La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

(Hoy reblogeamos aqui esta entrada reciente muy interesante de nuestro compañero Mateu Segui Diaz de su blog personal Quid pro quo)

Recientemente ha salido publicada la Guía de Práctica Clínica del Eighth Joint National Committee (JNC 8) de la American Medical Association (JAMA), que a diferencia de su homónima de la American Society of Hypertension (ASH) y de la  International Society of Hypertension (ISH),  ha supuesto un cierto revuelo por los cambios que se han producido con respecto a las versiones previas. Los cambios básicamente han sido relativos a los criterios diagnósticos y de control de la hipertensión arterial (HTA) en mayores de 60 años (150/90 mm Hg, recomendación A) en base a los resultados de los estudios HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, y CARDIO-SIS, y a las recomendaciones para el inicio del tratamiento y la evaluación de los pacientes con HTA. En este aspecto, aquellos pacientes a quienes el ajuste de la medicación se hizo con los criterios anteriores (140 mmHg) más estrictos (JNC 7) señalan que no debe modificarse al no existir evidencias de efectos adversos, aunque con estos objetivos no se evidencien beneficios claros.

En la línea de las actuales GPC el documento del JNC-8 intenta responder a una serie de preguntas relacionadas con la HTA. Unas preguntas que han sido identificados mediante el sistema Delphi referentes a los límites del diagnóstico, el tratamiento, y los objetivos. Para ello hacen una revisión de la evidencia según las características de los pacientes y excluyendo aquellos ensayos clínicos -ECAs- con menos de 100 individuos o con una duración menor a un año. Con ello se intentan ajustar las incertidumbres de la evidencia a lo realmente demostrado reduciendo la influencia de la opinión de expertos en temas donde la evidencia es escasa.

Nueve recomendaciones para responder a tres preguntas:

1.- ¿Cúal es el umbral de tensión arterial  (TA) a partir del cual se debe iniciar el tratamiento farmacológico que se relacione con mejoras los resultados de salud?. 2.- ¿Qué medicamentos se relacionan específicamente con mejoras en los resultados de salud? y                                                                                                      

3.- ¿Qué diferencias existen entre ellos según beneficios y efectos adversos? 

(seguir leyendo en entrada original de Quid Pro Quo) haciendo click en este enlace..

Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2013 

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

Guía de Práctica Clínica de la National Athletic Trainers’ Association (NATA) sobre el esguince de tobillo

Presentamos, otra Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención y tratamiento de los esguince de tobillo (ET), en este caso del National Athletic Trainers’ Association (NATA) Position Statement: Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes. Aunque el título muestra que es una declaración, la realidad es que es una GPC con sus niveles de evidencia y recomendaciones al tiempo que es accesible directamente on line al documento original.

NATA
El objetivo último de esta declaración tiene que ver con dar recomendaciones para el manejo conservador de los ET en deportistas. Lo importante es que los recomendado no dista sustancialmente de lo expresado en la GPC de Kerkhoffs GM et al, que ya comentamos en un anterior post.
La preocupación en esta patología se encuentra en su frecuencia, en el hecho de que es una fuente de incapacidad en este tipo de individuos y de que existe una gran variabilidad en el manejo de esta entidad. Una variabilidad que se traduce en una distinta recuperación de estas lesiones y en la prevención de las complicaciones (inestabilidad, recurrencia..).

