Conocemos bien el manejo de la Migraña?

¡Hola compañeros y seguidores de Ágora docente!, en esta oportunidad quiero compartir con ustedes una revisión que he realizado durante mi rotación en Neurología y que en vista de la frecuencia de paciente con crisis migrañosa derivados desde la consulta de atención primaria a la consulta especializada me han surgido dudas y me he planteado esta interrogante la que ha su vez he colocado de titulo para esta comunicación:

¿Conocemos bien el manejo de la migraña?

Ciertamente el manejo de la migraña es bastante complejo y amplio, nuestros paciente suelen consultar reiteradas veces por mismo motivo de consulta, por las limitaciones físicas, sociales y labores que aqueja esta enfermedad, de allí la importancia en conocer un correcto y práctico manejo de la misma.

De una manera muy resumida dejo estos puntos clave a considerar:
1. La migraña es un trastorno clínico frecuente que generalmente tiene un origen hereditario.
2. Las mujeres pueden ser más susceptibles a las migrañas debido a que los estrógenos aumentan los valores del oxido nítrico.
3. También puede deberse a la interacción entre la susceptibilidad del huésped y diversos desencadenantes.
4. En los pacientes con exploración neurológica normal, la evaluación de los signos y síntomas acompañantes del cuadro de dolor, llevan a la distinción clara entre migraña y otros tipos de cefalea. Hay que preguntar siempre por datos que apunten a la cefalea secundaria.
5. Debemos permanecer siempre alerta, ante la aparición de los denominados signos de alarma que deben implicar una actuación diligente y diferenciada.
6. Las opciones de fármacos disponibles para la preveción de la migraña han aumentado, sin embargo, los expertos coinciden en que todavía existe una necesidad urgente de fármacos más potentes.
7. El tratamiento no farmacológico de la migraña incluye las modificaciones en la dieta y los estilos de vida que sean pertinentes.
8. Los casos de migraña modera-grave requieren de tratamiento específico, con antimigrañosos y un manejo correcto. Son de elección siempre (salvo contraindicaciones) los triptanes.
9. En caso de crisis frecuentes o que afecten en gran medida la calidad de vida del paciente, procede el tratamiento preventivo.

Espero que junto a la presentación y con la bibliografía sugerida pueda servir de ayuda a la hora de realizar una consulta rápida sobre este tema. Un saludo cordial para todos y hasta la próxima.

Dolor neuropático: Una visión general

El dolor constituye uno de los motivos de consulta más frecuente. Se han propuesto numerosas definiciones del dolor, lo cual refleja la enorme dificultad para encontrar una definición exacta.

El dolor neuropático, es el resultado de una alteración o cambio patológico en un nervio, que se manifiesta como una sensación anormal y desagradable. Puede desencadenarse de forma espontánea y suele describirse como un dolor poco definido, quemante o urente, punzante, descarnado, sensación de hormigueo o sensación tirante, con un curso que puede ser constante o intermitente.

Podemos decir que el dolor neuropático, es uno de los síndromes dolorosos mas complejos y de más difícil tratamiento.

Las enfermedades metabólicas, las infecciones virales, las intervenciones quirúrgicas, el cáncer, pueden producir dolor, debido a sus efectos sobre los nervios periféricos, central o en ambos. Todas estas suelen degenerar en situaciones de insensibilidad, disestesias, alodinias que ocurren espontáneamente o en respuesta a un estímulo externo. Los pacientes padecen un dolor diferente, distinto al dolor conciente por causas comunes que no es ajeno, es decir, un dolor nunca antes vivido.

Existe un gran arsenal terapéutico, pero aún no se encuentra el ideal, con los menores reacciones adversas.

En esta presentación hablamos de la aplicación de Capsaicina tópica, y como puede ser de efectiva en el dolor disistésico, su mecanismo de acción, y como produce el fenómeno de desensibilización.

Es importante también conocer, con que coadyuvantes contamos y cual de ellos proponen las guías médicas como la mejor opción terapéutica, por sus menores efectos adversos, ya que la terapia única en dolor neuropático, parece ser insuficiente.

