El cribado poblacional del cáncer colo-rectal

El cáncer colo-rectal (CCR) es un problema de salud pública que supone la tercera causa de cáncer tanto en varones como en mujeres en EEUU, y el tercero en varones y el segundo en mujeres en España. Sin embargo, su mortalidad ha ido reduciéndose en los últimos años en EEUU gracias a la implementacion de estrategias de cribado de esta enfermedad. Si bien es cierto que la mayor incidencia de CCR se da en población mayor de 65 años, como veremos existe un incremento por debajo de esta edad. Generalmente, al contrario de lo que pensamos, se manifiesta en su mayoría en pacientes sin antecedentes (70-80%) y en el resto existe un antecedente familiar (pólipos adenomatosos, hamartomatosos, Síndrome de Lynch). La detección precoz de los pólipos, como veremos, reduce la incidencia de CCR entre un 88-90% en los 6 años posteriores.

2015-01-25-Programa-cáncer-de-colonDentro la Estrategia del Cáncer del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad (2009) se inscribe el actual Programa de Detección Precoz de CCR de las Islas Baleares (2015) que recientemente se ha difundido. Dentro el programa de cribado del CCR se recomienda implementar el test de detección de sangre oculta en heces mediante prueba inmunológica (OC-Sensor®) entre los 50 a 69 años de edad cada dos años.
De la eficacia de este tipo de programas da cuenta el estudio de Bailey CE et al publicado recientemente en JAMA Surgery. En él se observa como el CCR puede descender en edades de cribado y ascender en aquellos que no se aplica por su bajo rendimiento (jóvenes). Se trata de un estudio retrospectivo utilizando los datos del registro Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), analizando la historia de 393.241 pacientes con CCR entre 1975 y 2010. Se evaluó la edad del diagnóstico empezando a partir de los 20 años con intervalos de 15 años y las tasas de incidencia de CCR ajustadas por la edad. Según estas hubo un descenso de -0,92% (IC 95% -1,14 a -0,70) en dicho período de tiempo, aunque mayor en aquellos de 50 años o más que en personas más jóvenes, de tal modo que la tendencia que pronostican es que entre el 2020 y el 2030 la incidencia de CCR se incrementará de un 37,8 a un 90% en los pacientes entre 20 y 34 años de edad. Entre 35 y 49 años la incidencia de CCR hasta el 2030 se incrementará pero más despacio, un 27,7% para cáncer de colon, y un 46% para cáncer rectal. Con todo, son cifras relativas que se traducen en pocos casos, pero de alguna manera sintomáticas del cambio de la epidemiología con la implementación de estrategias de salud pública. Señalan que uno de cada 6 casos de cáncer de colon y uno de cada 4 casos de cáncer de recto ocurrirá en menores de 50 años. Las causas deberían buscarse en la alimentación (carnes rojas, pocos vegetales y frutas), la obesidad y la falta de actividad física en ese país, donde la obesidad sigue incrementándose. Con todo, dado que los riesgos absolutos en estas edades siguen siendo bajos (del 1% entre 20-34 años y de un 6,8% entre 35-49 años), salvo que existan factores de riesgo (familiares…) no se recomienda por ahora practicar cribado rutinario poblacional. Si bien es cierto que como el cribado se aplica a población en general mayor de 50 años no es de extrañar que en los menores esta edad esta patología estaría en aumento.