Según las evidencias encontradas por la NATA, aunque la historia clínica, el mecanismo de lesión y la exploración clínica nos dan gran cantidad de información sobre el ET, la gravedad del la lesión puede ser difícil de establecer (C). Si bien es cierto que la evaluación activa, pasiva, de la movilidad y de resistencia daría una idea de la integridad de los músculos, tendones, y nervios (C). Para ello existirían diferentes pruebas (cajón, inversión del astrágalo, lateralización forzada…) previas al derrame que nos darían información al respecto (C). Una precisión diagnóstica que, sin embargo, aumentaría a los 5 días tras el traumatismo (B).
Las pruebas de Ottawa para el ET son una herramienta válida para determinar la necesidad de radiografías (A), al tiempo que las radiografías de stress (funcionales) son una herramienta insustituible para evaluar el daño ligamentoso tras el ET (B). La resonancia magnética (RM) sería una técnica precisa para determinar desgarros ligamentosos astrágalo-peroneales y/o calcáneo-peroneales tras el ET (B). Comparada con esta técnica, la ecografía sería útil, pero menos precisa y sensible, en la detección de los daños en los ligamentos laterales del tobillo (B).
En cuanto al tratamiento, la crioterapia debería aplicarse precozmente en los ET para disminuir el dolor, disminuir la inflamación y reducir daños posteriores (C). Sin embargo, existe una falta de evidencias de si la termoterapia en sí durante la fase aguda o subaguda del ET pudiera ser útil o pudiera exacerbar las lesiones (C).
De la misma forma, la compresión es útil en los ET para disminuir la inflamación (C). Sin embargo, la rehabilitación funcional es más efectiva que la inmovilización en los ET clase I o II (A).
La utilización oral o tópica de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) reduce el dolor, la inflamación y mejora en corto período de tiempo la función en los ET (A).
El grado III del ET, es un capítulo aparte, pues precisa la inmovilización del tobillo al menos 10 días con una férula rígida por debajo de la rodilla (B).
Como corolario queda claro la utilidad de utilizar los AINES precozmente y de que la rehabilitación funcional (movilización) es mejor que la inmovilización en los ET grados I y II.

Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60. Epub 2012 Apr 20.

Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, Docherty CL, Dolan MG, Hopkins JT, Nussbaum E, Poppy W, Richie D. National athletic trainers’ association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes. J Athl Train. 2013 Jul-Aug;48(4):528-45. doi: 10.4085/1062-6050-48.4.02.

Programa AEGastrum: Recomendaciones de la Asociación Española de Gastroenterología para la práctica clinica en AP

Desde Ágora Docente os comunicamos que la Asociación ESpañola de Gastroenterología (AEG), ha diseñado un programa de Recomendaciones para la práctica Clínica en Atención Primaria, centrado primordialmente en protocolos de actuación conjunta entre médicos de familia y gastroenterólogos. Desde el pasado mes de marzo, y con una periodicidad trimestral, se dispone de acceso libre y gratuito al programa, a través de la web oficial de la AEG. El programa lleva por título AEGastrum y todos sus contenidos han sido validados, optimizados y finalmente respaldados por un Comité Editorial de médicos de família nombrado por la semFYC. El programa inocrpora siempre un flujograma de gestión clínica que pretende resumir de un modo eficiente el abordaje de estos pacientes, estableciendo los niveles adecuados de responsabilidad entre los diferentes estamentos.
 Aegastrum
El primer módulo del programa esta dedicado al Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca.
Desde aqui os recomendamos subscribirse al programa.
AEGastrum. Diptico pdf

La nueva Guía de Práctica Clínica de la “Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)” para el manejo de la enfermedad renal crónica

KDIGO_2012_CKD_GLPresentamos la actualización de la clásica  guía de práctica clínica (GPC) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), que este enero pasado ha salido publicada en forma de la GPC Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), para la evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica (ERC).

La definición de ERC ha permanecido invariable desde hace años, siendo más sensible a la función renal que a las causas que generan dicha alteración y a las posibles anormalidades metabólica que la acompañan.

En este aspecto las tasas de filtrado glomerular (TFG) siguen siendo el indicador fundamental para medir la función renal, de tal modo que TFG inferiores a 60 ml/min/1,73 m2 se consideraría como una disminución de la TFG, e inferior a 15 ml/min/1,73 m2 como una clara insuficiencia renal. Así pues, señalan, que la ERC se definiría como aquellas alteraciones de la estructura o de la función del riñón que duraran al menos 43 meses y que tuvieran implicaciones para la salud. Las enfermedades del riñón pueden ser agudas o crónica, por tanto el límite temporal de los 43 meses (490 días) sería a partir del cual se definiría la cronicidad. Por otro lado, la insuficiencia renal aguda (IRA) puede ser consecuencia de una enfermedad aguda, cuya resolución apoyaría del diagnóstico de IRA, o su mantenimiento en el tiempo, una IRC. Sin embargo, señalan que cronicidad e irreversibilidad no son términos sinónimos, pues según la causa y el tratamiento puede producirse la reversibilidad del proceso, o la regresión parcial del mismo.