Crisis Comiciales en el SUAP

 Una de las fundaciones para la lucha contra las enfermedades epilépticas, la Fundación Michael en Hamburgo, ha adoptado este cuadro como marca de su trabajo, ya que incluye claramente aspectos fundamentales de la epilepsia: tanto médicos como psico-sociales. El cuadro fue pintado hacia 1965 por un paciente anónimo en una terapia de pintura. El pintor muestra toda la problemática de su enfermedad, sublimizándola en un homenaje al también enfermo de epilepsia Vincent van Gogh. La dominante cortina roja, a la vez símbolo de la agresión (en el color) y ocultamiento (está medio cerrada), muestra que el pintor era muy consciente de su situación. Éste esconde el sufrimiento tras la cortina, le da el color rojo agresivo, que desde antaño simboliza el poder y la maldad. En la ventana se ve el cielo de la Provenza, azul profundo con pájaros negros volando - los pájaros, que en tiempos pasados encarnaban la peste, el diablo y los demonios de la enfermedad, y que también pintó van Gogh en su último cuadro "Campo de cereales con cuervos" 1890. En el cuadro que aquí se muestra, está van Gogh tirado en el suelo con el gran mal (grand mal), los miembros contraidos en una crisis tónica (es decir con elevada tensión o hipertonía muscular), los ojos desorbitados. La silla caída muestra la violencia con la que el enfermo cayó al suelo, durante la crisis. La paleta descansa intacta - Señal de que por una parte la crisis convierte cualquier otro quehacer en insignificante, y por otra que la enfermedad crónica de la epilepsia puede coartar al afectado atrozmente en su vida cotidiana profesional y creativa. Por encima de todo, la cortina roja, que también se refleja en el rostro de van Gogh, mientras que el azul de los ojos enormemente desorbitados refleja el azul del cielo, como un rayo de esperanza.

La cortina roja o Hommage à Vincent.
(imagen de http://www.epilepsiemuseum.de)

Una crisis comicial es la manifestación de una descarga anormal, sincronizada y excesiva de neuronas corticales. Por lo general son episodios breves, paroxísticos y autolimitados, en cambio, se trata de uno de los cuadros que más stress crea en los pacientes, en los familiares y, en muchas ocasiones, también en el personal sanitario que las atiende.

Dependiendo del área cerebral afectada, la crisis tiene manifestaciones diversas (motoras, sensitivas, psíquicas, etc.).

Se habla de epilepsia cuando el paciente sufre crisis recurrentes.

Los informes más recientes indican que un adulto de cada 200 presenta epilepsia. Si se incluyen las convulsiones asociadas a fiebre en los niños menores de 5 años y los que sólo han tenido un episodio convulsivo, la estadística aumenta a una de cada 80 personas, lo cual explica su frecuencia en los servicios de Urgencias.

Es por este motivo, por el que decidimos realizar una revisión del tema y el protocolo de actuación en nuestro Servicio, el SUAP de CS Canal Salat de Ciutadella.

Las causas de la epilepsia pueden ser:

• De causa genética (conocida o presumida), también llamadas idiopáticas.

• Secundarias a distintos procesos que pueden afectar a la actividad cerebral. En ellas se puede identificar una causa desencadenante (lesiones traumáticas cerebrales, lesiones vasculares, tumorales, infecciones, atrofias, malformaciones o trastornos de la estructura de la corteza cerebral).

Existen determinadas circunstancias que pueden relacionarse con la aparición de crisis:

• La primera causa es el abandono de la medicación o el olvido de las tomas.

• Alteraciones del ritmo sueño-vigilia, especialmente la privación del sueño.

• Alcohol.

• Estrés físico (cirugía, infecciones, traumatismos) o psíquico (estados de ansiedad emocional).

• Cambios hormonales: los estrógenos facilitan la aparición de crisis epilépticas, mientras que la progesterona la disminuye. Los anticonceptivos orales no exacerban las crisis, pero es necesario que el médico revise la compatibilidad entre la medicación antiepiléptica y los anticonceptivos prescritos.

• Drogas y fármacos: la cocaína y las drogas de síntesis pueden causar crisis epilépticas o aumentar la frecuencia. La ingesta excesiva de cafeína en algunos casos puede incrementar la frecuencia de crisis.

Algunos medicamentos, en especial los antidepresivos, antipsicóticos y los estimulantes del sistema nervioso, pueden inducir crisis en pacientes que estaban controlados, así como la supresión brusca de benzodiazepinas.

• Las luces intermitentes, la televisión, el ordenador y los videojuegos sólo afectan a las personas con epilepsias fotosensibles, que son el 2% de todas las epilepsias.

