Tos ferina

El post de hoy va dirigido a repasar un cuadro clínico al que personalmente no estaba nada habituado a ver en consulta. De hecho no recuerdo haber tratado ningún caso en los últimos por lo menos 10 o 15 años en mi consulta de medicina de familia. Se trata de la TOS FERINA. Desconozco la prevalencia exacta de esta entidad en España en la actualidad puesto que desde la aplicación sistemática de la vacunación en nuestro país con vacuna DTP, la alta cobertura vacunal alcanzada se ha asociado con una reducción muy importante de su incidencia. No obstante esta alta cobertura no impide el despunte ocasional de brotes en grupos no vacunados correctamente. En cualquier caso es una entidad nada habitual en las consultas de pacientes no pediatricos o de mas de 14 años.

La Tos ferina se conoce también como tos convulsiva, tosferina o coqueluche y es una enfermedad altamente contagiosa de las vías respiratorias altas que afecta principalmente a niños de corta edad, causada por bacilos de la especie Bordetella pertussis. Se caracteriza por episodios paroxísticos de tos violenta, espasmódica con sensación de asfixia, que terminan con una inspiración ruidosa característica. Una enfermedad similar pero más leve es causada por la B. parapertussis y otros organismos al que en conjunto se denomina síndrome coqueluchoide

El caso es que hace unos días un paciente mio (lo llamaremos Luís), de 74 años de edad acudió a la consulta  refiriendo un cuadro de catarro previo y posteriormente accesos de tos intensa y persistente desde hacía 3 o 4 dias, definía esta tos como nunca la había padecido antes y que le llegaba a asfixiar durante los accesos.

Doctor –me dijo Luís- se acuerda que le comenté que había sido abuelo hace 2 meses? Pues resulta que a mi nieto lo tuvieron que ingresar en el hospital hace un mes porque tenia mucha tos y nos dijeron que había tenido Tosferina… no tendré yo lo mismo?

He de reconocer que la pregunta me desconcertó en un primer instante pues intente recordar cuando vi por última vez una tosferina? Según parece Luís tuvo contacto estrecho con su nieto puesto que pasaron el verano juntos en la casita de veraneo. Este efectivamente se infectó al mes de edad (antes de ser vacunado)

Pudo contagiarse José de su nieto a pesar de estar vacunado  …en su infancia?
Deberia haber hecho profilaxis al diagnóstico certero de su nieto?

La exploración física pertinente solo me reveló un cuadro muy parecido a una bronquitis aguda intensa.

Enseguida y como siempre suelo hacer inicie una búsqueda rápida apoyándome en el recurso Best Practice (al que adoro) para hacer un repaso rápido y actualizado de la enfermedad en cuestión, sus criterios diagnósticos así como su tratamiento recomendado a día de hoy. Es así como llego a dar con las ultimas guías clínicas publicadas sobre manejo de la infección por B. Pertussis, concretamente la HPA Guidelines for the Public Health Management of Pertussis (2011) del Health Protection Agency del Reino Unido  y a la Recommended Antimicrobial Agents for Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertussis (2005) de la CDC de EEUU.

Para resumir un poco estas guías os comento:

Existen unos datos claves para el diagnostico de Tosferina:

Diagnóstico clínico:
Sospecha por el clínico de Tosferina o Tos de duración mayor de 2 semanas, mas uno de los siguientes:
Paroxismos de tos, estridor inspiratorio, vómito postusígeno, cianosis o apnea en ausencia de otras causas aparentes
Diagnóstico microbiológico posibilidades: (en muestra de origen nasofaríngeo)
-Aislamiento de Bordetella pertussis
Reacción en cadena de la polimerasa positiva (PCR)
Caso probable
Caso que cumple los criterios de diagnóstico clínico, pero no se ha podido demostrar microbiológicamente ni se ha podido filiar epidemiológicamente a un caso definitivo
Caso confirmado  Posibilidades:
-Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo para Bordetella pertussis
-Cualquier cuadro que cumple los criterios de diagnóstico clínico, con PCR positiva para Bordetella pertussis o asociación epidemiológica a un caso con diagnóstico microbiológico.

