Botón de oriente / Llunari

Con la  escusa de ‘a propósito de un caso’ voy a intentar cubrir dos objetivos: hacer una revisión de la Leishmaniosis cutánea una patología poco frecuente pero que la cultura popular ha acuñado con el nombre de llunari (en Baleares), y  mostrar un ejemplo de presentación realizada con el programa PREZI.

PREZI es una herramienta disponible on line de muy fácil uso y que permite realizar presentaciones con animaciones que ayudan a focalizar conceptos o ideas clave. Recientemente ha incorporado la posibilidad de importar archivos  Power Point (yo lo he descubierto un poco tarde y mejor no explico las artimañas que ahorra esta posibilidad). Ahora me falta mejorar la técnica de presentación y poder incorporar los comentarios de la exposición oral para que cualquier persona pueda entender la presentación correctamente.

Podéis encontrar todo lo que hace falta para perder el miedo a esta herramienta en:

http://nuevastecsomamfyc.wordpress.com/tutoriales/tutorial-de-prezi/  4 tutoriales de unos minutos.

http://www.doctorcasado.es/2012/11/como-hacer-una-sesion-clinica-en-prezi.html

http://prezi.com/pzfkzj7p0q_p/tutorial-prezi-en-catala-apren-a-fer-ne-us-en-15-minuts/   un poco antiguo, pero muy válido.

La sesión. Está pensada para que tengamos presente la sospecha de una leishmaniosis cutánea en las lesiones dérmicas de evolución tórpida que aparecen en zonas expuestas y que no responden a los múltiples tratamientos empíricos a las que pueden estar sometidas. Parte de la sesión intenta mostrar la existencia de todos los actores de la cadena epidemiológica y el contraste con los informes de EDO.

Si pretendéis aprender lo más práctico y útil sobre esta enfermedad, os recomiendo ir directamente a este documento de la revista FMC:

Leishmaniasis Cutanea. FMC. 2012;19(3):117-28

Un abrazo.

Andreu estela.

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Fístulas entero-cutaneas

Nuestra compañera, la Dra. Ana Outeiral ha querido hacer un pequeño repaso a raíz de un paciente que ha presentado una fistula enterocutanea en los días siguientes de un postoperatorio de cirugía biliar. Nos ha querido hacer una pequeña revisión dado que se trata de una entidad muy poco frecuente en nuestras consultas pero que tal vez podamos encontrar en postoperados sobretodo de cirugia digestiva. Nos ha llamado la atención la demanda del paciente quien referia justo antes de la aparición de la fistula la sensación de “sifòn” en el abdomen…

Cosas y casos sobre MAPA

 De nuevo, y retomando el hilo de una anterior sesión sobre Cronoterapia en el tratamiento de la HTA, nuestro compañero José Antonio Amo nos ha presentado una nueva sesión que nos ha servido para revisar conceptos sobre la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), sus indicaciones y su utilidad en nuestra practica, así como pequeñas modificaciones en el protocolo de solicitud de MAPA para facilitar la interpretación correcta del registro efectuado.

Las indicaciones para solicitar una MAPA son las siguientes:

  • Disparidad entre las cifras de TA objetivadas en consulta y las aportadas por el propio paciente (tomadas fuera del contexto clínico):
    Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de bata blanca).
    Sospecha de “efecto de bata blanca” (EBB)
    Sospecha de HTA aislada ambulatoria (“HTA enmascarada”).
  • Confirmación/Evaluación de HTA de reciente diagnóstico sin afectación de órganos diana.
  • HTA resistente o refractaria.
  • HTA mal controlada: Evaluar eficacia del tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver grado de control durante las 24 horas.
  • Sospecha de HTA secundaria.
  • Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano).
  • HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en consulta).
  • Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión (independientemente de que reciban o no tratamiento antihipertensivo).
  • Disfunción autonómica.
  • Investigación clínica.

