La sustitución del rol de médico de familia por enfermería

El tema de la sobrecarga asistencia es algo que preocupa a los médicos de familia (MF). Uno de los mecanismos que se ha propuesto para descongestionar la consulta es que consultas simples que no exijan unos conocimientos clínico-terapéuticos importantes podrían ser realizadas por personal de enfermería. Esto, de alguna manera ya se hace desde el principio de la reforma de atención primaria (RAP) con las consultas de seguimiento de enfermos crónicos (diabéticos, hipertensos…) y en algunos lugares este personal es capaz de solucionar demandas agudas no complicadas, del tipo resfriados, infecciones de orinal, esguinces…El traspaso de roles asistenciales ha llevado a que se haya propuesto que la enfermera pueda prescribir ciertos fármacos, apósitos etc, o que este/a tenga una consulta diferenciada del MF donde pueda atender tanto unos procesos como otros. Esto se ha demostrado que aumenta la coste efectividad, y se ha sugerido que incrementa la calidad de la atención.

Este tema no es solo español, y como vemos en este artículo que comentamos, afecta a sistemas parejos al nuestro (el danés, en este caso) en los que se ha sugerido la sustitución, más que la complementariedad del MF, por enfermeras para ciertos procesos.

Enfermerasconsultamedica2013
El estudio aborda el tema desde ambos lados, ¿cúal es la preferencia del médico y del enfermo?. ¿Podría atender personal de enfermería procesos que hasta ese momento llevaba el MF en exclusividad?

Se trata de los datos proporcionados por la encuesta danesa ‘Survey of Reasons for Encounter and Disease Patterns in General Practice’ (KOS 2008), una macro-encuesta hecha sobre los contactos a los CS por los pacientes en la región central de Dinamarca (1,2 millones de personas, 20% de la población de Dinamarca). Se invitaron para ello a 871 MF a participar, de los que 404 (46.6%) aceptaron. De estos se registró el tiempo en ejercicio, el género, tipo de práctica (solo o en equipo-grupo) y el número de enfermeras con las que trabajaban. Durante 12 meses (2008-9) los MF registraron los contactos de sus pacientes en fechas aleatorias, en las que se cumplimentó un formulario-encuesta ad hoc. Se incluían preguntas del tipo, ¿podría haber hecho estas consultas con la enfermera en vez que con el MF?

El resultado de la encuesta muestra que la posibilidad de sustitución por enfermería solo la ven viable el 14.8% de los MF y el 11.7% de los pacientes. Entre estos solo en el 3.5% de las ocasiones ambos estarían de acuerdo (Kappa = 0,164).

En cuanto a las visitas de seguimiento, como era de esperar, fue más factible por parte del médico que por el paciente, pues en este lo importante era contactar con el mismo profesional, en este caso el MF. En cuanto a las visitas en pacientes crónicos tanto los MF como los pacientes no estuvieron de acuerdo con la sustitución por enfermería.

Según las características del paciente, ser varón y joven se asoció con más frecuencia con la sustitución del profesional que el hecho de ser mujer y de mayor edad. Así mismo, como era de esperar, en aquellos que opinaban como muy importante ver a su MF la posibilidad de sustitución por enfermería era menos probable. Para los MF la mayor edad del paciente se asociaba con mayor posibilidad de sustitución. Concluyen que tanto para el MF como para el paciente la atención por la enfermera en procesos llevados por el MF se contemplaba como una posibilidad pequeña (1 de cada 10 consultas), aunque el acuerdo entre ambos no siempre fuera posible. Para los MF tanto las visitas de seguimiento como aquellas realizadas a pacientes mayores eran más propensas a la atención por enfermería.

Hay que decir que se trata de un sistema sanitario distinto al español. Pero, en general el paciente quiere ser atendido por el mismo profesional (sea médico o enfermera) y vive mal los cambios, aunque sean para mejorar.

Nuestro sistema público con personal funcionarial y con pago por salario en donde el componente capitativo es escaso hace que el paciente esté a la orden de la organización y que su opinión influya poco. El tipo de retribucción influye en la relación con el paciente y el tipo de vínculo creado con el MF. Mayor influencia en el pago por acto médico y por capitación y menos en el cobro por salario. Tal vez por ello nuestros pacientes sean atendidos por médicos residentes y por personal de enfermería sin que se les pida su parecer y habitualmente asientan sin rechistar. No sé qué ocurriría, sin embargo, si se les pidiera su opinión.

Nørøxe KB, Moth G, Maindal HT, Vedsted P. Could the patient have been seen by a nurse; a questionnaire based survey of GP and patient views in Danish general practice. BMC Fam Pract. 2013 Nov 14;14(1):171. [Epub ahead of print]

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