• Enfermedad cerebrovascular: las lesiones isquémicas u hemorrágicas son epileptógenas.

• Tumores cerebrales.

• Traumas craneales, fracturas craneales, heridas penetrantes.

• Infección del sistema nervioso central.

Bibliografía:

Abordando el temblor en la consulta

La Enfermedad de Parkinson, el Temblor Esencial y el Parkinsonismo farmacológico se encuentran entre los diagnósticos más frecuentes en los pacientes que atendemos en nuestras consultas de AP por temblor y Parkinsonismo y que remitimos a consultas especializadas.
Durante mi rotación por el Servicio de Neurología he podido observar alguna de estas derivaciones efectuadas por los médicos de familia a este nivel. La derivación a la consulta de Neurología es correcta en la mayoría de los casos, pero susceptible de mejoría, tal como me han comentado las neurólogas del servicio.
Los Trastornos del Movimiento suponen un motivo frecuente de consulta en la Atención Neurológica Ambulatoria. Las neurólogas que me han tutorizado me comentan que el tan utilizado término ”extrapiramidal” es inadecuado por su imprecisión e inexactitud. Y es que, en sentido estricto, extrapiramidal seria todo lo que excede a la Vía Piramidal, cuando en realidad este término se emplea para denominar los diferentes trastornos del movimiento que se originan en los Ganglios Basales (Nucleo Estriado, Globus Pallidus, Sustancia Negra y Núcleo Subtalámico), por este motivo es mejor utilizar el término ”trastornos del movimiento” que además es ya universalmente aceptado.

Los Trastornos del Movimiento pueden clasificarse en dos grandes grupos:

1. Los Síndromes Hipocinéticos, caracterizados por pobreza y lentitud de movimiento. Su principal exponente es la Enfermedad de Parkinson y los Síndromes Parkinsonianos.

2. Las Discinesias (Hipercinesias o Movimientos Involuntarios Anormales) caracterizadas por un exceso de movimiento, no asociados con debilidad o espasticidad.
Entre ellas destacan el Corea, el Balismo, la Distonia, el Temblor, los Tics y las Mioclonías.

Aquí os presento la sesión que he redactado en la que hago un resumen de ellos para centrarme luego en la enfermedad de Parkinson un motivo de consulta  frecuente entre las personas mayores asi como un video explicativo de la Sociedad Española de Neurologia. El beneficio del tratamiento inicial con neuroprotectores esta en discusión.

Para revisar:
Guia oficial de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson 2009 (SEN)
Guia NICE de la Enfermedad de Parkinson 2006
Guia NICE de Referencia Rapida de la Enfermedad de Parkinson 2006
FMC. Formación médica continuada en atención primaria. Vol. 19. Protocolo 1 Febrero 2012 (Atención a los síntomas frecuentes en el anciano. Parte III)
Recomendaciones de practica clinica en la Enfermedad de Parkinson 2012 (Grupo Andaluz de Transtornos de Movimiento. Sociedad Andaluza de Neurologia)
-The non-motor symptom complex of Parkinson’s disease: a comprehensive assessment is essential. Curr Neurol Neurosci Rep. 2005 Jul;5(4):275-83.

Quiero agradecer la ayuda que me han prestado tanto el Sº de Neurologia del H. Mateu Orfila (Dra. L. Argandoña) asi como a los tutores Dr. Seguí y Dr. Masuet para la realización de este post.

¿La estimulación cognitiva puede modificar la evolución de la demencia?

No hace mucho en este blog hablamos de como el envejecimiento cerebral empieza mucho antes de lo que nos imaginábamos. Este post intenta evitar el determinismo histológico y cognitivo y aportar un grano de arena de que con entrenamiento –estímulo-, en este caso, el cerebro del paciente demente, puede enlentecer su deterioro.
Se trata de una revisión del Cochrane Database of Systematic Reviews.

En general la estimulación cognitiva (EC) es una intervención que se hace en pacientes con demencia en base a una amplia gama de actividades que estimulen el pensamiento, la concentración, la memoria… La EC como tal se desarrolló a partir de un programa iniciado en los años 50, el llamado Reality Orientation (RO) como respuesta a los frecuentes episodios de desorientación y confusión de los pacientes mayores que eran ingresados en las unidades hospitalarias. Es por ello que la EC generalmente se asocia a pacientes mayores y en buena medida a pacientes con demencia, lo que nos lleva a pensar que la falta de actividad cognitiva está íntimamente relacionado con el declive cognitivo del individuo.