Se admite que el daño renal va parejo con el declive de la función renal en la ERC, siendo el umbral de 60 ml/min/1,73 m2 mantenido 43 meses el que sería definitorio de ERC. Un poco por ello, el principal cambio en esta GPC ha sido, la modificación de la clasificación de la TFG, que manteniendo los 5 niveles de función renal, en el que el 3º se ha subdividido en 3a y 3b, existiendo a su vez niveles según la microalbuminuria (A1, A2, y A3). En este aspecto, se recomienda abandonar el término de “microalbuminuria”, que no gusta al parecer, por el de albuminuria, que es el que utiliza en los estadios A1, A2, y A3.
La nueva clasificación se propone con la pretensión de que pueda relacionarse estos estadios  tanto con los indicadores cardiovasculares, renales, de mortalidad, como de control (tabla). En este aspecto, se puede visualizar en forma gráfica, identificando colores diferentes los diferentes riesgos según los niveles TFG y de albuminuria.

En otro aspecto, se recomienda remitir a nivel especializado cuando la TFG fuera inferior a 30 ml/min/1,73 m2, la albuminuria fuera superior a 300 mg/g de creatinina, o 300 mg/día, o la proteinuria superior 500 mg/día, y/o se pensara en el reemplazo de la función renal (diálisis) en el plazo de un año.

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

Tos ferina

El post de hoy va dirigido a repasar un cuadro clínico al que personalmente no estaba nada habituado a ver en consulta. De hecho no recuerdo haber tratado ningún caso en los últimos por lo menos 10 o 15 años en mi consulta de medicina de familia. Se trata de la TOS FERINA. Desconozco la prevalencia exacta de esta entidad en España en la actualidad puesto que desde la aplicación sistemática de la vacunación en nuestro país con vacuna DTP, la alta cobertura vacunal alcanzada se ha asociado con una reducción muy importante de su incidencia. No obstante esta alta cobertura no impide el despunte ocasional de brotes en grupos no vacunados correctamente. En cualquier caso es una entidad nada habitual en las consultas de pacientes no pediatricos o de mas de 14 años.

La Tos ferina se conoce también como tos convulsiva, tosferina o coqueluche y es una enfermedad altamente contagiosa de las vías respiratorias altas que afecta principalmente a niños de corta edad, causada por bacilos de la especie Bordetella pertussis. Se caracteriza por episodios paroxísticos de tos violenta, espasmódica con sensación de asfixia, que terminan con una inspiración ruidosa característica. Una enfermedad similar pero más leve es causada por la B. parapertussis y otros organismos al que en conjunto se denomina síndrome coqueluchoide

El caso es que hace unos días un paciente mio (lo llamaremos Luís), de 74 años de edad acudió a la consulta  refiriendo un cuadro de catarro previo y posteriormente accesos de tos intensa y persistente desde hacía 3 o 4 dias, definía esta tos como nunca la había padecido antes y que le llegaba a asfixiar durante los accesos.

Doctor –me dijo Luís- se acuerda que le comenté que había sido abuelo hace 2 meses? Pues resulta que a mi nieto lo tuvieron que ingresar en el hospital hace un mes porque tenia mucha tos y nos dijeron que había tenido Tosferina… no tendré yo lo mismo?

He de reconocer que la pregunta me desconcertó en un primer instante pues intente recordar cuando vi por última vez una tosferina? Según parece Luís tuvo contacto estrecho con su nieto puesto que pasaron el verano juntos en la casita de veraneo. Este efectivamente se infectó al mes de edad (antes de ser vacunado)

Pudo contagiarse José de su nieto a pesar de estar vacunado  …en su infancia?
Deberia haber hecho profilaxis al diagnóstico certero de su nieto?

