Recomendaciones para el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2: Control glucémico

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad de alta prevalencia en todo el mundo. Las últimas cifras del Atlas de Diabetes de la Federación Internacional de Diabetes demuestran que el aumento de la enfermedad no está controlado, y que existe un crecimiento alarmante de la prevalencia de la diabetes.

La obtención de un buen control metabólico en el paciente diabético es esencial para retrasar o evitar las complicaciones micro o macrovasculares. Al tratarse de una enfermedad multifactorial, disponemos actualmente de 6 grupos terapéuticos con diferentes mecanismos de acción, siendo la metformina el fármaco de primera elección, a la que habrá que asociarle otras sustancias a lo largo de de la evolución de la enfermedad, siempre teniendo en cuenta factores inherentes a las características de cada paciente.

El tratamiento personalizado es actualmente la clave, para lograr objetivos glucémicos, en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2.

 

En esta sesión repasaremos el algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en DM tipo 2 de la redGDPS:
Criterios diagnósticos. Categorías de riesgo elevado para el desarrollo de DM. Cribado de DM en pacientes asintomáticos. Objetivos glucémicos individualizando a los pacientes. Características más importantes de los 6 grupos terapéuticos que disponemos.

Hiperbilirrubinemia

La hiperbilirrubinemia asintomática y su expresión clínica, la ictericia, son problemas clínicos comunes que pueden ser causados ​​por una variedad de trastornos, incluyendo un aumento en la producción de bilirrubina, deterioro de la conjugación de la bilirrubina, la obstrucción biliar, y la inflamación hepática.*

Al visitar a un paciente con hiperbilirrubinemia en el contexto de un hallazgo casual en la consulta se me han planteado varias preguntas:

¿La hiperbilirrubinemiase acompaña de alteración de otras pruebas hepáticas?

¿la causa es un problema hepatocelular o una colestasis?

Si se trata de colestasis, ¿es intrahepática o extrahepática?

A todas estas preguntas se puede contestar realizando anamnesis y exploración física detalladas, y haciendo una interpretación analítica tanto de las pruebas de laboratorio como de las técnicas y exploraciones radiológicas.

La ictericia nunca es una entidad en sí misma sino el reflejo de una enfermedad específica subyacente con varias etiologías a distintos niveles del metabolismo de la Bilirrubina. A la hora del diagnóstico es esencial diferenciar entre hiperbilirrubinemia no conjugada, hiperbilirrubinemia conjugada.

(*Una versión mucho mas romantica de las causas por las que nos sube la bilirrubina es la que nos propone el cantante Juan Luis Guerra 🙂 ) :

Help! niño en urgencias..

En la atención de la patología pediátrica en urgencias es muy importante la primera impresión que se tiene ante el paciente y  priorizar el riesgo vital sobre el diagnóstico.

helpPero, ¿cómo se estructura esta impresión para que sea válida y reproducible? Es decir, cómo evaluar  correctamente el estado fisiopatológico del mismo, independientemente de la persona que lo haga.  La actuación de manera estructurada y reproducible permite minimizar errores y mejora la comunicación entre profesionales.

Es por esto que en los servicios de urgencias pediátricas, para realizar una valoración inicial de los pacientes, se utiliza el Triángulo de Evaluación Pediátrica (PET). El PET permite unificar la primera impresión que da un paciente y mejora la atención inicial ya que, desde la entrada del niño en el servicio de urgencias, aporta información acerca del estado funcional del niño y establece prioridades.

Bibliografia:

García Herrero MÁ, y cols. Triángulo de evaluación pediátrica. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2011;(20):193-6

Polimedicación; abordaje desde una consulta de Atención Primaria

Al comenzar mi rotación por AP he observado que una parte de los pacientes que acuden a la consulta se encuentran medicados con varios fármacos, y es a partir de ellos donde junto a mi tutora nos hemos cuestionado varios aspectos con respecto al tratamiento. Lo que nos condujo a investigar conceptos de Polimedicación.

POLIMEDICACION

Nos hemos planteado varias preguntas:
-¿Nuestros pacientes están correctamente polimedicados?
-¿Nuestros pacientes están más polimedicados que otros de una población similar a la nuestra?
-¿Quien prescribe AP o el especialista?
-¿El médico de AP esta de acuerdo con el especialista?
-¿Cuales son las patologías que más inducen a Polimedicación?

Dado el gran interés que tiene la Polimedicación y las consecuencias directas que tiene sobre el paciente en referencia a la incidencia de efectos adversos a la medicación que se incrementa exponencialmente con el número de medicamentos consumidos, a la falta de adherencia al tratamiento y al aumento del riesgo de ser hospitalizados. Nos hemos planteado estudiar nuestro cupo de pacientes de AP con el objetivo de conocer a aquellos pacientes que están polimedicados y valorar que abordaje se puede realizar desde AP para evitar desde la práctica diaria en la consulta la prescripción inadecuada.