Ante la sospecha clinica debe iniciarse tratamiento antibiótico, valorarando inicialmente si el paciente presenta factores de riesgo (menor de 6 meses de edad, inmunodeprimidos, fibrosis quistica, enfermedad pulmonar cronica, cardiopatia cianógena), de ser así es necesario derivarlo al hospital para su valoración. En caso contrario puede iniciarse tratamiento ambulatorio (Ver Tabla de tratamiento)

Tabla de Tratamiento y Profilaxis para contactos (Adaptada de 2005 CDC Guidelines)
Edad
Azitromicina
Eritromicina
Claritromicina
Cotrimoxazol
<1 mes
10mg/kg/24h
5 dias
Alternativa a azitromicina, 50mg/kg/dia, en 4 dosis, 14 dias
No recomendado
No recomendado
1-5 meses
10mg/kg/24h
5 dias
50mg/kg/dia, en 4 dosis, 14 dias
15 mg/kg/dia, en 2 dosis, 7 dias
Mayores de 2 meses, 8/40 mg/kg/dia, en 2 dosis, 14 dias
>6 meses y niños
10mg/kg/dia el primer dia, luego 5mg/kg/dia, los días 2 a 5
50mg/kg/dia (máx. 2g/dia), en 4 dosis, 14 dias
15 mg/kg/dia (máx 1 gr/dia), en 2 dosis, 7 dias
8/40 mg/kg/dia, en 2 dosis, 14 dias
Adultos
500mg, dosis única el dia 1; luego 250mg/dia, días 2 a 5
500mg/6 h, 14 dias
500mg/12h, 7 dias
160/800 mg/12 h, 14 dias

Existe la posibilidad de confirmación microbiológica con PCR preferentemente de aspirado nasofaringeo pero puede realizarse tambien en las consultas de AP mediante frotis nasofaringeo procurando tomar la muestra, lo mas profunda posible, de las secreciones nasofaríngeas y sembrarlas de inmediato (Ver Técnica correcta en este vídeo editado por el CDC)

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Tratamiento de la EPOC estable según la guía GesEPOC

La SEPAR conjuntamente con las sociedades científicas implicadas en la atención a pacientes con EPOC y el Foro Español de Pacientes, ha elaborado una nueva guía de práctica clínica para el manejo de los pacientes con EPOC. GesEPOC supone una nueva aproximación al tratamiento de la EPOC más individualizada según las características clínicas de los pacientes.

La base del tratamiento farmacológico de la EPOC es la broncodilatación, a la que se añaden diversos fármacos según el fenotipo clínico y la gravedad.

Ideas Clave en la nueva Guia GESEPOC

1.-  Nueva clasificación por fenotipos. GesEPOC identifica 4 fenotipos clínicos con tratamiento diferencial:

  1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica;
  2. Mixto EPOC-asma;
  3. Agudizador con enfisema
  4. Agudizador con bronquitis crónica.
  • Definición de fenotipo agudizador
    Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente 2 o más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos.
    La identificación de este fenotipo se basa en la historia clínica y subraya la importancia de una buena anamnesis en relación con las agudizaciones previas.
    Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes: enfisema, bronquitis crónica o mixto EPOC-asma.
  • Definición de fenotipo mixto EPOC-asma
    El fenotipo mixto en la EPOC se define como una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción.
  • Definición del fenotipo enfisema
    El fenotipo enfisema incluye a aquellos pacientes con EPOC con diagnóstico clínico/radiológico/funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes.
  • Definición del fenotipo bronquitis
    El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente con EPOC en el cual la bronquitis crónica (definida como presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos) es el síndrome predominante.

