Crisis gotosa / Hiperuricemia

El cambio de los estilo de vida, el sedentarismo, un alto consumo de alcohol y purinas en la dieta diaria, han llevado al hecho que la famosa “enfermedad de reyes”, La Gota, sea una entidad relativamente frecuente en nuestro medio.

La gota, de James Gillray (1799). El artista ilustró el enorme dolor y la inflamación que caracterizan al ataque agudo de la enfermedad.

La gota, de James Gillray (1799).  El artista ilustró el enorme dolor y la inflamación que caracterizan al ataque agudo de la enfermedad.   (tomada de Wikipedia)

Sin embargo no hay que olvidar que muchas veces la hiperuricemia también puede ser secundaria a interacciones medicamentosas o a un cúmulo de factores predisponentes y desencadenantes y que su tratamiento debe ser ajustado al tipo de paciente que tengamos delante, es decir según su comorbilidad (insuficiencia renal, DM…etc.)

A continuación, he realizado un breve resumen de cómo afrontar esta condición, tanto en el ataque agudo como en los periodos intercrisis; teniendo en cuenta el cuadro terapéutico que más se ajuste según el paciente que tengamos.

Espero que sea de utilidad

Recibiendo a un paciente un día cualquiera en urgencias…

Este es un caso de un paciente real, que aunque no me llegó a mi personalmente, me parece que es muy interesante porque de él podemos aprender varias cosas.

1) Recordar el abordaje inicial de un paciente séptico, como muy bien lo había revisado nuestra compañera Eli en publicaciones anteriores; la importancia de una fluidoterapia generosa y de antibioterapia precoz.

2) Tener en cuenta que al servicio de urgencias puede llegar cualquier patología, desde una amigdalitis sin más, a casos no tan frecuentes como puede serlo una endocarditis, y que tenemos que tener una mente abierta y perspicaz para que no se nos pasen signos clínicos que puedan ser la clave para llegar al diagnóstico.

3) Revisar un poco las nuevas recomendaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis, y sobre la necesidad o no de profilaxis.

4) Recordar la importancia de la asepsia y la antisepsia en todos los actos médicos por inocuos que parezcan,  para así prevenir posibles infecciones y evitar la iatrogenia.

Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento
de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009) (Versión corregida el 3/10/2013)

Dolor de rodilla en Atención Primaria

Siempre se ha insistido en la importancia de una anamnesis completa y un examen físico exhaustivo para lograr un enfoque adecuado de las diversas patologías a las que nos enfrentamos como médicos. En el caso de la gonalgia, esto es especialmente cierto.

El dolor de rodilla en adultos es una causa frecuente de consulta en atención primaria, al rededor de el 80% de las personas antes de los 40 años lo han presentado de forma incapacitante, al menos una vez en su vida, siendo las causas más frecuentes las tendinitis, las bursitis, y las meniscopatías.

El lograr un enfoque diagnóstico y terapéutico acertado suele facilitarse si nos apoyamos en la historia clínica y la exploración física, disminuyendo la necesidad de pruebas de imagen o visitas al especialista (al menos de forma inicial), lo que permite acelerar el proceso curativo e ir avanzando en el estudio hasta que pueda ser evaluado por otro especialista (traumatología, rehabilitación, reumatología).

En esta presentación se repasarán de forma breve, las patologías más prevalentes en atención primaria, así como las técnicas exploratorias de la rodilla y algunos algoritmos diagnósticos.

Espero que sea de alguna ayuda para la práctica clínica.

Dejo algunos links que pueden ser de interés

1. Evaluación del Dolor de Rodilla Agudo en la Atención Primaria, Jackson JL, O’Malley PG y Kroenke K. Annals of Internal Medicine 139(7):575-588, Oct 2003

2. Exploración de la rodilla. Paso a Paso. Estrada Ortiz, Pablo. Ayala Castaño, Encarna.  AMF 2007;3(1):34-37 (http://ecaths1.s3.amazonaws.com/spm/887572245.Exploracion_de_rodilla[1].pdf)

3. Fisterra.com Lesiones de rodilla. (http://www.fisterra.com/guias-clinicas/lesiones-rodilla/)

4. Rodilla dolorosa.I. Orradre Burusco (MIR Traumatología HVC), R. Romero Campuzano (MIR Traumatología HVC). Universidad de Navarra.