Aquí comparto la sesión que he presentado en el Centro de salud Verge del Toro, la cual comienza con un breve recuerdo sobre conceptos de Polimedicación y continúa con un estudio observacional que hemos realizado.

Para revisar:
De la polimedicación a la Deprescripción

De la Polimedicación a la Deprescripción

Hace unos dias estuvimos en la XXIII Escola de salut Pública de Menorca, en el incomparable marco del Llatzeret de Maó, para asistir al curso DE LA POLIMEDICACION A LA DEPRESCRIPCIÓN: LA EVOLUCION NECESARIA DE LA SALUD PUBLICA DEL SIGLO XXI impartido por Antonio Villafaina y Enrique Gavilan.

He de destacar que la polimedicación es una problemática que se ha incrementado en las últimas décadas con el aumento de la expectativa de vida y el consecuente envejecimiento de la población y en la que el médico de Atención Primaria tiene un rol fundamental en la detección y prevención del paciente polimedicado.

He querido comentar aquí las conclusiones que he sacado de este curso.

De la polimedicación a la deprescripción:
la evolución necesaria en la salud pública del siglo XXI

En el sistema actual, donde médicos especialistas en distintas áreas pueden iniciar o modificar el tratamiento de un mismo paciente, se hace necesaria la figura de un profesional coordinador. El candidato lógico es el médico de familia, que suele ser el primer contacto del paciente con el sistema sanitario y es quien debería tener una visión holística del paciente.

1. ¿Qué es un paciente polimedicado?
Se entiende por polimedicación en términos cualitativos, el hecho de tomar más medicamentos de los clínicamente apropiados, mientras que los términos cuantitativos establecen un límite en el número de fármacos empleados. El número más extendido parece ser el de 5 medicamentos utilizados de forma crónica.
Epidemiología de la polimedicación: existen dos patrones diferentes en el paciente polimedicado. Uno sería el paciente con una sola enfermedad que requiere de múltiples medicamentos, como podría ser el ejemplo del paciente portador del virus VIH. El otro sería el paciente de pluripatológico, donde cada enfermedad precisa de uno o varios medicamentos, por ejemplo un paciente diabético, hipertenso y dislipémico.

2. ¿Qué factores intervienen en su aparición?
-Factores físicos: pluripatología, cronicidad, discapacidad, envejecimiento.
-Factores sociales: soledad, aislamiento, disponibilidad de recursos socioeconómicos.
-Factores psicológicos: depresión, mitos, creencias.
-Factores inherentes al sistema sanitario: que haya varios médicos y oficinas de farmacia involucradas en la prescripción y dispensación de los fármacos de una misma persona, lo cual favorece la descoordinación y, por ende, un escaso control y revisión de la medicación que deriva en duplicidades e interacciones evitables, cascadas viciosas.

3. ¿Qué consecuencias tiene la polimedicación?
-Para el propio paciente se incrementa el riesgo de pérdida de adherencia terapéutica y de padecer distintos efectos adversos de la polimedicación y/o interacciones medicamentosas. Además, los niveles de polimedicación están asociados con una disminución de la autopercepción del estado de salud, y un aumento del riesgo de hospitalizaciones y de la morbi-mortalidad.
-Para los propios profesionales sanitarios la polimedicación puede tener consecuencias jurídicas y éticas.
-Para el sistema sanitario y para la sociedad en general, la polimedicación y sus consecuencias suponen un coste importante en términos económicos directos, indirectos e intangibles.

Evaluación integral del paciente polimedicado
Para realizar una valoración integral del paciente polimedicado es necesario evaluar no sólo los aspectos biomédico (grado de adecuación y adherencia terapéutica), sino también los factores psicológicos, funcionales y sociales.
Evaluación de la adecuación terapéutica:
Métodos explícitos, se basan en criterios previamente definidos. Criterios de Beers, que se centran en detallar en listados, los medicamentos a evitar en cualquier circunstancia, especificando si la posibilidad de provocar efectos adversos graves es alta o baja, las dosis de determinados fármacos que no se deben superar y fármacos a evitar en determinadas patologías (interacciones fármaco-enfermedad). Además de estos criterios, en los últimos años un equipo de geriatras irlandeses ha elaborado una herramienta de cribado consistente en dos instrumentos: el Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment (START), que consiste en un inventario basado en la evidencia de 22 indicadores de prescripción de medicamentos, para enfermedades prevalentes en la edad anciana, y el Screening Tool of Older Persons Prescriptions (STOPP), que es un listado de 65 criterios clínicamente relevantes de medicamentos de prescripción potencialmente inapropiada, ordenado por sistemas fisiológicos.
Métodos implícitos, parten de una evaluación clínica del paciente y su medicación, a partir de los cuales se realiza un juicio de si los fármacos prescritos son o no apropiados. Método de Medication Appropriateness Index (MAI). Mide la adecuación de cada uno de los medicamentos del paciente a través de 10 ítems que son valorados en una escala tipo likert de tres grados (desde apropiado a inapropiado). Este método ha demostrado ser un método fiable y válido. Además, predice la aparición de resultados clínicos adversos potencialmente graves. En España el método implícito mas utilizado es el de detección de los Resultados Negativos de la Medicación (RNM), que se definen como los resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso de medicamentos. Por tanto, se trata de un sistema que facilita la detección de fármacos inadecuados en cuanto a que potencialmente pueden ocasionar problemas de salud.

