Antes de meter la pata…. revisión de la patologia anorectal

En esta nueva entrada, he querido hacer una revisión sobre la patologia anorectal. Después de mi andadura por Cirugía pude comprobar que es una patologia frecuente, y que mas frecuentemente aún, está mal derivada. Así pues, y aprovechando la oportunidad de recordarnos a todos la importancia de una buena exploración física en la que se incluye el tacto rectal (por eso lo de “meter el dedo antes de meter la pata”)  aquí os dejo esta revisión.

Debido a su frecuencia, este tipo de patologia crea mucha demanda clínica por consultas repetidas, costes farmacéuticos por intenstar diferentes tratamientos y derivaciones a especialistas, los cuales a su vez, solicitan nuevas pruebas y más consultas para el seguimiento de las mismas. Son varias las entidades clínicas que se engloban en este tipo de patología. Todas ellas comparten lugar anatómico y algunos signos y síntomas, por lo que es importante conocerlas y diferenciarlas. No caigamos en el error común (en todos los medios en general) de achacar a hemorroides cualquier molestia o disconfort a nivel anorectal.

Os animo entonces a repasar como hematoquecia, dolor defecatorio y prurito anal se pueden combinar para dar lugar a diferentes patologías.

 

 

 

Nuestro compañero Rivelino Soto me ha facilitado un enlace sobre una nueva técnica quirúrgica:

Desarterialización hemorroidal transanal.

Desarterializacion hemorroidal transanal. Presentacion de Castillo Garcia, G. y Fernandez Deza M. H. Infanta Cristina

 

Tratar la osteoporosis (2ª parte), en la variabilidad… no está el gusto

Solucion caso osteoporosisEn una entrada anterior expusimos el caso de una mujer de 50 años y  planteamos algunas preguntas  sobre los diferentes tratamientos que recibió durante todo su proceso de atención. A continuación os damos nuestras respuestas, no exentas de debate, y los resultados del cuestionario que nos hicisteis llegar.

¿Cuáles son los factores de riesgo de fractura de esta paciente?

La lista de  factores de riesgo (condiciones que aumentan la probabilidad que aparezca una enfermedad) es extensa. Hemos de diferenciar los de baja masa osea de aquellos que favorecen la aparición de fracturas por fragilidad. Estos últimos serán los que nos serán útiles para decidir las opciones terapéuticas en nuestra paciente.. Recordar que no todos los factores de riesgo conocidos tienen el mismo impacto. Los factores con un riesgo alto  (RR>2) son la edad avanzada, (>65 años), bajo peso (IMC < 20 ), antecedente personal de fractura, antecedente materno de fractura de femur, tratamiento crónico con corticoides ( >5 mgr de prednisona más de 3 meses) y más de dos caídas al año.  Los de riesgo moderado (RR entre 1 y 2), son el tabaquismo, el consumo de >3 unidades diarias de alcohol, la menopausia precoz (< 40 años), amenorrea primaria y secundaria, enfermedades (AR, celiaquia, etc..) y fármacos (anticomiciales, hidantoines,..) que reducen la densidad mineral ósea y los factores relacionados con las caídas (psicofármacos, alteración de la visión, AVC, Parkinson).
En nuestro caso solo presenta el tabaquismo como un factor de riesgo moderado. El consumo de alcohol (en remisión) y la anexectomia bilateral (menopausia quirúrgica pero no precoz) no los valoramos como factores de riesgo. Tampoco consideramos el  tratamiento con corticoides ya que solo realiza pautas cortas durante las reagudizaciones asmáticas. El antecedente familiar de fractura en la madre es vertebral y no de fémur y tampoco se trata de un factor de riesgo de fractura. No hemos mencionado en el caso el peso y la talla de la paciente pero dimos por supuesto un IMC >20.

¿Cuál sería el riesgo de fractura de esta paciente antes de iniciar el tratamiento con Alendronato?
Para estimar el riesgo de esta paciente nos hemos basado  en  la Recomendaciones
para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Esta guia establece una tabla de riesgo en función de cuatro factores de riesgo (IMC, antecedente personal de fractura, antecedente familiar de fractura de cadera y fractura vertebral morfométrica) y la edad. En este caso el riesgo  de fractura  de cadera es de 0,2% y vertebral de 0,9%. Eso significa que por cada 1000 mujeres con las mismas características de nuestra paciente, dos presentaran una fractura de cadera y nueve   vertebral a los 10 años. Por tanto, el riesgo de fractura en este caso es  bajo.
Recordar que el algoritmo FRAX no está validado para población española para estimar el riesgo y tampoco para la indicación de tratamiento farmacológico.
En las respuestas recibidas no ha habido acuerdo en establecer el riesgo de esta paciente aunque la mayoría acuerda en estimar un riesgo bajo-moderado (Ver gráfico)

riesgofractura

¿Habrías indicado el primer tratamiento con Alendronato en esta paciente?
Por el bajo riesgo de fractura  no indicaríamos ningún tratamiento farmacológico  a esta paciente.
Hay un cierto consenso en no iniciar el tratamiento farmacológico en mujeres menores de 65 años y reservarlo en  aquellas con un riesgo elevado o bien que hayan presentado una fractura ósea por fragilidad.
En las respuestas recibidas, casi uno de cada 5 indicaría tratamiento con alendronato en este caso. (Ver gráfico)

alendronato

¿Consideras adecuado iniciar tratamiento con Denosumab en este caso?
Por la misma razón anterior tampoco hay motivos para iniciar tratamiento con este antiresortivo.
En este caso, existe un mayor consenso en las respuestas a esta pregunta.Así, el 80% está de acuerdo en que no hubiera iniciado este tratamiento en esta paciente.

denosumab

La guia NICE establece unos criterios para la indicación del denosumab basados en la eficiencia terapéutica.

