La Eyaculación Precoz

El post de hoy esta dedicado a una entidad frecuente (supondría una disfunción sexual en hasta en el 30% de  varones -según diversos autores-) aunque por diversos motivos poco abordado en nuestras consultas de AP. La sexualidad sigue siendo en cierto modo un tema tabú para muchos pacientes, los médicos por otro lado, no nos encontramos cómodos en abordar estos temas por desconocimiento, en algunos casos, falta de habilidad para tratar abiertamente temas relacionados con la sexualidad, falta de tiempo, etc. por lo que solemos pasar “de puntillas”. Nuestro compañero del CS Verge del Toro Jose Antonio Amo Fernandez ha realizado una estupenda sesión de repaso sobre esta entidad para repasar conceptos y las ultimas novedades sobre su abordaje, que os presentamos aqui:

 

Bibliografia Recomendada:

Salud Sexual. Documentos Clinicos Semergen.

El cáncer de vejiga en atención primaria y la ecografía

Presentamos una situación atípica de un cáncer de vejiga con el que abordar este tema, la evolución inesperada en algunos casos y la utilidad de la ecografía en esta situación y en el primer nivel asistencial.

El caso que presentamos muestra como un varón, por miedo, estuvo dos años rehuyendo a los médicos y en un contacto casual con la consulta de enfermería y con la utilización de la ecografía, se le recondujo hasta la operación quirúrgica y curación.

El cáncer de vejiga es el cáncer más común del tracto urinario, siendo en un 90% del tipo carcinoma urotelial (células transicionales), encontrándose en el estadio no músculo invasivo (superficial), y por tanto curable en el 75-80% de las veces.
La incidencia se encuentra en 10,1 por 100.000 varones y 2,5 por 100.000 en mujeres, variando ampliamente según zonas y siendo más frecuente en el oeste y sur de Europa (27,1/4,1). Las causas son variadas y van desde la utilización de fármacos (ciclofosfamida..), radiaciones ionizantes, carcinógenos químicos (aminas, emisiones diesel, aluminio, cuero, caucho..), infecciones tropicales (squistosoma hematobium), y en nuestro medio el hábito tabáquico, que multiplica por tres el riesgo de esta patología.
El caso típico es el de un varón mayor (el 80% tienen más de 60 años), gran fumador y que acude por una hematuria no dolorosa. Ocasionalmente, como es nuestro caso, existen signos irritativos (disuria, urgencia miccional…), y en situaciones avanzadas incontinencia urinaria.
Sin embargo, la hematuria inexplicada en mayores de 40 años, según las series estudiadas, no siempre es un cáncer de vejiga (10-20%), y hay que descartar otras causas (problemas glomerulares…) y que exigirán pruebas complementarias.
En nuestro nivel el sedimento urinario nos dará información sobre si existe proteinuria, células dismórficas, acantocitos… que nos orientaran sobre el diagnóstico y la ecografía podrá mostrarnos alguna lesión sugestiva. Sin embargo, una ecografía negativa no descarta esta patología pues el 80% son lesiones planas en la pared vesical difíciles de distinguir. En nuestro caso, al ser un paciente evolucionado la imagen fue clara. En el caso de una obstrucción ureteral por esta patología será útil para determinar la estasis renal (hidronefrosis), como se muestra en este paciente. Con todo no es la prueba complementaria más útil en relación a otras técnicas.
Otras técnicas complementarias serían la pielografía, el TAC de pelvis con contraste endovenoso, o la RMN, en caso de alergia al contraste. La cistoscopia sería el gold standard de las pruebas complentarias pues permite biopsiar y resecar, aunque no está exenta de riesgo (como vemos en este caso) del tipo hemorrágico. La utilización de la cistoscopia fluroescente (contraste y luz) sería más precisa. Tanto la utilización de la citología urinaria (especificidad > 98%) como los marcadores se utilizan en pacientes con historia de cáncer de vejiga (menos sensibilidad que la cistoscopia), no está generalizado, y solo se utilizan en centros específicos.

En cuanto a la prevención secundaria (cribado poblacional) según la US Preventive Services Task Force (USPSTF) no existirían evidencias de alta calidad, o las que hay son insuficientes (2011). La American Cancer Society, tampoco la recomendaría. Los efectos secundarios relacionados con el cribado serían, generar falsos positivos (sobrediagnóstico), la perforación, el sangrado o la infección

1.-Nielsen ME, Smith AB, Meyer AM, Kuo TM, Tyree S, Kim WY, et al. Trends in stage-specific incidence rates for urothelial carcinoma of the bladder in the United States: 1988 to 2006. Cancer. 2014 Jan 1;120(1):86-95. doi: 10.1002/cncr.28397. Epub 2013 Oct 10

2.- Lotan Y, Choueiri TK, Lerner SP, Dizon DS. Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. UPTODATE. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jun 05, 2014.
http://www.uptodate.com/es/home
3- Jiménez JA, Campbell SC, Jones S, Lerner S, Fletcher RH, Deputy M,Park L. Screening for bladder cancer. UPTODATE. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jan 07, 2014.
http://www.uptodate.com/es/home
4-Guidelines on non-muscle invasive bladder cancer. European Association of Urology 2011.
http://www.uroweb.org/gls/pdf/05_TaT1_Bladder_Cancer.pdf
5.–Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for bladder cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2011 Aug 16;155(4):246-51. doi: 10.7326/0003-4819-155-4-201108160-00008.
http://annals.org/article.aspx?articleid=747073
6.– American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer.
http://www.cancer.org/Healthy/FindCancerEarly/CancerScreeningGuidelines/american-cancer-society-guidelines-for-the-early-detection-of-cancer

Cáncer de Próstata. ¿Qué podemos hacer desde la Atención Primaria?

