Actualización de la Estrategia Balear de la Enfermedad Renal Crónica 2014 (…y II)

EstrategiaERC Hace dos años se puso en marcha la Estrategia Balear de la Enfermedad Renal Crónica con el objetivo general de mejorar la salud renal de la población balear adulta. Con el ánimo de actualizar los criterios de derivación de Atención Primaria (AP) a atención especializada, optimizar el manejo del paciente con deterioro renal y de consolidar el consenso del documento inicial, se han elaborado una serie de manuscritos así como sesiones de formación las cuales nos llegan de forma magistral a través de nuestro compañero del CS Verge del Toro Jose Antonio Amo Fernandez. Hoy os presentamos la segunda parte de la sesion formativa sobre actualización que ya os dimos a conocer hace unos meses en este blog.

Asi como la primera parte de la actualización se centraba principalmente en aprender a diagnosticar y a estratificar correctamente la ERC, esta segunda parte de la actualización se centra en repasar el manejo de la ERC en el ámbito de AP.

Para repasar:

La sesion de hoy se complementa perfectamente con una primera sesion informativa que se dio hace 1 año y que ya publicamos en Agora Docente:    Estrategia ERC en Baleares

Actualización de la Estrategia Balear de la Enfermedad Renal Crónica 2014 (I)
Estrategia Enfermedad Renal Cronica IB 2011-2015 
Documento de consenso sobre la ERC (2012)
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Actualización de la Estrategia Balear de la Enfermedad Renal Crónica 2014 (I)

EstrategiaERC Hace dos años se puso en marcha la Estrategia Balear de la Enfermedad Renal Crónica con el objetivo general de mejorar la salud renal de la población balear adulta. Con el ánimo de actualizar los criterios de derivación de Atención Primaria (AP) a atención especializada, optimizar el manejo del paciente con deterioro renal y de consolidar el consenso del documento inicial, se han elaborado una serie de manuscritos así como sesiones de formación las cuales nos llegan de forma magistral a través de nuestro compañero del CS Verge del Toro Jose Antonio Amo Fernandez y que daremos a conocer aquí a traves de 2 entradas.

La Enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud con una prevalencia cercana al 9% en población general, aunque su prevalencia aumenta progresivamente con el envejecimiento (el 21,4 % en mayores de 64 años) y con otras patologías como la diabetes de tipo 2, la hipertensión arterial y la arteriosclerosis.

Sin embargo, parece evidente que no todos los usuarios con ERC evolucionarán a la diálisis o a un trasplante, ya que muchos fallecerán por causas vasculares antes de llegar al tratamiento renal sustitutivo.

La identificación precoz de estos usuarios permite mejorar la morbimortalidad a largo plazo y disminuye los costes, tanto para los usuarios como para el sistema sanitario, puesto que se identifican en las fases iniciales las causas reversibles de insuficiencia renal, disminuye la velocidad de progresión de la enfermedad, se reduce la morbimortalidad cardiovascular asociada y, en caso de llegar a la enfermedad renal avanzada (ERC estadios 4 y 5), se prepara adecuadamente a los usuarios para el tratamiento renal sustitutivo.

En esta primera entrada de hoy nos centraremos primordialmente en diagnosticar y clasificar correctamente la ERC

Para repasar:

La sesion de hoy se complementa perfectamente con una primera sesion informativa que se dio hace 1 año y que ya publicamos en Agora Docente:    Estrategia ERC en Baleares

Estrategia Enfermedad Renal Cronica IB 2011-2015 
Documento de consenso sobre la ERC (2012)

Aplicando las recomendaciones de las nuevas guias de HTA

Un dia cualquiera en la consulta de Atención Primaria… eso es lo que ha querido reflejar nuestro compañero el Dr. José Antonio Amo Fernandez, médico de Familia del CS Verge del Toro de Maó en esta sesión que presentamos hoy.

Como deberiamos abordar a un paciente al que en una revisión de empresa se le detectan unas cifras altas de tensión arterial? Cual seria la “foto” de un paciente con riesgo cardiovascular? Como debemos actuar en una primera visita? Que debemos valorar en cada visita de seguimiento?

Se trata de desgranar poco a poco unos supuestos casos clinicos en relacion a la toma de decisiones en hipertension arterial que se nos presentan todos los dias en nuestras consultas.

Os recomendamos su visionado.