¿Y la densitometria?
En este caso, no es necesario realizarla ya que no cambia nuestra actitud terapéutica. En este artículo  describe en términos generales cuando realizar una densitometria en mujeres postmenopáusicas.

¿Qué le recomendarías a esta paciente?
Sólo medidas no farmacológicas: hacer ejercicio físico, medidas para convencer a la mujer que deje de fumar, mantener la abstinencia alcohólica, una dieta equilibrada con una ingesta de calcio (1000-1500 mgr/día) y vitamina D (400-800 UI/d), exponerse al sol durante 15-30 minutos al día y controlar los factores de riesgo de caídas como el consumo de psicofármacos.
Si la ingesta de calcio fuera insuficiente se valoraría la posibilidad de recomendar suplementos de calcio aunque indicarlos con mucha precaución debido a las últimas alertas publicadas sobre su posible relación con el aumento del riesgo cardiovascular.

recomendaciones

Dado que es una paciente que la seguimos habitualmente, es importante que vayamos revisando el cumplimiento de estas medidas no farmacológicas y valoremos a lo largo de los años su riesgo de fractura o bien la posible aparición de alguna fractura ósea por fragilidad.

Más información

Osteoporosis en la postmenopausia. Boletin Canario de uso racional del medicamento del SCS. nº2 julio 2012

Sanchez Sanchez R. Lo que una mujer no necesita.AMF 2012;8(11):617-625

National Institute for Health and Clinical Excellence. Denosumab for the
prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Octubre del 2010.

Autor Txema Coll

12 de Abril. Dia de la Atención Primaria

Hoy se celebra el dia nacional de la Atención Primaria en nuestro país. El Foro de Médicos de Atención Primaria, que agrupa a las organizaciones profesionales médicas de AP ha fijado esta fecha con el objetivo de llamar la atención de la sociedad española y de los poderes publicos sobre la importancia de este nivel asistencial, de su precaria situación actual y de la necesidad de revitarlizarlo y convertirlo en el núcleo de nuestro sistema sanitario. Para ello se ha invitado a participar en esta jornada a todas las organizaciones profesionales y de usuarios interesados en mantener y promover una Atención Primaria de Calidad y se ha redactado un manifiesto en defensa de la Atención Primaria que se ha leído y entregado ante el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, el Congreso de los Diputados y el Senado.

Desde este blog queremos aportar nuestro granito de arena reproduciendo aqui este manifiesto asi como un vídeo que ha elaborado nuestro compañero Txema Coll para la Societat Balear de Medicina de Família.

La teoría de los cristales rotos y la gestión de los centros de salud y unidades docentes

La teoría de los cristales rotos y la gestión de los centros de salud y unidades docentes

Es conocido que en una organización pueden existir tendencias hacia la excelencia, o sea a la mejora continua, y otras en sentido contrario, al mínimo esfuerzo, a no cumplir, al escaqueo…Unas suelen fomentar actitudes positivas y de autosuperación y las segundas de sentimientos de desánimo,  de dejadez, de  laissez faire, de laissez passer.
Tal vez la famosa teoría del profesor Phillip Cimbrado de la Universidad de Stanford (EEUU) propuesta en 1969, y desarrollada en experimentos posteriores (James Q. Wilson y George Kelling), la llamada  ‘teoría de las ventanas rotas’, muestra gráficamente como  puede ir degenerando una organización, en nuestro caso un centro de salud o una actividad, como es el caso de la docente, si no se cuidan ciertos importantes detalles.
Se trató de un experimento de psicología social muy sencillo, pero muy gráfico. consistente en dejar dos autos abandonados en dos lugares distintos de Estados Unidos. Uno en el Bronx y otro en Palo Alto. El primero en una zona de gran conflictividad social y el segundo en una zona apacible y rica de California. El objeto del estudio fue estudiar el comportamiento de la población de dos barrios distintos delante un mismo hecho. Como era de esperar el coche dejado en el Bronx fue desvalijado en pocos días, en cambio el de Palo Alto se mantuvo la primera semana como el primer día. Con lo que se probaba lo conocido, que la distinta condición social está detrás del delito. Sin embargo, a la semana, los investigadores rompieron un cristal del coche de Palo Alto y observaron lo que ocurría. Lo que pasó es que este segundo coche sufrió el mismo proceso destructor que el primero. La pregunta que surgió al instante es que había pasado que la población del barrio rico y tranquilo llegara a comportarse como el del barrio pobre. La respuesta no se encontraba en la distinta condición social si no en un tema de relaciones sociales y de psicología. La ventana rota en un coche que no se mueve durante algún tiempo  nos da la  sensación de abandono, de falta  interés…lo que rompe la norma, las reglas, el equilibrio,  lo que trasmite la sensación que todo vale…
Si en una organización se muestran signos de desinterés, de despreocupación, de no existir control,  cuando no se motiva ni reprende, cuando todo aparentemente  está permitido, la organización, quiérase o no,  va degenerando, degradándose progresivamente.
No soy de la opinión de propugnar una “tolerancia cero” al modo del alcalde Rudolph Giuliani con las bandas callejeras en la ciudad  Nueva York del 1994 –una de las más famosas aplicaciones práctica de esta teoría- pero sí una combinación de “cal y arena”,  una facilitación de iniciativas, motivación del personal… con una inflexibilidad delante conductas no deseables.