Dos estudios, en este momento clásicos (2013) dan evidencias para su implementación. Ambos fueron publicados en el New England Journal of Medicine. Por un lado, Nishihara et al evaluaron el cribado de CCR en el seguimiento de las cohortes de las Nurses’ Health Study y del Health Professionals Follow-up Study, en base a la aplicación de una endoscopia bineal entre 1988 y 2008 en la incidencia y mortalidad por CCR. Se incluyeron a 88.902 individuos que fueron seguidos 22 años con 1.815 casos incidentes de CCR y 474 defunciones por este motivo.
Según estos, los hazard ratios (HR) de CCR asociados a la utilización de estas técnicas frente a no utilizarlas fueron de 0,60 (IC 95%, 0,53 – 0,68) para sigmoidoscopia y de 0,44 (IC 95% 0,38 – 0,52) para la colonoscopia. A su vez los HR referidos a la mortalidad por esta causa fueron de 0,59 (IC 95% 0,45 – 0,76) para la sigmoidoscopia y de 0,32 (IC 95% 0,24 – 0,45) para la colonoscopia, lo que da cuenta de su efecto preventivo, y de la superioridad de la colonoscopia frente a la utilización únicamente de la sigmoidoscopia.
Shaukat et al en el Minnesota Colon Cancer Control Study, por su parte, evaluaron a 46.551 individuos de 50 a 80 años aleatorizados a cribado anual o bineal de sangre oculta en heces. En los 30 años 33.020 personas murieron (70.9%), de los que 732 correspondieron a CCR. Encontrándose que el riesgo relativo (RR) de muerte por CCR fue de 0,68 (IC 95% 0,56 – 0,82) para el cribado anual, y de 0,78 (IC 95% 0,65 – 0,93) cuando era bineal, si bien es cierto que cuando se trató de reducir las tasas de mortalidad por cualquier causa el test no dio resultado, RR 1,00 anual y RR 0,99 bineal.
A riesgo de los efectos secundarios de las técnicas endoscópicas (sangrados), todos estos serían, en mi opinión, datos a favor de implementar este tipo de cribados.

PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE COLON Y RECTO DE ISLAS BALEARES 2015, Version inicial. Enero 2015

Bailey CE1, Hu CY1, You YN1, Bednarski BK1, Rodriguez-Bigas MA1, Skibber JM1, Cantor SB2, Chang GJ1.Increasing Disparities in the Age-Related Incidences of Colon and Rectal Cancers in the United States, 1975-2010. JAMA Surg. 2014 Nov 5:1-6. doi: 10.1001/jamasurg.2014.1756. [Epub ahead of print]

Nishihara R1, Wu K, Lochhead P, Morikawa T, Liao X, Qian ZR, Inamura K, Kim SA, Kuchiba A, Yamauchi M, Imamura Y, Willett WC, Rosner BA, Fuchs CS, Giovannucci E, Ogino S, Chan AT.Long-term colorectal-cancer incidence and mortality after lower endoscopy. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1095-105. doi: 10.1056/NEJMoa1301969.

Shaukat A1, Mongin SJ, Geisser MS, Lederle FA, Bond JH, Mandel JS, Church TR.Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1106-14. doi: 10.1056/NEJMoa1300720.

Hepatología en Atención Primaria: Novedades…

El hígado, como órgano es una caja lleno con sorpresas. Durante la historia de medicina han aumentado mucho los conocimientos de las enfermedades de hígado, pero todavía nos queda mucho por descubrir. Al conocer la patofisiología de las enfermedades hepatológicas nos ayuda a tener más posibilidades para tratar nuestros pacientes.

El año pasado tuve la posibilidad participar y presentar un póster en el Congreso de Asociación Americana para el estudio de Hígado. Es imposible resumir toda la información que se ha generado desde las enfermedades infecciosas como el trasplante de hígado hasta las enfermedades pediátricas hepáticas, etc. Por eso he intentado concentrarme en las enfermedades con las que podemos encontrarnos con más frecuencia en la consulta del médico de familia, y  en las que tendríamos un papel importante a nivel de cribado, diagnóstico principal.

En la primera parte resumo las infecciones virales hepáticas, como son el hepatitis C y B. Revisando la epidemiologia actual en España, nos llama la atención que hay 500.000 personas sufriendo esta enfermedad sin estar diagnosticadas. El peligro es que en la mayoría de los casos la enfermedad es crónica, y solo en un estadio más avanzado presentan síntomas, como cirrosis hepático, descompensación de función de hígado, o el carcinoma hepatocelular. A pesar que en la actualidad la mayoría de los pacientes con hepatitis virales infecciones se puede tratar gracias a los tratamientos nuevos, la incidencia de carcinoma hepatocelular sigue ser alta. Es importante destacar que  la hepatitis E infección ha ido  aumentado en Europa en los últimos años, y existe  hoy en díauna vacuna contra la infección. Al tratar las infecciones virales hepáticas, prevenimos en mismo tiempo la carcinoma hepatocelular, que es un tipo de cáncer con tratamientos muy limitados, sobre todo en fase avanzada.

