente con crisis migrañosa derivados desde la consulta de atención primaria a la consulta especializada me han surgido dudas y me he planteado esta interrogante la que ha su vez he colocado de titulo para esta comunicación:

¿Conocemos bien el manejo de la migraña?

Ciertamente el manejo de la migraña es bastante complejo y amplio, nuestros paciente suelen consultar reiteradas veces por mismo motivo de consulta, por las limitaciones físicas, sociales y labores que aqueja esta enfermedad, de allí la importancia en conocer un correcto y práctico manejo de la misma.

De una manera muy resumida dejo estos puntos clave a considerar:
1. La migraña es un trastorno clínico frecuente que generalmente tiene un origen hereditario.
2. Las mujeres pueden ser más susceptibles a las migrañas debido a que los estrógenos aumentan los valores del oxido nítrico.
3. También puede deberse a la interacción entre la susceptibilidad del huésped y diversos desencadenantes.
4. En los pacientes con exploración neurológica normal, la evaluación de los signos y síntomas acompañantes del cuadro de dolor, llevan a la distinción clara entre migraña y otros tipos de cefalea. Hay que preguntar siempre por datos que apunten a la cefalea secundaria.
5. Debemos permanecer siempre alerta, ante la aparición de los denominados signos de alarma que deben implicar una actuación diligente y diferenciada.
6. Las opciones de fármacos disponibles para la preveción de la migraña han aumentado, sin embargo, los expertos coinciden en que todavía existe una necesidad urgente de fármacos más potentes.
7. El tratamiento no farmacológico de la migraña incluye las modificaciones en la dieta y los estilos de vida que sean pertinentes.
8. Los casos de migraña modera-grave requieren de tratamiento específico, con antimigrañosos y un manejo correcto. Son de elección siempre (salvo contraindicaciones) los triptanes.
9. En caso de crisis frecuentes o que afecten en gran medida la calidad de vida del paciente, procede el tratamiento preventivo.

Espero que junto a la presentación y con la bibliografía sugerida pueda servir de ayuda a la hora de realizar una consulta rápida sobre este tema. Un saludo cordial para todos y hasta la próxima.

Hepatología en Atención Primaria: Novedades…

El hígado, como órgano es una caja lleno con sorpresas. Durante la historia de medicina han aumentado mucho los conocimientos de las enfermedades de hígado, pero todavía nos queda mucho por descubrir. Al conocer la patofisiología de las enfermedades hepatológicas nos ayuda a tener más posibilidades para tratar nuestros pacientes.

El año pasado tuve la posibilidad participar y presentar un póster en el Congreso de Asociación Americana para el estudio de Hígado. Es imposible resumir toda la información que se ha generado desde las enfermedades infecciosas como el trasplante de hígado hasta las enfermedades pediátricas hepáticas, etc. Por eso he intentado concentrarme en las enfermedades con las que podemos encontrarnos con más frecuencia en la consulta del médico de familia, y  en las que tendríamos un papel importante a nivel de cribado, diagnóstico principal.

En la primera parte resumo las infecciones virales hepáticas, como son el hepatitis C y B. Revisando la epidemiologia actual en España, nos llama la atención que hay 500.000 personas sufriendo esta enfermedad sin estar diagnosticadas. El peligro es que en la mayoría de los casos la enfermedad es crónica, y solo en un estadio más avanzado presentan síntomas, como cirrosis hepático, descompensación de función de hígado, o el carcinoma hepatocelular. A pesar que en la actualidad la mayoría de los pacientes con hepatitis virales infecciones se puede tratar gracias a los tratamientos nuevos, la incidencia de carcinoma hepatocelular sigue ser alta. Es importante destacar que  la hepatitis E infección ha ido  aumentado en Europa en los últimos años, y existe  hoy en díauna vacuna contra la infección. Al tratar las infecciones virales hepáticas, prevenimos en mismo tiempo la carcinoma hepatocelular, que es un tipo de cáncer con tratamientos muy limitados, sobre todo en fase avanzada.

También doy datos de nuestro entorno más cercano como es en Menorca, sobre los números de los pacientes con estas enfermedades, y las posibilidades  diversos tratamientos. Al final concluyó con una pequeño resumen de mi póster, donde explico los resultados de una investigación del carcinoma hepatocelular en el aspecto del metabolismo de vitamina D.

Antes de meter la pata…. revisión de la patologia anorectal

En esta nueva entrada, he querido hacer una revisión sobre la patologia anorectal. Después de mi andadura por Cirugía pude comprobar que es una patologia frecuente, y que mas frecuentemente aún, está mal derivada. Así pues, y aprovechando la oportunidad de recordarnos a todos la importancia de una buena exploración física en la que se incluye el tacto rectal (por eso lo de “meter el dedo antes de meter la pata”)  aquí os dejo esta revisión.

Debido a su frecuencia, este tipo de patologia crea mucha demanda clínica por consultas repetidas, costes farmacéuticos por intenstar diferentes tratamientos y derivaciones a especialistas, los cuales a su vez, solicitan nuevas pruebas y más consultas para el seguimiento de las mismas. Son varias las entidades clínicas que se engloban en este tipo de patología. Todas ellas comparten lugar anatómico y algunos signos y síntomas, por lo que es importante conocerlas y diferenciarlas. No caigamos en el error común (en todos los medios en general) de achacar a hemorroides cualquier molestia o disconfort a nivel anorectal.

Os animo entonces a repasar como hematoquecia, dolor defecatorio y prurito anal se pueden combinar para dar lugar a diferentes patologías.

 

 

 

Nuestro compañero Rivelino Soto me ha facilitado un enlace sobre una nueva técnica quirúrgica:

Desarterialización hemorroidal transanal.

Desarterializacion hemorroidal transanal. Presentacion de Castillo Garcia, G. y Fernandez Deza M. H. Infanta Cristina