Para saber mas:

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

(Hoy reblogeamos aqui esta entrada reciente muy interesante de nuestro compañero Mateu Segui Diaz de su blog personal Quid pro quo)

Recientemente ha salido publicada la Guía de Práctica Clínica del Eighth Joint National Committee (JNC 8) de la American Medical Association (JAMA), que a diferencia de su homónima de la American Society of Hypertension (ASH) y de la  International Society of Hypertension (ISH),  ha supuesto un cierto revuelo por los cambios que se han producido con respecto a las versiones previas. Los cambios básicamente han sido relativos a los criterios diagnósticos y de control de la hipertensión arterial (HTA) en mayores de 60 años (150/90 mm Hg, recomendación A) en base a los resultados de los estudios HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, y CARDIO-SIS, y a las recomendaciones para el inicio del tratamiento y la evaluación de los pacientes con HTA. En este aspecto, aquellos pacientes a quienes el ajuste de la medicación se hizo con los criterios anteriores (140 mmHg) más estrictos (JNC 7) señalan que no debe modificarse al no existir evidencias de efectos adversos, aunque con estos objetivos no se evidencien beneficios claros.

En la línea de las actuales GPC el documento del JNC-8 intenta responder a una serie de preguntas relacionadas con la HTA. Unas preguntas que han sido identificados mediante el sistema Delphi referentes a los límites del diagnóstico, el tratamiento, y los objetivos. Para ello hacen una revisión de la evidencia según las características de los pacientes y excluyendo aquellos ensayos clínicos -ECAs- con menos de 100 individuos o con una duración menor a un año. Con ello se intentan ajustar las incertidumbres de la evidencia a lo realmente demostrado reduciendo la influencia de la opinión de expertos en temas donde la evidencia es escasa.

Nueve recomendaciones para responder a tres preguntas:

1.- ¿Cúal es el umbral de tensión arterial  (TA) a partir del cual se debe iniciar el tratamiento farmacológico que se relacione con mejoras los resultados de salud?. 2.- ¿Qué medicamentos se relacionan específicamente con mejoras en los resultados de salud? y                                                                                                      

3.- ¿Qué diferencias existen entre ellos según beneficios y efectos adversos? 

(seguir leyendo en entrada original de Quid Pro Quo) haciendo click en este enlace..

Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2013 

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

Estrategia de la enfermedad renal crónica en Baleares

La semana pasada nuestro compañero el Dr. Jose Antonio Amo Fernandez presentó en el CS Dalt Sant Joan la Estrategia de la Enfermedad Renal Cronica 2011-2015 de Baleares. Sirvió la presentación oficiosa en nuestro centro para repasar los conceptos muchas veces equivocados sobre Insuficiencia renal y de Enfermedad renal con una estupenda sesión que reproducimos aquí así como un repaso al manejo de la ERC en AP y los criterios de derivación a Nefrologia.

Para saber mas:
Estrategia Enfermedad Renal Cronica IB 2011-2015 
Documento de consenso sobre la ERC (2012)

Guía para la prevención de la nefrolitiasis recurrente

En la última reunión (10-11 mayo) de la Sociedad de Hipertensión (HTA) y Riesgo Vascular de les Illes Balears (SOHIB) la comunicación que ganó los “Casos clínicos en HTA y riesgo cardiovascular”, y que fue presentada por el Dr Manuel Raya, versó sobre la litiasis renal múltiple e HTA, algo que sorprendió, pues con una misma molécula, en este caso la indapamida, se podía tratar la HTA al tiempo que prevenir la urolitiasis.
Abundando en este hecho, he pensado traer a colación una reciente Guía de Práctica Clínica (GPC) que hace una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con la que evaluar los beneficios y daños de las intervenciones que previenen la litiasis renal.