También doy datos de nuestro entorno más cercano como es en Menorca, sobre los números de los pacientes con estas enfermedades, y las posibilidades  diversos tratamientos. Al final concluyó con una pequeño resumen de mi póster, donde explico los resultados de una investigación del carcinoma hepatocelular en el aspecto del metabolismo de vitamina D.

Antes de meter la pata…. revisión de la patologia anorectal

En esta nueva entrada, he querido hacer una revisión sobre la patologia anorectal. Después de mi andadura por Cirugía pude comprobar que es una patologia frecuente, y que mas frecuentemente aún, está mal derivada. Así pues, y aprovechando la oportunidad de recordarnos a todos la importancia de una buena exploración física en la que se incluye el tacto rectal (por eso lo de “meter el dedo antes de meter la pata”)  aquí os dejo esta revisión.

Debido a su frecuencia, este tipo de patologia crea mucha demanda clínica por consultas repetidas, costes farmacéuticos por intenstar diferentes tratamientos y derivaciones a especialistas, los cuales a su vez, solicitan nuevas pruebas y más consultas para el seguimiento de las mismas. Son varias las entidades clínicas que se engloban en este tipo de patología. Todas ellas comparten lugar anatómico y algunos signos y síntomas, por lo que es importante conocerlas y diferenciarlas. No caigamos en el error común (en todos los medios en general) de achacar a hemorroides cualquier molestia o disconfort a nivel anorectal.

Os animo entonces a repasar como hematoquecia, dolor defecatorio y prurito anal se pueden combinar para dar lugar a diferentes patologías.

 

 

 

Nuestro compañero Rivelino Soto me ha facilitado un enlace sobre una nueva técnica quirúrgica:

Desarterialización hemorroidal transanal.

Desarterializacion hemorroidal transanal. Presentacion de Castillo Garcia, G. y Fernandez Deza M. H. Infanta Cristina

 

La imagen docente: dolor abdominal

Hola chicos!! siguiendo el buen ejemplo de mis compañeros, les envio una Rx de abdomen. A continuación paso a explicar un breve resumen de historia clinca. Aunque saben lo importante de la historia clinica, en especial la anamnesis… hagamos el ejercicio de tratar de sacar conclusiones con lo que ven…  Espero sea de su agrado.

Breve historia clinica: mujer de 80 años de edad, sin alergias a medicamentos conocidos. Antecedentes patológicos: HTA, Dislipemia, Hipotiroidismo secundario a amiodarona, Fibrilación auricular, Hipoacusia moderada, Osteoporosis con aplastamiento vertebral y Estreñimiento crónico.
Tratamiento: fentanilo parches, paracetamol, losartan, eutirox, omeprazol, amiodorana, aldocumar, lorazepam, acido alendronico y pravastatina.

La recibimos en el Servicio de urgencias de atención primaria Canal Salat, por dolor abdominal en epigastrio de 3-4 horas de evolución, fijo, asociado a mareos, y nauseas, sin fiebre, deposiciones normales, no sindrome miccional, no dolor toráccico ni palpitaciones.
Al examen fisico: estado general regular, eupenica, afebril, palidez cutánea, hidratada, normocoloreada. Abdomen blando, levemente doloroso en epigastrio, RHA presentes y sin signos de peritonismos.
Analitica sanguinea sin alteraciones a destacar. RX de tórax y ECG normal. Esta es la RX simple de abdomen que obtuvimos:

RXCJ,C3

Preguntas:
Describe la Rx de abdomen. Cumple con los criterios de una buena ténica?
Cual es tu impresión diagnóstica? Cuales son los posibles diagnosticos diferenciales?
¿Que conducta tomarias si estas en el centro de Salud? y en el hospital?

En unos dias contestaremos los comentarios y daremos respuesta a las preguntas. Estad atentos!

¿Qué hacer con la litiasis biliar?