La hiperuricemia y el ataque agudo de gota

La hiperuricemia es un hallazgo frecuente en nuestros pacientes al que a menudo no le damos la suficiente importancia habida cuenta su relativa entidad clínica. Sin embargo, el acido úrico está relacionado con el síndrome metabólico, la hipertensión arterial, los trastornos del metabolismo glucídico.. y con ello, con un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, no siempre tenido en cuenta. Sin embargo, el problema más frecuente, no por ello menos importante, con el que nos encontramos es su relación con la gota úrica. Una monoartritis por microcristales producida por la precipitación de esta sustancia en la superficie articular. Una artritis inflamatoria que la sospechamos por su localización (dedo gordo del pie), la de darse aisladamente, de coincidir con una situación de hiperuricemia, y por que responde específicamente a un fármaco ya clásico, la colchicina.
Con todo, lo que no solemos tener en cuenta es que el 30% de las crisis de gota úrica tiene niveles de acido úrico normales, y que existe un porcentaje importante de hiperuricemias que nunca hacen crisis de gota úrica. Con lo que el tema se complica y genera discusiones sobre cual es el umbral a partir del cual los niveles de ácido úrico debe tratarse. Es conocido que a partir de 6.8 mg/dl el acido úrico puede precipitar en cristales y depositarse en las articulaciones, por ello en personas predispuestas, el límite estaría en mantener este factor por debajo de 6.0 mg/dl.
Para la prevención y tratamiento de la hiperuricemia y de la gota úrica se recomienda restringir las carnes rojas, mariscos, el alcohol (especialmente la cerveza, pues tiene más purinas) y los refrescos a base de fructosa. Sin embargo, por encima de estas medidas más específicas, existen otras, como actuar sobre el sobrepeso, que llega a disminuir el ácido urico en 2 mg/dl, al tiempo que actua sobre otros factores de riesgo cardiovascular. En cuanto a la comorbilidad se recomienda vigilar la mediación prescrita (diuréticos) y dar aquella con efectos beneficiosos sobre la hiperuricemia, como el losartan en la hipertensión o el fenofibrato en las dislipemias, pues ambos son uricosuricos.
Por último, se debe actuar rápidamente tras el primer síntoma, pues la artritis cuanto antes se trate antes se resuelve, y hacerlo utilizando la colchicina, pues es el tratamiento más específico, a la vez que ayuda a consolidar el diagnóstico.
Hay que tener en cuenta que las recurrencias son la norma si se ha tenido un ataque previo, por lo que la utilización crónica del alopurinol es conveniente. Sin embargo, hay que tener en cuenta que a dosis de ≤ 300 mg solo consiguen que un 30-40% de los pacientes mantengan niveles de ácido úrico ≤ 6.0 mg/dl, por lo debemos ajustar la dosis a los objetivos

Referencias
Michael A Becker . Asymptomatic hyperuricemia. © 2012 UpToDate

Robert L. Wortmann; N. Lawrence Edwards; Debra C. Lloyd, A Patient-Centered Approach to Successful Management of Chronic Gout CME/CE

Choi HK, Liu S, Curhan G. Intake of purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum. 2005 Jan;52(1):283-9. 

Sutaria S, Katbamna R, Underwood M. Effectiveness of interventions for the treatment of acute and prevention of recurrent gout–a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2006 Nov;45(11):1422-31. Epub 2006 Apr 21.

Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, Gerster J, Jacobs J et al. ; EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006 Oct;65(10):1301-11. Epub 2006 May 17

Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, Gerster J, Jacobs J et al. ; EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT).

Garrapatas !

Ya estamos de nuevo en verano y con él es frecuente encontrarnos motivos de consulta relacionados con el disfrute de las salidas al campo.

En la sesión del pasado viernes nuestra compañera Ana Ausín nos recordó lo que debe hacerse ante una picadura de garrapata.