GPC-nefrolitiasis
Algo de lo que no se habla, y normalmente no se aplica en atención primaria (AP), es utilizar una misma molécula para prevenir la urolitiasis recurrente y tratar la HTA, como se aborda en la comunicación que introduce este post. Habitualmente se evalúan otras causas de morbilidad concomitante en el individuo con HTA, sin pensar que la urolitiasis recurrente es una patología muy prevalente. Así, el 13% de los varones y el 7% de las mujeres tiene urolitiasis alguna vez en su vida. Aplicando la ecografía a individuos asintomáticos podemos descubrir que hasta el 5% de nuestros enfermos presentan una urolitiasis asintomática, que puede ser causa (entre un 11-32%) con el tiempo (entre 3-4 años) de cólicos renales, obstruciones ureteral con todas su complicaciones. A su vez hay que tener en cuenta que entre el 35-50% de las litiasis renales sintomáticas recurren en un plazo de 5 años. Por lo que no es un asunto baladí.
A nivel empírico hay que tener en cuenta que el 80% de los cálculos son de oxalato de calcio, fosfato de calcio o de ambos. Los cálculos de ácido úrico son menos frecuentes.
Por otro lado, no es infrecuente que este tipo de pacientes tengan alteraciones bioquímicas del tipo hipercalciuria, hipocitratuira, hiperoxaluria, hiperuricosuira, alteraciones del PH de la orina y bajo volumen de esta. También, estas situaciones puede estar relacionadas con hiperparatiroidismo, obesidad, diabetes, gota úrica, alteraciones intestinales…
Para ello, al parecer el aumento de la ingesta de agua, la utilización de diuréticos tiacídicos o de citratos pueden ser útiles, según leemos.
De las bases de datos MEDLINE, de la Cochrane Library (hasta septiembre del 2012), Google Scholar, Clinical-Trials.gov, y Webs de Science databases se extrajeron 28 ECA ( 8 de dieta y 20 de fármacos) que cumplieron los criterios de inclusión, que incluían tratamientos que iban del año a los 5 años.
Con ello, se mostró que existen evidencias de que aumentar la ingesta de liquido en aquellos que han sufrido un cólico nefrítico con cálculos de calcio, disminuye el riesgo de nuevos ataques en comparación con aquellos que no cambiaron su comportamiento, riesgo relativo (RR) 0,45 (IC 95% 0,24 -0,84]). Disminuir la ingesta de bebidas gaseosas también reduce el riesgo, pero en menor medida RR, 0,83 (0,71 -0,98).
En aquellos con múltiples episodios de cólicos nefríticos y que ya han incrementado la ingesta de líquidos, existe alguna evidencia de que utilización de las tiacidas RR 0,52,(0,39 -0,69]), los citratos RR 0,25 (0.14-0,44]), o el alopurinol RR 0,59 (0,42-0,84]), podría ser útil en aquellos con cálculos compuestos y frente a grupos control (placebo). Lógicamente el alopurinol solo sería útil en casos de hubiera hiperuricemia o hiperuricosuria.
Se concluye, que en individuos con antecedentes de un cólico nefrítico la ingesta aumentada de líquido reduce la recurrencia de esta patología. En aquellos con múltiples episodios de cálculos de calcio la prescripción de tiacidas, citratos o alopurinol podrían reducir el riesgo.
Por ello, y volviendo al inicio del post, la utilización de las tiacidas (no otros diuréticos, que podrían tener un efecto contrario) podrían ser útiles en el tratamiento de la HTA en aquellos individuos en los que intentamos prevenir nuevos cólicos nefríticos.

Esta GPC es de libre acceso (picar en la referencia)
Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, Garimella PS, MacDonald R, Rutks IR, Brasure M, Kane RL, Ouellette J, Monga M. Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a systematic review for an American College of Physicians Clinical Guideline.
Ann Intern Med. 2013 Apr 2;158(7):535-43. doi: 10.7326/0003-4819-158-7-201304020-00005.

La nueva Guía de Práctica Clínica de la “Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)” para el manejo de la enfermedad renal crónica

KDIGO_2012_CKD_GLPresentamos la actualización de la clásica  guía de práctica clínica (GPC) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), que este enero pasado ha salido publicada en forma de la GPC Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), para la evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica (ERC).

La definición de ERC ha permanecido invariable desde hace años, siendo más sensible a la función renal que a las causas que generan dicha alteración y a las posibles anormalidades metabólica que la acompañan.

En este aspecto las tasas de filtrado glomerular (TFG) siguen siendo el indicador fundamental para medir la función renal, de tal modo que TFG inferiores a 60 ml/min/1,73 m2 se consideraría como una disminución de la TFG, e inferior a 15 ml/min/1,73 m2 como una clara insuficiencia renal. Así pues, señalan, que la ERC se definiría como aquellas alteraciones de la estructura o de la función del riñón que duraran al menos 43 meses y que tuvieran implicaciones para la salud. Las enfermedades del riñón pueden ser agudas o crónica, por tanto el límite temporal de los 43 meses (490 días) sería a partir del cual se definiría la cronicidad. Por otro lado, la insuficiencia renal aguda (IRA) puede ser consecuencia de una enfermedad aguda, cuya resolución apoyaría del diagnóstico de IRA, o su mantenimiento en el tiempo, una IRC. Sin embargo, señalan que cronicidad e irreversibilidad no son términos sinónimos, pues según la causa y el tratamiento puede producirse la reversibilidad del proceso, o la regresión parcial del mismo.