Las actividades incluidas en la EC son ejercicios de memoria, discusión sobre temas del pasado y del presente, juegos de palabras, puzles, actividades musicales, jardinería…y llevadas a cabo por el personal encargado de estos enfermos, en pequeños grupos de 4-5 personas durante 45 minutos, al menos dos veces por semana. Sin embargo, faltan evidencias sólidas que sustenten tales prácticas, de ahí que se haga una revisión de las EC y que se intente valorar el impacto de estas, tanto a nivel positivo (mejora cognitiva) como negativo en los pacientes con demencia. Una revisión en base a ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA) en EC. ECA que son diversa calidad, con muestras poblacionales pequeñas y con una aleatorización discutible.. . Se incluyeron a final a 15 ECA con diversas intervenciones , duraciones e intensidades, y situados en diversos países. En total, 718 individuos (407 con EC y 311 en grupo control, o sea con tratamiento estandard), y utilizando como test comparativos el Mini-Mental State Examination (MMSE) y el Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive (ADAS-Cog). Encontrándose con ello un beneficio claro de la EC en este tipo de pacientes. Así, hubo una diferencia media estandarizada (DME) de 0.41, (IC 95% 0.25 -0.57), entre ambos grupos, siendo evidente al menos hasta los tres meses de haber finalizado la intervención. Las diferencias entre los grupos según el MMSE fue del 1.74 (IC 95% 1.13 – 2.36; P < .00001), o lo que es lo mismo, según comentan, a una disminución en la evolución de la demencia de entre 6 y 9 meses. Existiendo, a su vez, beneficios claros en la puntuación de la memoria y del pensamiento. Y diferencias en la autopercepción de bien estar y de la calidad de vida DME 0.38 (IC 95%, 0.11-0.65), de comunicación y de interacción social (DME 0.44, IC 95%, 0.17 – 0.71); pero no hubo diferencias en el humor, comportamiento, actividades de la vida diaria (autocuidado…).
Sin embargo, estas actividades no tuvieron ningún efecto en enfermos con demencia grave.

Esta revisión Cochrane concluye que existen evidencias claras que los programas basados en EC en pacientes con demencia suave o moderada tiene efectos beneficiosos sobre su cognición, y yo diría, que con su evolución. O sea que todo lo que hagan los cuidadores dentro un programa estructurado de EC, o sin ello, es útil para evitar el declive cognitivo del enfermo demente.
Woods B, Aguirre E, Spector AE, Orrell M. Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD005562.

Incidente crítico: Un caso clinico de cefalea

Dentro de la practica medica habitual podemos decir que un incidente critico es todo aquel evento inesperado que nos crea una duda, una sorpresa sobre la evolución que ha tomado un acontecimiento que hemos vivido en una consulta, en una guardia …etc y que nos provoca una reflexión sobre nuestra manera de actuar.

Aquí el termino “critico” no quiere hacer referencia a la gravedad del evento sino mas bien se aplica a todo aquel suceso que por ser sorprendente o inquietante ha sido capaz de despertar en nosotros esta reflexión interna que analiza nuestra practica. También se puede considerar incidente critico cualquier problema de comunicación surgido en la relación medico-paciente y que nos ha inquietado.

El análisis o la reflexión de estos incidentes críticos es una muy buena herramienta para mejorar la calidad de nuestras actuaciones, para prevenir errores y aprender de ellos y reflexionar sobre nuestros valores y actitudes profesionales. Por tanto una herramienta fundamental en la formación de los médicos residentes.

En la sesión de hoy en el CS Verge del Toro, Montse Gomila (R3) ha desarrollado una sesión clínica en base a un incidente critico que vivió en la Sala de Urgencias del Hospital. En este caso como veréis una cefalea persistente a la que no se le prestó demasiada atención en consultas anteriores, evoluciono hasta un diagnostico inesperado…

Aquí os la dejo

Podéis también ahondar en como analizar incidentes críticos en:
http://www.fisterra.com/formacion/bioetica/incidentes.asp
http://www.tribunadocente.net/imagenes/publicaciones/Posgrado_1.pdf

JM Masuet