Hay patologías que tiempos atrás en el momento de descubrirse, que es cuando daban clínica, se indicaba el tratamiento quirúrgico. Una de ellas era la litiasis biliar. El lema admitido hasta no hace muchos años era que “vesícula ocupada” era “vesícula operada”. La no indicación quirúrgica se catalogaba de alguna manera como de “mala praxis”. El motivo aducido es que los cálculos en la vesícula son causa de complicaciones, en algunos casos graves, como la degeneración neoplásica de la vesícula biliar,… Algo, por otro lado, cierto, sin embargo, con la irrupción de la ecografía en la atención primaria, nos hemos dado cuenta que la prevalencia de presentar cálculos asintomáticos en la vesícula biliar es enorme, y que por ello el riesgo quirúrgico de la colecistectomía profiláctica podría superar el posible riesgo de complicaciones en pacientes asintomáticos. Según una de las encuestas del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), la prevalencia de litiasis biliar fue del 5.5% en los varones y en el 8.6% de las mujeres, y según las razas, la prevalencia se incrementa considerablemente (hispanos americanos, indios pima…).

Como quiera que la mayoría de los cálculos provienen de una bilis saturada con colesterol, la relación de ésta con los estilos de vida sería una constante, de modo que las dietas altas en grasas y carbohidratos, el sedentarismo, la diabetes, y la dislipemia, estarían en el común denominador de muchos de estos cálculos. Así, como aquellas situaciones que alteran la motilidad de la vesícula biliar, como en las mujeres la conjunción de una situación estrogénica con las clásicas 4 F (female, fertile, fatty, forty).

La ecografía abdominal siendo una prueba accesible e inocua permite detectar el 90% de los cálculos biliares en la vesícula biliar (no así los del cístico, que no llega al 50%). Con ella, podemos observar los cálculos en el interior del la vesícula como un imagen hiperecogénica con sobra posterior, y en el caso de una colecistitis como un engrosamiento de la pared de la vesícula, la existencia de fluido pericolecistítico, y/o un signo de Murphy ecográfico, entre otros. Por lo que nos es de gran utilidad.

Si que es cierto que la utilización de esta técnica en dolores abdominales, dispepsias o alteraciones de la función hepática permite detectar cálculos asintomáticos, lo que hace que se fijen erróneamente diagnósticos, dado que los síntomas en muchos casos no corresponden a esta patología. Pero por otro lado, sí que es cierto que el 20% de estas personas con cálculos asintomáticos tendrán síntomas en los 15 años siguientes.
Sea como fuese, solo se recomienda la colecistectomía (actualmente solo la laparoscópica, mucho más coste-efectiva y menos intervencionista) en pacientes sintomáticos.
Los individuos asintomáticos solo precisarían controles ecográficos y/o optar por disolver los cálculos biliares con el ácido quenodeoxicolico 10-15 mg/Kg/d y/o el ácido ursodeoxicolico 8-10 mg/kg/d, aunque solo son útiles en cálculos pequeños de no más de 0,5–1 cm, y pueden tardar alrededor de 24 meses en disolverlos. También se puede utilizar para la disolución de los cálculos la litotricia con ondas de choque, leemos.


Son interesantes las revisiones de medscape (adjunto enlace) y Update.
Recomiendo su lectura.

Simore Afamefuna, PharmD Candidate, Shari N. Allen, PharmD, Gallbladder Disease. Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Medscape 2013
http://www.medscape.com/viewarticle/781782

Nezam H Afdhal,Sanjiv Chopra,Deputy Anne C Travis UPTODATE. his topic last updated: oct 11, 2012.

Hiperbilirrubinemia

La hiperbilirrubinemia asintomática y su expresión clínica, la ictericia, son problemas clínicos comunes que pueden ser causados ​​por una variedad de trastornos, incluyendo un aumento en la producción de bilirrubina, deterioro de la conjugación de la bilirrubina, la obstrucción biliar, y la inflamación hepática.*

Al visitar a un paciente con hiperbilirrubinemia en el contexto de un hallazgo casual en la consulta se me han planteado varias preguntas:

¿La hiperbilirrubinemiase acompaña de alteración de otras pruebas hepáticas?

¿la causa es un problema hepatocelular o una colestasis?

Si se trata de colestasis, ¿es intrahepática o extrahepática?

A todas estas preguntas se puede contestar realizando anamnesis y exploración física detalladas, y haciendo una interpretación analítica tanto de las pruebas de laboratorio como de las técnicas y exploraciones radiológicas.