Se admite que el daño renal va parejo con el declive de la función renal en la ERC, siendo el umbral de 60 ml/min/1,73 m2 mantenido 43 meses el que sería definitorio de ERC. Un poco por ello, el principal cambio en esta GPC ha sido, la modificación de la clasificación de la TFG, que manteniendo los 5 niveles de función renal, en el que el 3º se ha subdividido en 3a y 3b, existiendo a su vez niveles según la microalbuminuria (A1, A2, y A3). En este aspecto, se recomienda abandonar el término de “microalbuminuria”, que no gusta al parecer, por el de albuminuria, que es el que utiliza en los estadios A1, A2, y A3.
La nueva clasificación se propone con la pretensión de que pueda relacionarse estos estadios  tanto con los indicadores cardiovasculares, renales, de mortalidad, como de control (tabla). En este aspecto, se puede visualizar en forma gráfica, identificando colores diferentes los diferentes riesgos según los niveles TFG y de albuminuria.

En otro aspecto, se recomienda remitir a nivel especializado cuando la TFG fuera inferior a 30 ml/min/1,73 m2, la albuminuria fuera superior a 300 mg/g de creatinina, o 300 mg/día, o la proteinuria superior 500 mg/día, y/o se pensara en el reemplazo de la función renal (diálisis) en el plazo de un año.

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

Cronoterapia en el tratamiento de la HTA

El pasado viernes nuestro compañero el Dr José Antonio Amo nos deleitó con una muy interesante sesión que versó sobre una revisión de las estrategias de tratamiento que llevamos a cabo con nuestros pacientes hipertensos, aprovechando la información que en este sentido nos puede ofrecer la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), prueba que podemos realizar en nuestro centro de salud.

Nos comenta que, aproximadamente el 89% de los pacientes hipertensos toma toda su medicación antihipertensiva (ya sea monoterapia o combinoterapia) en horario matinal (poco después del despertar). Ello es consecuencia de que en general, en el manejo de los hipertensos se ha intentado simplificar al máximo el tratamiento farmacológico para facilitar el mismo al paciente y conseguir así un mejor cumplimiento y adherencia al mismo, dando una importancia menor a los ritmos biológicos relacionados con la enfermedad y su potencial importancia clínica.

Todo ello nos lleva a plantearnos las siguientes preguntas:

¿PODEMOS TRATAR A TODOS LOS PACIENTES HIPERTENSOS CON LA MISMA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA (administración matutina)?

¿TODOS LOS FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ASEGURAN UN CONTROL EFICIENTE DE LA TA DURANTE LAS 24 H?

Si la respuesta fuera afirmativa entonces probablemente la administración matutina de la medicación antihipertensiva sería una herramienta válida. Pero sabemos que la respuesta a estas dos preguntas NO ES AFIRMATIVA en un buen porcentaje de hipertensos.

El uso de la MAPA ha permitido la caracterización de varios patrones o perfiles de comportamiento de la TA a lo largo de las 24 horas:

DIPPER: descenso nocturno de la TA que oscila entre un 10-20% en relación a los valores diurnos. Es el comportamiento más fisiológico de la PA.

NON-DIPPER: no se produce ese descenso nocturno o es < 10%.

RISER: no solo no se produce el descenso nocturno, si no que la TA nocturna supera a la PA diurna.

DIPPER EXTREMO (HIPER-DIPPER): descenso exagerado de la TA durante la noche (> 20%).

La variedad de comportamientos circadianos de la TA asociada a que los fármacos antihipertensivos no siempre aseguran un eficiente control de la TA durante las 24 h, y conociendo la importancia fisiopatológica del PATRÓN CIRCADIANO en cuanto al riesgo que implica la ausencia del descenso nocturno suficiente de la TA –demostrado en muchos estudios de investigación1,2 – nos habremos de preguntar si la administración matinal de la medicación antihipertensiva es el camino correcto o si en determinados pacientes otros esquemas de administración serían más adecuados.

Tal vez un mismo esquema terapéutico no sea útil en todos los pacientes y tengamos que plantearnos otros esquemas que RESPETEN o CORRIJAN estos patrones porque: “La homogeneidad en el control de la TA a lo largo de las 24 h del día es crucial para reducir el daño orgánico asociado a la HTA y la morbimortalidad a largo plazo”.

Esto es lo que ha dado en llamarse CRONOTERAPIA.

Para revisar:
– HYPERTENSION AND CHRONOTHERAPY. Carlos Calvo, Ramón C. Hermida
1  Ambulatory blood pressure of adults in Ohasama, Japan.  Hypertension. 1993 Dec;22(6):900-912.   
2 Significance for Stroke of a Morning Pressor Surge and a Nocturnal Blood Pressure Decline. The Ohasama Study. Metoki H., Ohkubo T., et Al. Hypertension. 2006; 47: 149-154
– Ambulatory blood pressure monitoring in the prediction of cardiovascular events and effects of chronotherapy: rationale and design of the MAPEC study
Hermida RC. Chronobiol Int. 2007;24(4):749-75.