La exploración física pertinente solo me reveló un cuadro muy parecido a una bronquitis aguda intensa.

Enseguida y como siempre suelo hacer inicie una búsqueda rápida apoyándome en el recurso Best Practice (al que adoro) para hacer un repaso rápido y actualizado de la enfermedad en cuestión, sus criterios diagnósticos así como su tratamiento recomendado a día de hoy. Es así como llego a dar con las ultimas guías clínicas publicadas sobre manejo de la infección por B. Pertussis, concretamente la HPA Guidelines for the Public Health Management of Pertussis (2011) del Health Protection Agency del Reino Unido  y a la Recommended Antimicrobial Agents for Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertussis (2005) de la CDC de EEUU.

Para resumir un poco estas guías os comento:

Existen unos datos claves para el diagnostico de Tosferina:

Diagnóstico clínico:
Sospecha por el clínico de Tosferina o Tos de duración mayor de 2 semanas, mas uno de los siguientes:
Paroxismos de tos, estridor inspiratorio, vómito postusígeno, cianosis o apnea en ausencia de otras causas aparentes
Diagnóstico microbiológico posibilidades: (en muestra de origen nasofaríngeo)
-Aislamiento de Bordetella pertussis
Reacción en cadena de la polimerasa positiva (PCR)
Caso probable
Caso que cumple los criterios de diagnóstico clínico, pero no se ha podido demostrar microbiológicamente ni se ha podido filiar epidemiológicamente a un caso definitivo
Caso confirmado  Posibilidades:
-Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo para Bordetella pertussis
-Cualquier cuadro que cumple los criterios de diagnóstico clínico, con PCR positiva para Bordetella pertussis o asociación epidemiológica a un caso con diagnóstico microbiológico.

Ante la sospecha clinica debe iniciarse tratamiento antibiótico, valorarando inicialmente si el paciente presenta factores de riesgo (menor de 6 meses de edad, inmunodeprimidos, fibrosis quistica, enfermedad pulmonar cronica, cardiopatia cianógena), de ser así es necesario derivarlo al hospital para su valoración. En caso contrario puede iniciarse tratamiento ambulatorio (Ver Tabla de tratamiento)

Tabla de Tratamiento y Profilaxis para contactos (Adaptada de 2005 CDC Guidelines)
Edad
Azitromicina
Eritromicina
Claritromicina
Cotrimoxazol
<1 mes
10mg/kg/24h
5 dias
Alternativa a azitromicina, 50mg/kg/dia, en 4 dosis, 14 dias
No recomendado
No recomendado
1-5 meses
10mg/kg/24h
5 dias
50mg/kg/dia, en 4 dosis, 14 dias
15 mg/kg/dia, en 2 dosis, 7 dias
Mayores de 2 meses, 8/40 mg/kg/dia, en 2 dosis, 14 dias
>6 meses y niños
10mg/kg/dia el primer dia, luego 5mg/kg/dia, los días 2 a 5
50mg/kg/dia (máx. 2g/dia), en 4 dosis, 14 dias
15 mg/kg/dia (máx 1 gr/dia), en 2 dosis, 7 dias
8/40 mg/kg/dia, en 2 dosis, 14 dias
Adultos
500mg, dosis única el dia 1; luego 250mg/dia, días 2 a 5
500mg/6 h, 14 dias
500mg/12h, 7 dias
160/800 mg/12 h, 14 dias

Existe la posibilidad de confirmación microbiológica con PCR preferentemente de aspirado nasofaringeo pero puede realizarse tambien en las consultas de AP mediante frotis nasofaringeo procurando tomar la muestra, lo mas profunda posible, de las secreciones nasofaríngeas y sembrarlas de inmediato (Ver Técnica correcta en este vídeo editado por el CDC)

Guia de la Canadian Hypertension Education Program para el manejo de la hipertensión arterial

Guia de la Canadian Hypertension Education Program para el manejo de la hipertensión arterial