El pasado dia 5 de junio de 2014 participé como ponente en la I Jornada de Cáncer de Próstata organizada por el Área de Salud de Menorca y coordinada por la Dra. Yasmin Afonzo (Servicio de Oncologia) y el Dr. Javier Lacueva (Coordinador de la Unidad de Cuidados Paliativos). El objetivo del evento fue actualizar los conocimientos sobre este tipo de cáncer desde el primer nivel asistencial hasta los últimos cuidados al final de la vida.

Male prostate anatomy lateral view

En el año 2012 se diagnosticaron en España  27.853 nuevos casos de cáncer de próstata. Es la primera causa de cáncer en hombres. En ese mismo año fallecieron 5.481 varones siendo la tercera causa de muerte tras el cáncer de pulmón y colonrectal.

En las últimas décadas, en los países occidentales, la mortalidad por cáncer de próstata presenta una tendencia descendente. Esta reducción de la mortalidad, sin embargo, no parece que pueda atribuirse al cribado con PSA y sí a una mejora en los tratamientos.

En esta sesión se revisan la situación actual del cribado poblacional del cáncer de próstata y la sospecha diagnóstica inicial de este tipo de cáncer.

El debate del cribado poblacional con PSA sigue abierto pero cada vez disponemos de más pruebas que lo desaconsejan ya que genera más daños que beneficios. Esta actividad preventiva podría ser beneficiosa en varones con un mayor riesgo, como aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata. Estos representan el 9% del total de este tipo de cáncer y se refieren a aquellos familiares  afectados menores de 60 años de primer grado (padre o hermano con cáncer de próstata) o bien que aparezcan dos casos en la misma linea familiar.

En cuanto a la sospecha clínica en la consulta del médico de familia de este tipo de cáncer no tenemos buenas notícias. La mayoría de los casos son asintomáticos o se manifiestan como una prostatitis o una hipertrofia prostática benigna. La variación en los niveles de PSA solicitados por estas causas pueden generar la sospecha diagnóstica.

Bibliografia

Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason MD et al. Guidelines for prostate cancer. European Association of Urology, 2012.

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer.  Cochrane Database Syst Rev. 2013, issue 1. Art. No.:CD004720.

Virginia A. Moyer, MD, PhD, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement.  Ann Intern Med. 2012;157(2):120-34.

PSA-based screening for prostate cancer. Too many adverse effects. Prescrire Int. 2012;21(130):215-7.

Miller AB. New data on prostate-cancer mortality after PSA screening.N Engl J Med. 2012;366:1047-8.

Better doctors, better patients, better decisions. Envisioning health care 2010. Gigerzenzer H, Muir JA editor. Strüngmann Forum Reports. The MIT Press. Cambridge 2011.

Marzo-Castillejo M, Nuin-Villanueva MA ,Vela-Vallespín C  Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Aten Primaria. 2012;44(7):377-378. 

Priego Artero M,Victoria Ruiz I.Cáncer de Próstata.3clics. Atenció Primària Basada en l’Evidència

Sandhu GS, Andriole. Overdiagnosis of Prostate Cancer.J Natl Cancer Inst Monogr 2012;45:146–151

Autor:  Txema Coll. Médico de Familia. CS Verge del Toro.

Conflictos de interés. La Jornada fue patrocinada por la industria farmacéutica pero el autor no recibió ninguna remuneración por impartir esta sesión.

 

Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP)

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una entidad anatomopatológica caracterizada por incremento del estroma y de las células epiteliales originarias de la zona transicional de la glándula prostática, que potencialmente pueden condicionar en su crecimiento y expansión una obstrucción del tracto urinario inferior (TUI)

HBP

Para su correcta definición, es preciso caracterizar tres componentes: incremento del tamaño de la glándula, confirmación de obstrucción al flujo de la orina y la presencia de síntomas miccionales obstructivos y/o irritativos del TUI. Se conoce el requerimiento de dos factores para el desarrollo de la HBP: Presencia de andrógenos y el envejecimiento.

En los últimos años, existe una tendencia creciente, que pretende agrupar todos los síntomas miccionales bajo el termino de “síntomas miccionales del tracto urinario inferior” (STUI). Es una agrupación imprecisa de síntomas que pueden estar condicionados por una enfermedad obstructiva infravesical o cualquier otra alteración funcional o irritativa del TUI de multiples etiologías, lo que pretenden con este término, no es otra que la de identificar a toda la población masculina que acude a una consulta por patología prostática, ya que esta ésta es la que mayoritariamente la explica.

La clínica de STUI puede ser de carácter obstructivo o irritativo como veremos en la presentación.

Diremos, que el complejo sintomático conocido con STUI y antes llamado “prostatismo” no es específico de la HBP, ya que puede estar asociado a otras patologías que deberíamos descartar. Es preciso por tanto, establecer un correcto diagnostico diferencial con otras patologías del TUI.

La evaluación de la sintomatología prostática, a través de cuestionarios válidados (IPSS) se nos muestra como herramienta de gran valor para la valoración basal de la severidad de los STUI, la respuesta primaria al tratamiento o la progresión de la enfermedad durante el periodo de seguimiento.

Presentare un caso clínico clásico y con ello respondere preguntas que nos lleven a realizar una correcta evaluación, inicio de tratamiento y en definitiva un buen manejo del paciente con HBP.