Abordaje de la apnea del sueño en Atención Primaria

El Síndrome apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) es una enfermedad sistémica secundaria a una alteración crónica del sueño, producto de las apneas (cese completo de la respiración), y/o las hipopneas (obstrucción parcial de la respiración), que ocurren de manera repetida durante el sueño, dando lugar a alteraciones de su arquitectura e hipoxia intermitente. Las consecuencias incluyen un aumento de la morbilidad cardiovascular, somnolencia excesiva, trastornos del ánimo, deterioro cognitivo y disminución de la calidad de vida.

SAHS

Actualmente el 90% de pacientes con SAHS siguen sin diagnostico. Este infradiagnóstico puede ser debido a la falta de formación y sensibilidad hacia la enfermedad, considerarla como enfermedad de control hospitalario y el desconocimiento de la población general.

La AP juega un papel fundamental en el diagnóstico precoz, adherencia al tratamiento con CPAP (sigla en inglés de “presión positiva continua en la vía aérea”) y las recomendaciones higiénico-dietéticas.

Bibliografia:

El síndrome de la apnea-hipopnea del sueño. Irma Castellà Dagà. AMF 2014;10(2):81-88. Abordaje de las apneas del sueño en atención primaria. Carlos Javier Egea S. FMC. 2013; 20(3): 134-43.

Entradas relacionadas para repasar:

El ronquido (Oct/2011)

Seguimiento del paciente en la fase crónica de la enfermedad coronaria

La calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica (CI) se encuentran en un continuo avance. Es posible realizar un diagnóstico más precoz, estratificar mejor el riesgo, implementar medidas de prevención secundaria e intervenir con nuevas terapias farmacológicas o de revascularización, entre otras mejoras.

Por desgracia, los síntomas de la cardiopatía isquémica crónica (CIC) pueden persistir a pesar de los tratamientos médicos e intervencionistas, y la evolución y el pronóstico de la enfermedad coronaria no siempre se modifican con estos procedimientos. Como áreas susceptibles de mejora en la fase de mantenimiento de la CI destacan el inadecuado cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC), la inercia terapéutica, la baja adherencia de los pacientes a las prescripciones y la inequidad. Incluso en los servicios públicos y universales de salud, existen grupos de pacientes que sufren desigualdades de atención.

El envejecimiento de la población y los nuevos estilos de vida, acompañados de una mayor tasa de supervivencia de la CI en su fase aguda, están favoreciendo el incremento de la prevalencia de la CIC y una presión asistencial creciente. Pero no sólo nos enfrentamos a este mayor número de pacientes afectos de CIC: sus necesidades asistenciales han cambiado cualitativamente. Los pacientes con CIC tienen un alto grado de comorbilidad, frecuentemente son de edad avanzada, están polimedicados y tienen un alto grado de dependencia y fragilidad.

En este complejo contexto, y con una estructura sanitaria diseñada para atender a pacientes con procesos agudos, el manejo de la CIC es difícil para los profesionales, es un reto organizativo para la gestión y un problema de salud pública.

Bibliografia recomendada

http://www.revespcardiol.org/es/seguimiento-del-paciente-fase-cronica/articulo/90200693/

“Ojo con el ojo rojo”

El ojo rojo puede estar ocasionado por un espectro de causas muy variadas (infecciosas, traumatismos o agentes externos, alergias, enfermedades reumáticas), que se expresan por un enrojecimiento parcial o global del ojo (conjuntiva, iris, esclerótica).

Aunque las consultas por ojo rojo son frecuentes, y en un estudio realizado en varios países europeos supuso el 6% del total de consultas de atención primaria, los estudios epidemiológicos realizados son escasos. No se han encontrado estudios que muestren cuál es la tasa de incidencia en la población general, ni la tasa de consulta en medicina de familia por este síntoma. Tampoco de ha identificado u estudio amplio que describa la prevalencia, con un estándar diagnóstico, de los diferentes diagnósticos. No se han hallado estudios de concordancia interobservador de los signos y síntomas ni estudios que validen la utilidad de los mismos.