Hace 10 meses que comentamos la última actualización de la Guía (GPC) NICE National Institute for Health and Clinical Excellence – sobre la hipertensión arterial (HTA). En aquella, el diagnóstico se mantuvo en ≥140/90 mmHg en consulta, si bien se apuntaba la posibilidad del diagnóstico mediante AMPA (monitorización domiciliar) (dos veces al día con dos determinaciones consecutivas con un minuto de latencia, 4 o mejor 7 días) o la MAPA (medición ambulatoria, con al menos dos mediciones/hora en horario diurno, haciendo la media de al menos 14 medidas). En esta GPC el tratamiento se iniciaba en pacientes ≤ 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existía daño de un órgano diana, o si existía enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular del 20% o más (nuevo desde el 2011). En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA con media diurna ≥150/95mmHg), se señalaba ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo.

En este post, comentamos algunos cambios incorporados en la reciente GPC Canadian Hypertension Education Program, y de pasada, pues a mi entender contradice estas GPC, una mención a  la reciente revisión Cochrane Collaboration librarian sobre la farmacoterapia de la HTA leve (140-159/90-99- mmHg sin ECV).
La GPC Canadiense vuelve a hacer una actualización de las recomendaciones para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA de los adultos según la evidencia científica hasta el momento e incorporando los ensayos clínicos (ECA) hasta agosto del 2011.
El diagnóstico de HTA, en esta, en la consulta, se realiza si la TA promedio es ≥ 140/90 mg (D). Mediante el AMPA, la HTA se diagnosticará si el promedio es de al menos de 135/85 mm Hg (C). En estos casos se recomienda repetir la monitorización o confirmar mediante MAPA de 24 horas (D), con los que descartar el diagnóstico de HTA de bata blanca. Con este sistema el punto de corte promedio es de ≥130/80 mm Hg (0.5 mm Hg inferior a la NICE)
La terapia farmacológica en adultos se indicará cuando los promedios de TA son ≥ 160/100 mm Hg en pacientes sin daños en órganos diana u otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (A). Debe considerarse la terapia farmacológica en TAD ≥ 90 mmHg en presencia de daño en órganos diana u otros FRCV (A). Y también, cuando la TAS ≥ 140 mm Hg en presencia de daño en órganos diana (recomendación C entre 140-160 mm Hg, y A en más de 160 mm Hg).
Y por último, debe prescribirse terapia farmacológica en todos los pacientes que cumplen las anteriores indicaciones independientemente de la edad (B), aunque con precaución en ancianos.
Dentro la elección de los fármacos en HTA sin patologías específicas añadidas a la HTA, tanto sistólica como diastólica, se empezará con diuréticos (A), βbloqueadores en pacientes menores de 60 años (B), IECAs en HTA de raza blanca (B), calcioantagonistas (CCA) (B) o ARA2 (B). Tener cuidado con la hipopotasemia producida por los diuréticos tiazídicos en monoterapia (C).
Si no se alcanzan los objetivos se puede añadir otros antihipertensivos (B) de la primera línea, tales como diuréticos, CCA, IECAs, ARA2 o βbloqueadores (B). Cuidado con las combinaciones entre CCA no hidropiridinicos y los βbloqueadores (D). No se recomienda asociar IECA y ARA2 (A)
Si no se controla la HTA con dos fármacos de primera línea o existen efectos adversos, se pueden añadir otros fármacos (D), al tiempo que se deben buscar las razones de la falta de respuesta (D). No se recomienda utilizar los αbloqueadores en la primera línea de tratamiento de la HTA (A), los βbloqueadores en pacientes mayores de 60 años (A) y los IECAs en pacientes de raza negra (A).
Aunque todos ellos pueden utilizarse en ciertas condiciones y en combinación.

Dentro de estas recomendaciones incluyen: 1.- los antagonistas de la aldosterona (AAD) en la HTA con insuficiencia cardíaca sistólica (ICS), 2.- en fibrilación auricular (FA) y HTA los ARA2, 3.- modifican los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los no diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC) en ≤ 140/90 mm Hg en vez de ≤ 130/80 mm Hg. 4.- Mantienen los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los diabéticos (DM) en ≥130/80 mm Hg, según señalan, según los resultados de recientes metaanálisis, al hilo de las recomendaciones del American Diabetes Association, en mi opinión, y en contra de las últimas recomendaciones del Joint National Committee (JNC).