5. Reglas de ottawa (http://www.laalamedilla.org/Utilidades/reglas_de_ottawa.htm)

Perdiendo el miedo a la insulina

Técnicas de insulinización.

El pasado noviembre, tuvimos el gusto de asistir al “IX curso de diabetes para residentes de familia”, organizado por la Sociedad Española de Diabetes, en Bilbao, y debo decir que fue bastante interesante. Una organización impecable (pese a lo apretado de la agenda), oradores excelentes y un contenido muy didáctico.

Curs Diabetes SED Bilbao

Quisiera ahora compartir algo de lo que aprendimos allí, con nuestros compañeros residentes y en fin, con cualquiera que pudiera sacar provecho de ello.

Uno de los temas “tabú” (al menos en lo personal), es la insulinización del paciente diabético, al punto que hacemos todo lo posible para, si no evitarla, dilatar su inicio,  corriendo el riesgo de caer en lo que es llamado la “inercia terapéutica”, refiriéndonos a la prolongación sin modificaciones de un tratamiento pese a objetivar que no está siendo efectivo, todo esto secundario al conjunto de emociones que nos produce la palabra INSULINA: Sensación de fracaso, miedo a no saber manejarla adecuadamente, miedo a las complicaciones (hipoglucemias), reticencia por parte del paciente, etc.

Por esto me ha parecido que sería pertinente hacer un pequeño repaso del tema de la insulinización, de la forma en la que fue dado en el curso: sencilla, muy amena y didáctica (de ahí que haya copiado la mayor parte de las diapositivas tal y como fueron presentadas).

Un aspecto muy importante es la educación al paciente ya que la mayor parte del tratamiento depende de él. Por lo que debemos hacer especial énfasis en que entienda su patología, el porqué de su medicación (sin agobiarlo con tecnicismos) y que maneje cómodamente la administración de la insulina. En miras a facilitar esto, sobra decir que el médico debe moverse como pez en el agua en el tema, para así trasmitir seguridad al paciente y ser capaz de responder cualquier duda que este tenga, no solo en cuanto a la acción terapéutica se refiere. Así que me parece adecuado revisar también las técnicas de administración y las diferentes presentaciones de insulinas disponibles en nuestro medio.

Pruebas de Función hepática alteradas: ¿Qué hacer?

Introducción:

El hallazgo incidental de pruebas de función hepática alteradas, en pacientes asintomáticos es una situación relativamente frecuente en la consulta del médico de familia, que puede reflejar desde alteraciones sin significancia clínica, hasta ser el primer signo de patologías más severas. Es por esto que lograr una interpretación correcta de dichas pruebas, realizar un abordaje inicial y un  seguimiento adecuado, cobra suma importancia, en aras de garantizar un diagnóstico oportuno y acertado que nos permita un adecuado tratamiento. 

Pruebas de función hepática:

Bajo este término se denomina a una serie de parámetros analíticos que reflejan el estado del hígado, aunque este nombre es impreciso ya que no todas nos hablan de su funcionamiento como tal, e incluso, pueden verse pruebas alteradas en pacientes con hígados sanos.

* Transaminasas: Son enzimas que intervienen en la síntesis proteica del hígado, la Aspartato aminotransferasa (AST=GOT), y la Alanina aminotransferasa (ALT=GTP), que se localiza principalmente en el citosól del hepatocito (más específica).

* El Tiempo de Protrombina (PT) está más relacionado con la funcionalidad del hepatocito observándose prolongaciones del mismo en estados de lesión hepática.  Puede estar alargado también en pacientes con colestasis crónica.