2.- El valor del VEMS ya no es la pieza fundamental para clasificar la gravedad de la EPOC.

3.- GesEPOC propone una clasificacion de la gravedad en 5 niveles, mediante la escala multidimensional BODE (o BODEx en AP) y sus distintos cuartiles.

4.- Nuevo Cuestionario CAT (COPD Assessment Test)Diseñado para medir el impacto de la EPOC en la vida de una persona, y tiene como objetivo ayudar a los médicos a controlar mejor a estos pacientes.

Tratamiento de la EPOC estable. Puntos clave

• La base del tratamiento de la EPOC estable son los bronco-dilatadores de larga duración (BDLD).

•  Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.

•  El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea enfisema o bronquitis crónica, se basa en el uso de los BDLD en combinación.

• El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI).

• El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadirlos CI y la teofilina según el nivel de gravedad.

• En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica, a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control.

A continuación reproducimos un video de una entrevista con el Dr Marc Miravitlles que hemos extraido de aqui.

Tratamiento de la EPOC estable según GesEPOC from FAES FARMA on Vimeo.

Bibliografia

Guía Espanola de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC
estable (avance online)

Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC)

Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías de tratamiento

Una herramienta de diagnóstico fundamental en nuestras consultas. Sabemos usarla?

El pasado dia 16 de Noviembre se celebró el dia Mundial de la EPOC (World COPD day) con el eslogan alrededor del mundo “Are you short of breath? You may have COPD! Ask your doctor about a simple breathing test called spirometry.”

Cada día, 50 personas mueren en España por su culpa, pero pocos españoles conocen qué es. Solo dos de cada 10 conocen las siglas EPOC, una enfermedad que afecta fundamentalmente a fumadores; hoy es la cuarta causa de muerte en los hombres en los países de nuestro entorno y se convertirá en la tercera causa de mortalidad en todo el mundo de aquí a 2020, según la Organización Mundial de la Salud.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, la que responde a esas cuatro siglas, se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo. Esta limitación del flujo aéreo es por lo general progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco. Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se caracteriza por presentar efectos sistémicos y se cobra en España cada año más de 18.000 vidas, ocho veces más que los accidentes de tráfico, dato que la convierte en la primera causa de muerte evitable en España y en la única patología relacionada con el tabaco cuya mortalidad sigue aumentado . La sufren más de dos millones de personas y muchas veces ni ellos la conocen: solo está diagnosticada en uno de cada cuatro casos.

La evolución de la prevalencia de la EPOC depende fundamentalmente de dos factores: los efectos relacionados con la exposición tabáquica acumulada y el envejecimiento paulatino de la población. Por este motivo, se prevé que en la población mundial  y en España se asistirá a una epidemia de EPOC en las próximas décadas[1].

La prueba para diagnosticar el EPOC consiste, simplemente, en soplar a través de un espirómetro… precisamente el mensaje que lleva el eslogan escogido para World COPD day de este año.

Con este post empezamos una serie de ellos dedicados a la EPOC en la que iremos tratando la clínica, actualizaciones en tratamiento, etc. pero sin duda debemos empezar con la prueba estándar para su diagnóstico, la espirometria forzada.

Para ello recuperamos aquí parte de la presentación de un taller de espirometria que llevo a cabo yo mismo en el CS Verge del Toro de Maó:

…y recuperamos opiniones de expertos sobre la utilización de la espirometria en AP en el 41º Congreso de la SEPAR:

Como material de apoyo podéis revisar :

IDEAP. Técnica e interpretación de espirometría en atención primaria, escrito, dibujado y afotado por JE Cimas y J Pérez, Médicos de Família de Gijón. Magnífico manual de formación en tecnica de espirometria de donde proceden las ilustraciones del Taller.

– una una guía breve de espirometría que publicó la GOLD en 2010.

Manual SEPAR de procedimientos donde se detallan los procedimientos de evaluación de la función pulmonar