La ictericia nunca es una entidad en sí misma sino el reflejo de una enfermedad específica subyacente con varias etiologías a distintos niveles del metabolismo de la Bilirrubina. A la hora del diagnóstico es esencial diferenciar entre hiperbilirrubinemia no conjugada, hiperbilirrubinemia conjugada.

(*Una versión mucho mas romantica de las causas por las que nos sube la bilirrubina es la que nos propone el cantante Juan Luis Guerra 🙂 ) :

Programa AEGastrum: Recomendaciones de la Asociación Española de Gastroenterología para la práctica clinica en AP

Desde Ágora Docente os comunicamos que la Asociación ESpañola de Gastroenterología (AEG), ha diseñado un programa de Recomendaciones para la práctica Clínica en Atención Primaria, centrado primordialmente en protocolos de actuación conjunta entre médicos de familia y gastroenterólogos. Desde el pasado mes de marzo, y con una periodicidad trimestral, se dispone de acceso libre y gratuito al programa, a través de la web oficial de la AEG. El programa lleva por título AEGastrum y todos sus contenidos han sido validados, optimizados y finalmente respaldados por un Comité Editorial de médicos de família nombrado por la semFYC. El programa inocrpora siempre un flujograma de gestión clínica que pretende resumir de un modo eficiente el abordaje de estos pacientes, estableciendo los niveles adecuados de responsabilidad entre los diferentes estamentos.
 Aegastrum
El primer módulo del programa esta dedicado al Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca.
Desde aqui os recomendamos subscribirse al programa.
AEGastrum. Diptico pdf

Reinfección por Virus Hepatitis C. A propósito de un caso

hepatitis-CEn vista de que la hepatitis C es una enfermedad estigmatizante y que se convierte en un desafío para los sistemas sanitarios, en particular para el español, puesto que lejos de lo esperado, mantiene una casuística elevada actualmente, el tema me resulto interesante  a raíz de un caso que nos llego mientras permanecía en la rotación de medicina interna:

Se trata de un paciente varón de Mediana edad, soltero y que había sido visto en múltiples ocasiones por su médico de atención primaria así como por los servicios de urgencias por presentar un cuadro constitucional siendo tratado sintomáticamente hasta entonces.
En ocasiones caemos en la tentación de ir a tratar los síntomas puntuales y no vamos a la raíz del problema y nos resulta incómodo indagar sobre la vida íntima de nuestros pacientes con lo que dificultamos, no solo en diagnóstico y tratamiento adecuado, si no que también creamos una distancia que dificulta la relación médico paciente.

Quisiera recordar con esta sesión lo importante de la prevención en las hepatitis víricas

Prevención primaria
No hay vacunas para prevenir la infección por el virus de la hepatitis C; el riesgo de infección se puede reducir evitando:
  • las inyecciones innecesarias y aplicadas en condiciones que no son seguras;
  • los productos sanguíneos que no sean seguros;
  • la recogida y eliminación de objetos punzocortantes que no siguen las precauciones del caso;
  • el consumo de drogas ilícitas inyectables y el intercambio de material de inyección;
  • las relaciones sexuales sin protección con personas infectadas por el virus de la hepatitis C;
  • el intercambio de objetos personales punzocortantes que puedan estar contaminados por sangre infectada;
  • el tatuaje, las perforaciones ornamentales (piercing) y la acupuntura realizados con material contaminado.
Prevención secundaria y terciaria
La OMS recomienda que las personas infectadas por el virus de la hepatitis C deben:
  • recibir educación y orientación acerca de las opciones asistenciales y terapéuticas;
  • vacunarse contra las hepatitis A y B para prevenir la coinfección por estos virus y proteger así el hígado;
  • buscar rápidamente atención médica apropiada, que puede consistir en la administración de antivíricos;
  • someterse periódicamente a pruebas que permitan diagnosticar las enfermedades hepáticas en etapa temprana.

Para consultar:

Bruguera M, Forns X. Hepatitis C en España. Med Clin (Barc) 2006;127(3):113-7 [PubMed]

Nuevos agentes antivirales en el tratamiento de la Hepatitis C

En nuestra sesion clinica matinal de hoy hemos contado con la presencia del Dr. Joan Gelabert Zornoza , digestólogo de nuestro H. Mateu Orfila. Nos ha presentado una excelente sesión que ha versado sobre la nueva pauta de elección en el tratamiento de los pacientes con infección por virus de la hepatitis C, basándose en la evidencia disponible hoy, asi como una revisión de las características de la infección por este virus.