Como residente de 3er año de MF y C, he atendido al menos, una veintena de patologías asociadas al ojo rojo, tanto en servicios de urgencias como en la consulta de AP. La mayoría de las causas fueron patologías de fácil control y seguimiento y otras, las menos, verdaderas emergencias médicas que necesitaron el manejo integral por oftalmología y reumatología. Ojo, una buena aproximación diagnóstica, puede salvar el ojo de aquellos paciente con patologías de consideración banal!.

Vulvovaginitis

Las molestias vaginales, son muy comunes en la población general y representan un motivo frecuente en la consulta de atención primaria. Por lo cual el médico de familia debe estar preparado para afrontar a estas pacientes.

Durante la rotación de “Atención a la Mujer” he podido asistir a numerosas consultas de este tipo abordadas por el ginecólogo y me he dado cuenta que gran parte de ellas pueden ser tratadas desde la atención primaria, lo que aparte de disminuir costos (tema de moda en estos tiempos) y la espera que supondría la consulta especializada de cara al inicio del tratamiento oportuno.

En primer nivel de atención, muchas ocasiones nos vemos “frenados” ante estos temas bajo la excusa de no contar con los materiales necesarios para realizar un examen ginecológico completo, como puede ser la ausencia de perneras para las camillas entre otros; sin embargo, la mayoría de las veces basta con una posición cómoda de la paciente que permita la exploración adecuada, lo que es posible en una camilla normal.

El flujo vaginal es un signo común no necesariamente patológico, por lo que el  tratamiento empírico (frecuentemente utilizado en nuestras consultas) no siempre debe ser la primera opción. Es por esto que cobra suma importancia además de una historia clínica completa y detallada un examen físico que comprenda la visualización de los genitales y según sea pertinente, un tacto vaginal y/o una especuloscopia que facilite la toma de muestras (tan sencillas como un frotis o una simple toma de pH del flujo) para orientar el diagnóstico y así evitar reconsultas y tratamientos “ensayo-error”.

En general se acepta que las causas mas comunes de vaginitis son la vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis. El manejo y la prevención a menudo son complicados debido al incompleto conocimiento de la patogénesis de varias condiciones clínicas asociadas con la enfermedad. La precedencia de mas de una infección puede originar signos y síntomas mixtos. En estos casos, el diagnóstico microbiológico es necesario pero en muchas ocasiones no disponible. Se desconoce en gran medida la complejidad del ecosistema vaginal y la interacción entre diferentes bacterias y la inmunidad local. No ha sido claramente establecida terapia estandarizada en situaciones únicas como la mujer embarazada, post-menopáusica, diabéticas y mujeres infectadas con VIH.

Dolor torácico atípico “cuando el pecho te aprieta”

El dolor torácico representa entre el 0,7-2,7% de los motivos de consulta en atención primaria. Sus causas pueden ser múltiples así como su pronóstico y gravedad. Dada su posible implicación con patologías potencialmente graves e incluso mortales, condiciona, con frecuencia, una gran angustia en el paciente y, como veremos, supone siempre un reto diagnóstico para el médico, el cual ha de realizar un diagnóstico diferencial correcto en breve espacio de tiempo y con los recursos materiales disponibles.

Una buena historia clínica y una precisa exploración física son las herramientas esenciales en el diagnóstico del dolor torácico. 

Os dejo mis reflexiones del porqué me decidí por este tema

Incidente crítico: cuando la noche nos confunde…

La UD nos ha pedido a los residentes que realicemos el análisis de un incidente crítico. Yo voy a relatarles el mío:

Eran las 3:00 de la madrugada cuando me avisaron que tenía que visitar a un varón de 35 años agitado con sintomas de abuso de alcohol y con lesiones faciales fruto de una pelea. Había sido un cansado día de verano en mi segunda guardia hospitalaria.