Una GPC que aporta poco a lo ya conocido pero que si tiene el valor de lo reciente y bien expuesto, pues es sucinta, bien estructurada, muy manejable, y con sus niveles de evidencia. Señalar que los niveles de recomendación en relación al control de la HTA, en su mayor parte, han sido realizados por expertos (D).

Daskalopoulou SS, Khan NA, Quinn RR, Ruzicka M, McKay DW, Hackam DG, et al ; Canadian Hypertension Education Program The 2012 Canadian hypertension education program recommendations for the management of hypertension: blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, and therapy. Can J Cardiol. 2012 May;28(3):270-87.

Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD006742

Tratamiento de la EPOC estable según la guía GesEPOC

La SEPAR conjuntamente con las sociedades científicas implicadas en la atención a pacientes con EPOC y el Foro Español de Pacientes, ha elaborado una nueva guía de práctica clínica para el manejo de los pacientes con EPOC. GesEPOC supone una nueva aproximación al tratamiento de la EPOC más individualizada según las características clínicas de los pacientes.

La base del tratamiento farmacológico de la EPOC es la broncodilatación, a la que se añaden diversos fármacos según el fenotipo clínico y la gravedad.

Ideas Clave en la nueva Guia GESEPOC

1.-  Nueva clasificación por fenotipos. GesEPOC identifica 4 fenotipos clínicos con tratamiento diferencial:

  1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica;
  2. Mixto EPOC-asma;
  3. Agudizador con enfisema
  4. Agudizador con bronquitis crónica.
  • Definición de fenotipo agudizador
    Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente 2 o más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos.
    La identificación de este fenotipo se basa en la historia clínica y subraya la importancia de una buena anamnesis en relación con las agudizaciones previas.
    Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes: enfisema, bronquitis crónica o mixto EPOC-asma.
  • Definición de fenotipo mixto EPOC-asma
    El fenotipo mixto en la EPOC se define como una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción.
  • Definición del fenotipo enfisema
    El fenotipo enfisema incluye a aquellos pacientes con EPOC con diagnóstico clínico/radiológico/funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes.
  • Definición del fenotipo bronquitis
    El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente con EPOC en el cual la bronquitis crónica (definida como presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos) es el síndrome predominante.

2.- El valor del VEMS ya no es la pieza fundamental para clasificar la gravedad de la EPOC.

3.- GesEPOC propone una clasificacion de la gravedad en 5 niveles, mediante la escala multidimensional BODE (o BODEx en AP) y sus distintos cuartiles.

4.- Nuevo Cuestionario CAT (COPD Assessment Test)Diseñado para medir el impacto de la EPOC en la vida de una persona, y tiene como objetivo ayudar a los médicos a controlar mejor a estos pacientes.

Tratamiento de la EPOC estable. Puntos clave

• La base del tratamiento de la EPOC estable son los bronco-dilatadores de larga duración (BDLD).

•  Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.

•  El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea enfisema o bronquitis crónica, se basa en el uso de los BDLD en combinación.

• El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI).

• El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadirlos CI y la teofilina según el nivel de gravedad.

• En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica, a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control.

A continuación reproducimos un video de una entrevista con el Dr Marc Miravitlles que hemos extraido de aqui.

Tratamiento de la EPOC estable según GesEPOC from FAES FARMA on Vimeo.