Hasta ahora (2011) el tratamiento disponible se basaba en Interferon pegilado alfa-2a y alfa-2b + Ribavirina con lo que se conseguían respuestas del 40% de curaciones (erradicación del virus). Con las nuevas pautas de tratamiento basados en el uso combinado de interferon pegilado + Telaprevir + Rivabirina se consiguen en la actualidad tasas de curación de hasta el 80%.

Desgraciadamente se trata de un tratamiento muy costoso y por ahora se limita a los pacientes con signos de fibrosis hepática grado 2 (F2) o superior.

Los puntos clave de la sesión han sido los siguientes:

  • —La infección por VHC es un grave problema de salud con alto impacto en morbimortalidad y en gasto sanitario en los próximos años.
  • —La infección por VHC es CURABLE con un tratamiento de duración limitada , coste eficaz y tolerable gracias al mejor manejo de sus efectos adversos.
  • —Telaprevir + pegINF +  RBV consigue la curación en más del 79 % de los pacientes no tratados previamente, genotipo 1, la mayoría con 24 semanas de tratamiento.
  • —Telaprevir + pegINF + RBV  consigue la curación en pacientes con fracaso a un tratamiento previo, genotipo 1 (84 de los recaedores, 61% de respondedores parciales, 31 % respondedores nulos) en muchos casos con 24 semanas de tratamiento.
  • —El perfil de efectos adversos es similar al tratamiento previo salvo el rush cutáneo frecuente aunque leve  en la mayoría de los casos, prurito anal y mayor posibilidad de anemia.

Apoyo Bibliografico:

Telaprevir for Previously Untreated Chronic Hepatitis C Virus Infection

Response-Guided Telaprevir Combination Treatment for Hepatitis C Virus Infection

Telaprevir for Retreatment of HCV Infection

Cuando arde el estómago…

 La dispepsia es un motivo de consulta frecuente tanto en atención primaria (AP) como en atención especializada (AE). Además, existe un porcentaje importante de personas que aunque presentan síntomas de dispepsia no acuden al médico y optan por la automedicación.

En España, se estima que la prevalencia de los síntomas de dispepsia en la población general es del 24-28%.

En la mayoría de los casos, la dispepsia se considera una enfermedad benigna, pero la persistencia y recidiva de sus síntomas pueden interferir con las actividades de la vida diaria y producir una considerable morbilidad. La dispepsia se clasifica en funcional y orgánica, siendo la funcional la más común.

Las causas orgánicas que pueden explicar los síntomas de la dispepsia son diversas y pueden deberse tanto a una posible patología benigna, como la úlcera péptica, o a una maligna, como el cáncer de estómago. Todas estas posibilidades hacen que existan desacuerdos en cuanto al manejo del paciente con dispepsia, y que las recomendaciones sobre las estrategias iniciales (investigar o tratar) varíen ampliamente.

En el manejo inicial del paciente con dispepsia se requiere una valoración que contemple el equilibrio entre la necesidad de conocer la etiología de la dispepsia, la realización de pruebas diagnósticas complementarias y/o la derivación al especialista del aparato digestivo.

Las características de este problema de salud conllevan la necesidad de una adecuada coordinación entre niveles asistenciales, médicos de AP y médicos especialistas del aparato digestivo, dado que según la gravedad de la dispepsia y las enfermedades que la originan, los pacientes pueden ser tratados y seguidos en su evolución por cualquiera de los profesionales antes citados.

Como veremos existen también factores microbiológicos, el descubrimiento del Helicobacter pylori como factor que causa la dispepsia o la enfermedad dispépsica ha cambiado el manejo de la dispepsia y el de la úlcera péptica.

Actualmente, existen diversas GPC sobre el manejo de la dispepsia. Os propongo repasar las siguientes:

Para repasar:

Guía de práctica clínica dispepsia

Documentos clínicos sobre patología digestiva. Semergen

Guia sobre dispepsia-H Pylori del ICS (Versión breve)

Guia sobre dispepsia-H Pylori del ICS (Versión extensa)