Estas son ectoparásitos hematófagos (se alimentan de sangre) de la familia de los ixodoideos y aunque la mayoría de sus picaduras son inofensivas hay que recordar que son vectores de numerosas enfermedades infecciosas como la Borreliosis o enfermedad de Lyme aunque nuestra zona donde vivimos no se encuentra en una área de gran prevalencia.

La garrapatas son arácnidos (no insectos como mucha gente cree) y por tanto son incapaces de volar, aprovechan las hierbas altas para pasar al huésped una vez éste contacta con la hierba, por lo que es importante protegerse la piel cuando salgamos a zonas con hierba alta.

La época de mayor riesgo para sufrir una picadura de garrapata es al final de la primavera y el inicio del verano.

Cada vez que vemos una picadura de garrapata nos preguntamos?
–       Como hay que extraerla?
–       Hay algún método aconsejado para ello?
–       Los métodos “caseros” son adecuados?
–       Es importante el tiempo de exposición?
–       Es necesario algún tratamiento profiláctico postextracción?

…todo ello nos lo ha explicado en esta sesión:

Tambien para revisar:
X Soria Gili, M Ribera Pibernat. Extracción de una garrapata, Volume 12, Issue 05,  Mayo       2005, Pages 308-309, ISSN 1134-2072,
A Muñoz Sanz. Enfermedad (borreliosis) de Lyme, Volume 09, Issue 55, 06 Mayo       2006, Pages 3577-3584, ISSN 0304-5412,

La hidatidosis o equinococosis

Existe un tipo de parasitosis intestinal que se comporta de manera distinta de lo habitual, pues hace que el ser humano se comporte como un huésped intermedio accidental. Normalmente las teniasis en el ser humano generan formas definitivas de gran longitud por la ingestión de carne cruda o poco cocinada (de cerdo en la taenia solium, o de ovino en la taenia sagitana), y formas intermedias infrecuentes que son causa de manifestación graves, como es el caso de la cisticercosis (T solium) muscular, ocular o más frecuente en el sistema nervioso central; manifestaciones endémicas en América Central, pero infrecuentes en nuestro medio. Sin embargo, existe un cestodo con forma intermedia humana, cuyo huésped definitivo, o gusano adulto, se encuentra en el perro, y es la hidatidosis o equinococosis. Una zoonosis sometida al “Sistema de vigilancia en zonas endémicas”, o de declaración obligatoria hasta el 1997, que genera entre 1.62-3.33 casos por 100.000 habitantes y año, aunque se cree que su frecuencia es mayor, debida a su infradeclaración. Su mecanismo de trasmisión es por la ingestión de huevos de este parásito a partir de perros infectados (huésped definitivo) al haber sido alimentados con carne o alimentos contaminados. Estos huevos liberan larvas que atraviesan la mucosa intestinal llegando por vía linfática o sanguínea a diferentes órganos (el más frecuente el hígado) generando con el tiempo un quiste hidatídico que es el causante de la morbimortalidad que esta enfermedad produce. Una clínica que puede llevar a la muerte en el 100% de los casos si el quiste permanece activo y sin tratamiento, pero también puede ser un hallazgo necropsico si este muere y se calcifica.

Una enfermedad que puede diagnosticarse enteramente desde la atención primaria pues la ecografía y la serología nos dan el diagnóstico Espero que la presentación que se adjunta de un caso de quiste hidatídico aún no concluido, os sea de interés.

McManus DP, Zhang W, Li J, Bartley PB. Echinococcosis. Lancet 2003; 362:1295

Frider B, Larrieu E, Odriozola M. Long-term outcome of asymptomatic liver hydatidosis. J Hepatol 1999; 30:228

2012 UpToDate, |Release: 20.5 – C20.7.

WHO Informal Working Group. International classification of ultrasound images in cystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings. Acta Trop 2003; 85:253.

Pruebas de Función hepática alteradas: ¿Qué hacer?