* Albúmina: es un buen marcador de funcionalidad hepática aunque por su larga vida media no es útil para detectar procesos agudos

* La Fosfatasa alcalina (FA), la Gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) y la bilirrubina reflejan la formación y excreción de la bilis. Por lo que nos son útiles a la hora de sospechar enfermedades de las vías biliares. El aumento de estos parámetros, patrón colestásico, debe orientarnos a la existencia de un bloqueo en la excreción de la bilis

En la siguiente presentación, se intenta esquematizar de forma sencilla el abordaje de estos pacientes, sin embargo se ha de tener en cuenta que cada caso debe individualizarse y que deben primar tanto la historia clínica como el examen físico.

Guías para el manejo de la Fibrilación Auricular en Atención Primaria

Casos clínicos aplicables a la consulta diaria

La fibrilación auricular, puede definirse como la aparición de una actividad eléctrica auricular no coordinada debida a múltiples impulsos ectópicos que llevan al deterioro de la función mecánica de la aurícula. Estos impulsos atraviesan el nodo AV de forma anárquica provocando irregularidad en las despolarizaciones ventriculares lo que da lugar a una taquiarritmia, desembocando en alteraciones del flujo sanguíneo y deterioro del tejido miocárdico.

Siendo la arritmia cardiaca más frecuente, afectando a más de 6 millones de europeos (1-2% de la población general), con una incidencia creciente (se pronostica que se duplicará en los próximos 50 años), asociada a  una morbilidad muy alta (aumenta 5 veces el riesgo de presentar un ictus); la fibrilación auricular (FA) tiene un lugar importante en la práctica clínica, no solo para el especialista en medicina interna y cardiología sino para el médico de atención primaria, ya que de este último dependerá gran parte de la terapéutica y seguimiento del paciente afecto de esta patología.

Por tanto, parece oportuno realizar una revisión (basada en las Guías de tratamiento de la fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2011) enfocada al abordaje y tratamiento de “posibles casos clínicos” que pudieran presentarse en la consulta diaria tanto en urgencias como en atención primaria.

Paula Sánchez E.
R1 MFyC. Unidad docente Menorca (Islas Baleares)

*Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular

Diagnóstico de TVP: Cuando la clínica no es suficiente

Es un poco triste ver como en la práctica clínica actual, se le ha ido restando importancia al método diagnóstico semiológico, para optar, cada vez más frecuentemente, a la utilización de pruebas diagnósticas más complejas, tecnificadas (y costosas) que el simple, pero muchas veces suficiente “ojo experto” del médico de cabecera, el cual realmente se basaba en la correcta interpretación del conjunto de signos y síntomas que caracterizan una enfermedad.

Sin embargo hay entidades cuyas manifestaciones clínicas pueden ser confusas y la posibilidad de un diagnóstico erróneo o tardado puede desembocar en consecuencias graves para la salud del paciente e incluso comprometer su vida, lo que hace imperioso apoyarnos en pruebas diagnósticas paraclínicas para confirmar (o descartar) nuestras sospechas. Este es el caso de la trombosis venosa profunda (TVP), una entidad no poco frecuente en las consultas, que debemos tener en cuenta.

La TVP hace parte junto con el embolismo pulmonar, de la entidad conocida como Tromboembolismo Venoso. Consiste como su nombre lo indica, en la formación de un trombo en el sistema venoso profundo generalmente de miembros inferiores lo que causa una serie de signos y síntomas dados por la estasis venosa y la interrupción del flujo. Su complicación más frecuente es el síndrome postrombótico y la más temida es el tromboembolismo pulmonar. Su tratamiento debe ser la anticoagulación precoz.

Teniendo en cuenta los riesgos que conlleva en si la terapia anticoagulante, asociado a que solo un 30% de los pacientes a quienes se les sospecha TVP, presentan realmente la enfermedad, en contraste a que sin tratamiento más de un 50% de las TVP evolucionará a tromboembolismo pulmonar con las consecuencias que esto supone, el llegar a un diagnóstico de certeza, es muy importante.

En esta presentación trataré de hacer un breve repaso de esta entidad así como de sus métodos diagnósticos y terapéutica.