Bibliografia

Guía Espanola de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC
estable (avance online)

Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC)

Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías de tratamiento

La European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)

Esta última Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la prevención cardiovascular (PCV), la The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice, es una actualización de las evidencias aportadas sobre el particular a la GPC anterior del 2007, diferenciándose de aquella en la utilización del sistema Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) y el sistema de la European Society of Cardiology (ESC), permitiendo que las recomendaciones se ajusten a las necesidades de la práctica clínica habitual. Esta GPC intenta contestar a las cuestiones en PCV en las distintas secciones: ¿Que es la PCV?, ¿Por qué la PCV es necesaria? ¿Quien se beneficiaría de su aplicación? ¿Como la PCV puede ser aplicada?, ¿Cual es el mejor momento para actuar?, y por último, ¿En que lugar deben ser aplicados los programas de PCV?. La evaluación de la evidencia se hizo utilizando el sistema Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE).
Hay que tener en cuenta que las primeras recomendaciones de la GPC provienen del 1994, como reflejo de la necesidad de la ESC, la European Atherosclerosis Society, y la European Society of Hypertension de difundir y aplicar el concepto de riesgo cardiovascular (RCV) en prevención primaria. La segunda revisión es del 1998 (second JTF), incluyendo a más sociedades científicas, hasta llegar con el “third JTF” a las 8 sociedades, incluyendo a las de diabetes (European Association for the Study of Diabetes y la International Diabetes Federation Europe); en este último se introduce la valoración del RCV coronario mediante la Systematic Coronary Risk Evaluation Project (SCORE). A partir del cual se diferencian los países europeos según alto o bajo RCV, y se consolida el concepto de prevención primaria (PP) y de prevención secundaria (PS).

Las prioridades se definen en cuatro niveles: 1.- pacientes con enfermedad establecida. 2.- individuos asintomáticos con alto riesgo de mortalidad CV, 3.- familiares de primer grado de individuos con ECV prematura, y 4.- otros individuos encontrados en la práctica habitual.

La revisión del 2007 (fourth JTF) es fruto del consenso de 9 sociedades científicas, dando importancia a los consejos sobre los estilos de vida y revisando el RCV del individuo joven ( SCORE-based relative risk chart). Y, por último, la presente actualización (fifth JTF) es fruto del consenso de 9 sociedades cuyas conclusiones han sido recogidas por la Unión Europea. Dejan claro con ello que el 50% de la reducción de la mortalidad CV es debido a cambios en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y que el 40% se genera por la mejora en los tratamientos, lo que justifican intervenciones poblacionales, por un lado, e individuales en la consulta, por otro. En general la evaluación del RCV debe ofertarse en la consulta al menos una vez cada dos años en:
*Personas que lo solicitan
*Que tienen FRCV (hábito tabáquico, sobrepeso, hiperlipemia …)
*Historia familiar de ECV prematura o un riesgo suplementario por FRCV, tales como dislipemia
* Que tienen síntomas sugestivos de ECV
Haciendo especial hincapié en aquellos individuos provenientes de estratos marginales de la sociedad por ser portadores de mayor carga de riesgo.

Por último, definen como individuos de muy alto riesgo a:
* Individuos con ECV documentada por pruebas invasivas o no (coronariografía, medicina nuclear, ecografía de stres, ecografía carotídea), infarto agudo de miocardio (IAM) previo, síndrome coronario agudo (SCA), revascularización coronaria, accidente vásculo cerebral isquémico (AVC), enfermedad arterial periférica (EAP)
* Diabetes mellitus (tanto tipo 1 como tipo 2) con uno o más FRCV y/o daño en órgano diana (tal como microalbuminuria: 30-300 mg/24h)
* Enfermedad renal crónica grave (FG 30 ml/min/1.73 m2)
* Puntuación mediante SCORE ≥10%.

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2012 May 3. [Epub ahead of print]