Introducción:

El hallazgo incidental de pruebas de función hepática alteradas, en pacientes asintomáticos es una situación relativamente frecuente en la consulta del médico de familia, que puede reflejar desde alteraciones sin significancia clínica, hasta ser el primer signo de patologías más severas. Es por esto que lograr una interpretación correcta de dichas pruebas, realizar un abordaje inicial y un  seguimiento adecuado, cobra suma importancia, en aras de garantizar un diagnóstico oportuno y acertado que nos permita un adecuado tratamiento. 

Pruebas de función hepática:

Bajo este término se denomina a una serie de parámetros analíticos que reflejan el estado del hígado, aunque este nombre es impreciso ya que no todas nos hablan de su funcionamiento como tal, e incluso, pueden verse pruebas alteradas en pacientes con hígados sanos.

* Transaminasas: Son enzimas que intervienen en la síntesis proteica del hígado, la Aspartato aminotransferasa (AST=GOT), y la Alanina aminotransferasa (ALT=GTP), que se localiza principalmente en el citosól del hepatocito (más específica).

* El Tiempo de Protrombina (PT) está más relacionado con la funcionalidad del hepatocito observándose prolongaciones del mismo en estados de lesión hepática.  Puede estar alargado también en pacientes con colestasis crónica.

* Albúmina: es un buen marcador de funcionalidad hepática aunque por su larga vida media no es útil para detectar procesos agudos

* La Fosfatasa alcalina (FA), la Gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) y la bilirrubina reflejan la formación y excreción de la bilis. Por lo que nos son útiles a la hora de sospechar enfermedades de las vías biliares. El aumento de estos parámetros, patrón colestásico, debe orientarnos a la existencia de un bloqueo en la excreción de la bilis

En la siguiente presentación, se intenta esquematizar de forma sencilla el abordaje de estos pacientes, sin embargo se ha de tener en cuenta que cada caso debe individualizarse y que deben primar tanto la historia clínica como el examen físico.

Nuevos agentes antivirales en el tratamiento de la Hepatitis C

En nuestra sesion clinica matinal de hoy hemos contado con la presencia del Dr. Joan Gelabert Zornoza , digestólogo de nuestro H. Mateu Orfila. Nos ha presentado una excelente sesión que ha versado sobre la nueva pauta de elección en el tratamiento de los pacientes con infección por virus de la hepatitis C, basándose en la evidencia disponible hoy, asi como una revisión de las características de la infección por este virus.

Hasta ahora (2011) el tratamiento disponible se basaba en Interferon pegilado alfa-2a y alfa-2b + Ribavirina con lo que se conseguían respuestas del 40% de curaciones (erradicación del virus). Con las nuevas pautas de tratamiento basados en el uso combinado de interferon pegilado + Telaprevir + Rivabirina se consiguen en la actualidad tasas de curación de hasta el 80%.

Desgraciadamente se trata de un tratamiento muy costoso y por ahora se limita a los pacientes con signos de fibrosis hepática grado 2 (F2) o superior.

Los puntos clave de la sesión han sido los siguientes:

  • —La infección por VHC es un grave problema de salud con alto impacto en morbimortalidad y en gasto sanitario en los próximos años.
  • —La infección por VHC es CURABLE con un tratamiento de duración limitada , coste eficaz y tolerable gracias al mejor manejo de sus efectos adversos.
  • —Telaprevir + pegINF +  RBV consigue la curación en más del 79 % de los pacientes no tratados previamente, genotipo 1, la mayoría con 24 semanas de tratamiento.
  • —Telaprevir + pegINF + RBV  consigue la curación en pacientes con fracaso a un tratamiento previo, genotipo 1 (84 de los recaedores, 61% de respondedores parciales, 31 % respondedores nulos) en muchos casos con 24 semanas de tratamiento.
  • —El perfil de efectos adversos es similar al tratamiento previo salvo el rush cutáneo frecuente aunque leve  en la mayoría de los casos, prurito anal y mayor posibilidad de anemia.