Los antecedentes de consumo de drogas y el estado en que se encontraba me generaron cierta inseguridad. Aún así, en un medio hostil, empiezo el examen clínico.

La deformidad de la pirámide nasal y el hundimiento del arco cigomático izquierdo parecían evidentes. El paciente se quejaba de dolor y me manifestaba que no le gustaban los hospitales.

Apuro pues las pruebas complementarias y me doy cuenta que había perdido el control de la situación. El aspecto físico (lesiones, camisa rota, manchas de sangre), la agitación y mi predisposición negativa por sus antecedentes habrían sido, muy probablemente la causa de ese descontrol.

Los examenes complementarios iniciales mostraban mis sospechas: fractura de huesos propios nasales y sospecha de fractura pomulo izquierdo.

En ese momento, solicito ayuda a mi adjunto que recomienda su ingreso en area de observación para ser evaluado posteriormente por el cirujano maxilofacial. Pero dada su resistencia y al negarse a esperar y a ingresar en ese momento, se pacta el reingreso a la mañana siguiente firmando una alta voluntaria. El paciente acepta, firma el alta y se va.

A los quince minutos regresa histérico y gritando que le habíamos negado la atención. Hablo con él nuevamente, esta vez acompañado del personal de seguridad del hospital lo que disminuyó su estado violento, y me dijo que no le había prescrito ningún calmante y se marchó.

Es cierto que, en el calor del momento, había olvidado ofrecerle analgesia que era el motivo principal de su consulta.

Al término de la guardia me quedé esperando su ingreso pero el paciente no acudió…, lo que me dejó un mal sabor de boca ante la falta de un resultado positivo para ambas partes.

Este caso me planteó varias preguntas.

1. ¿Cómo debo actuar ante un paciente violento?

2. ¿Qué cambiaría si volviera a visitar un caso parecido?

Método de aprendizaje.

Para responder a estas cuestiones, se realizó una búsqueda bibliográfica de aquellos artículos sobre el abordaje del paciente violento. En esta presentación, se presenta el resumen.

Referencias bibliográficas utilizadas:

Jiménez Busselo, MT; Aragó Domingo, J; Nuño Ballesteros, A; Loño Capote, J; Ochando Perales, G. Atención al paciente agitado, violento psicótico en urgencias: un protocolo pendiente para una patología en aumento. An Pediatr (Barc). 2005 63(6):526-36.

Fernández Gallego V, Murcia Pérez E, Sinisterra Aquilino J, Casal Angulo C, Gómez Estarlich M. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias 2009; 21:121-132.

D. García Gil, J. Mensa. Conducta violenta. Terapéutica médica en urgencias 2009; 305-307.

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¿Cuál és el análisis de mi actuación?
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FORTALEZAS

DEBILIDADES

Actitud  ecuánime, cordial y respetuosa con el paciente

– Anteponer el beneficio para el paciente y no ceder fácilmente a su demanda

– No solicitar ayuda al adjunto de manera oportuna

– Estigmatización del paciente

– Falta de control durante la entrevista

– Exploración incompleta debido a la conducta del paciente

– Olvidar pautar la analgesia (motivo de consulta)

¿Qué he aprendido del caso?

– Evitar etiquetar al paciente antes de la atención.

– Enfocar el motivo de visita sin descuidar el aspecto clínico general.

– Identificar al paciente violento y pedir ayuda oportuna.

– Evitar exponerme solo ante pacientes con estas características.

– Control de las emociones ante una situación adversa.

Autores:

Cuauhtémoc Bracho Valdés. Residente de MFyC ( R1) U.Docente MFyC Menorca
Txema Coll . Tutor U Docente MFyC Menorca.
(Nota de Agora Docente: Podéis ampliar informacion sobre analisis de incidentes críticos en otro post ya publicado anteriormente)