Electronic risk estimation systems: HeartScore 

Guías Españolas para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria

Guías Españolas  para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria
La mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC) que se utilizan están escritas en ingles y están avaladas por organismos internacionales que se encargan de su actualización periódica. Así, la GPC NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence -, la GPC SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network-, la GPC  Canadiense -Canadian Diabetes Association-, la de Nueva Zelanda – New Zealand Guidelines Group- o la de los endocrinos americanos (AACE)… O anualmente los  Standards of Medical Care in Diabetes  de la American Diabetes Association que puntualmente cada enero nos hace una actualización de las evidencias hasta el momento.  Sin embargo, sea porque no dominamos el inglés o porque nos sentimos más cómodos utilizando documentos más próximos realizados en nuestro país solemos leer  y aplicar GPC realizadas en España. Con todo, la calidad de estos documentos es muy desigual y por regla general no aplican todos ellos la misma metodología de búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados  (ECAS) ni utilizan el mismo sistema para clasificar la evidencia. Dentro de ellas, la más rigurosa es la encargada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y realizada en el País Vasco en el 2008… Sin embargo existen otras con una metodología más del tipo revisión bibliográfica que quizás en formato más atractivo pueden encontrarse en diversos organismos o asociaciones, tales como en Cataluña en el Institut Catalá de la Salut, la de la Sociedad Española de Diabetes -SED, las dos de la red-GEDAPS, del portal Fisterra o últimamente la recién publicada  GPC de la SEMERGEN. Todas ellas son documentos válidos pues  utilizan los ECAS de mayor impacto y s¡guen las recomendaciones internacionales  aunque no todos aporten elementos novedosos. De todos ellos, quien escribe este post se decantaría por las dos GPC de la red-GDPS y el último de la SEMERGEN (aún no disponible on line).

La Guía NICE contra la hipertensión arterial

La Guía NICE contra la hipertensión arterial
Las guías NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence – son Guías de Práctica Clinica (GPC) creadas a partir de la evidencia científica por el NHS – National Health Service -para dar recomendaciones en el manejo y prevención –tanto a nivel individual como en los distintos niveles asistenciales-  de las diversas entidades clínicas más prevalentes, con las que mejorar la calidad de la atención del paciente del NHS. Estas tienen distintos formatos que van de la una versión extensa con todos los detalles de la búsqueda y selección de los estudios, a un listado de recomendaciones  -Quick Reference Guide (QRG)-, una información para la población  – Understanding NICE Guidance  (UNG)-, o la versión resumida -NICE-bites .
La GPC que recomendamos es la última en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) que publica esta institución inglesa. Las recomendaciones están dirigidas a pacientes mayores de 18 años,  incluyendo minorías raciales (descendientes de Africanos, del Caribe…), en atención ambulatoria y domiciliar . Dando indicaciones sobre los umbrales diagnósticos, los niveles de tratamiento farmacológico hasta llegar a la hipertensión resistente al tratamiento (4º nivel). Sin embargo, hay que tener en cuenta que no da recomendaciones en pacientes diabéticos (información incluída en la GPC de la NICE de diabetes del 2010), niños o adolescentes menores de 18 años, mujeres embarazadas, hipertensión secundaria (renovascular etc…), emergencias hipertensivas,  cribaje de la HTA, atención en el segundo nivel (especializada), e intervenciones no farmacológicas.   A grandes rasgos:
En el diagnóstico se mantiene el umbral de 140/90 mmHg o mayor en consulta, si bien se apunta la posibilidad del diagnóstico mediante la MAPA ( medición ambulatoria, con al menos dos mediciones /hora en horario diurno, haciendo la media de al menos 14 medidas ) para confirmar del diagnóstico (novedad del 2011). La AMPA (monitorización domiciliar) también puede utilizarse para confirmar el diagnóstico (dos veces al día con dos determinaciones consecutivas con un minuto de latencia, 4 o mejor 7 días).
Se inicia el tratamiento en pacientes por debajo de los 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existe daño de un órgano diana, existe enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular  del 20% o más (nuevo desde el 2011). Si tuvieran menos de 40 años  sin ninguna de las condiciones anteriores, valorar hipertensión secundaria y enviar a nivel especializado (en estos casos el RCV a los 10 años suele estar subestimado, nuevo en la GPC 2011). . En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA  con media diurna ≥150/95mmHg)  se señala ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo . Ofrecer calcioantagonistas en el  nivel 1 en pacientes mayores de 55 años y pacientes de raza negra o de origen caribeño. Si existe intoleracia o edema, o riesgo de insuficiencia de cardíaca  utilizar diuréticos tiazídicos (nuevo de en la GPC 2011).   Existe una versión reducida y esquemática en NICE-bites
http://guidance.nice.org.uk/CG127