Apoyo Bibliografico:

Telaprevir for Previously Untreated Chronic Hepatitis C Virus Infection

Response-Guided Telaprevir Combination Treatment for Hepatitis C Virus Infection

Telaprevir for Retreatment of HCV Infection

De nuevo llegó la rinitis…

En estos días en Menorca y como cada año en esta época estamos viviendo una autentica explosión de la naturaleza. La isla se halla cubierta de un manto verde en el que han florecido un sinfín de flores.
Todo ello comporta que en esta estación del año volvamos a ver de nuevo en las consultas muchos casos de rinitis alérgica.

Aprovechando esta circunstancia, en la sesión del pasado viernes en nuestro centro de salud fue invitada la Dra Simara Rodriguez Rondón, otorrinolaringóloga del Servicio de ORL del H Mateu Orfila, realizó una revisión de cómo afrontar esta patología en nuestras consultas recordándonos la nueva clasificación de la rinitis que desde hace un tiempo propone el ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact of Asthma) en rinitis Intermitente y persistente en vez de utilizar los términos “clásicos” de rinitis estacional y perenne.

Síndrome Seco?

Ante el aumento de problemas de sequedad ocular que viene acaeciendo en la actualidad a consecuencia de uso  ordenadores, medicaciones etc. se nos plantea en qué pacientes  tenemos que indagar posibilidad de un sd. de Sjögren,  entidad con prevalencia relativamente alta (2.5-2.8%)

Tenemos que sospechar ésta entidad en pacientes que presenten clínica de xeroftalmia y/o xerostomia que se mantenga al menos durante 3 meses y confirmada con diferentes técnicas. Así pues, la sequedad ocular se puede medir con el test de Schirmer que será positivo cuando sea >5 mm en 5 minutos; la tinción con rosa de Bengala con una puntuación de  4 o más y con el test de tiempo rotura lagrimal al teñir con fluoresceína. La xerostomia se pone de manifiesto con test del flujo salival sin estimulación; con la sialografia que evidenciará alteraciones ductales y acinares difusas así como con la gammagrafia parotídea que manifestará un déficit difuso de captación. Como criterios imprescindibles para el diagnóstico han de estar presentes los Acs. Anti Ro y/o Anti La así como una biopsia de glándula salival compatible

Además de los síntomas principales para realizar el diagnóstico podemos encontrarnos con afectación glandular a otros niveles (sequedad faríngea, cutánea y vulvovaginal) y con afectación extraglandular (que nos condicionará el pronóstico): afectación cutánea, pulmonar, renal, cardiaca, hepática, articular, neuropática, vascular…  Una vez confirmado el diagnóstico de Sd. Sjögren hay que tener en cuenta que puede se primario  o secundarioy la asociación más frecuente es la Artritis Reumatoidea

En la actualidad no hay tratamiento curativo para dicha entidad y éste va encaminado a  paliar los síntomas y afectaciones de forma individualizada aunque hoy en día la esperanza está puesta en diferentes tratamientos biológicos.

La sequedad oral puede tratarse con  estimuladores de  la secreción salival ( clorhidrato de  pilocarpina –SalagenR– y  cevimelina ) así como  sustitutivos de la secreción salival (saliva OrthanaREmoform aquaR., BioteneR).

Para el tratamiento  de  la  sequedad  ocular se  utilizan  humectantes: lagrimas artificiales (Tears humectante soluciónRLiquifilm soluciónR , Colircusi humectante soluciónR),  lagrimas  artificiales sin conservantes (Liquifresh monodosis lágrimas artificialesR, Cellufresh monodosis lágrimas artificiales y Lacrivysc monodosis lagrimas artificialesR) , por  las  noches se  recomienda el uso de  pomadas (Tears gel pomada nocturnaRLacrilube pomada nocturnaR).

Para repasar:

Classification and diagnosis of Sjögren’s syndrome

Monografico sobre Sde de Sjögren en Reumatologia Clinica

Protocolo diagnóstico Sde de Sjögren

Síndrome de Sjögren

Lourdes Linares Pou
Metge de Familia
CS Verge del Toro. Maó

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