4. ¿Qué es y cómo llevar a cabo la deprescripción de medicamentos?
La deprescripción de medicamentos es un proceso de desmontaje de la prescripción por medio de su análisis. El fin es reconsiderar la prescripción desde el principio, comenzando desde el conocimiento del estado y situación del paciente hasta el diagnóstico de sus problemas de salud. Se trata de un proceso singular, continuo (prescripción-deprescripción), que necesariamente debe adaptarse a cada persona y circunstancia, y que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y la adicción de otros que están infrautilizados.

Fases del proceso de deprescripción de medicamentos

REVISAR
.Listado completo de medicamentos
.Valorar estado físico y aspectos de la persona y su contexto sociofamiliar
ANALIZAR
.Evaluar adherencia, interacciones y efectos adversos.
.Valorar metas de atención, Objetivos de tratamiento, esperanza de vida y tiempo hasta beneficio.
ACTUAR
.Comenzar por fármacos inapropiados, que dañan o no se usan.
.Paso de escenario preventivo o modificador de la enfermedad a paliativo o sintomático
ACORDAR
.Expectativas, creencias, preferencias.
.Adaptar ritmo a posibilidades reales
MONITORIZAR
.Resaltar logros, valorar adherencia a la deprescripción, apoyar.
.Detectar reaparición de síntomas o agravamiento de la enfermedad de base.

5. Antídoto eficaz:

Conciliación: es un proceso importante para asegurar la seguridad del paciente en cuanto al uso de medicamentos. Incluye procesos y acciones para prevenir errores en la transmisión de la información sobre medicamentos entre diferentes proveedores de atención sanitaria y entre éstos y los pacientes.

Bolsa de medicamentos: Asegurar conciliación, evaluar adherencia, detectar problemas en el uso de fármacos, valorar conocimiento del fármaco, identificar posibles efectos adversos, determinar sobrecarga por uso de fármacos.
Botiquines familiares: acudir al domicilio del paciente polimedicado y valorar si almacena más de un envase de un mismo fármaco con diferentes nombres comerciales, donde guarda y como conserva la medicación, si la medicación está mezclada con la de otro paciente, si existen fármacos potencialmente inadecuados (Beers).

Mis conclusiones finales:

Un abordaje interdisciplinario y multifactorial de este problema potencialmente puede repercutir en un aumento de la seguridad y de los niveles de salud de los pacientes y en una disminución del gasto en medicamentos.

“Ante cualquier nuevo síntoma en un paciente polimedicado, se hace necesario considerar la posibilidad de que se trate de una reacción adversa a la medicación que toma hasta que se demuestre lo contrario”

Quiero agradecer a Enrique Gavilán y a Antonio Villafaina por la excelente ponencia y predisposición para introducirnos en el tema Polimedicados.

Bibliografia para consultar

Pacientes polimedicados frágiles, un reto para el sistema sanitario. A. Villafaina-Barroso et al / Información Terapéutica del Sistema Nacional de salud. Volumen 35, Nº 4/2011: 114-123.

Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? E. Gavilán-Moral et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):162–167

Polimedicación en personas mayores E. Gavilan et al / AMF 2012;8(8):426-433

Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. E. Delgado Silveira et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(5):273–279

Medicación potencialmente inapropiada al ingreso en una unidad de media estancia según los criterios STOPP & START  D. Sevilla-Sanchez et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):155-7

Polimedicación y Salud: Estrategias para la adecuación terapéutica. E. Gavilan, A. Villafaina (disponible en la web www.polimedicado.com)

Picores…

Los síntomas subjetivos de las enfermedades de la piel son aquellos que experimenta el paciente y que se producen por la modificación de las sensaciones normales percibidas por el tegumento. Entre ellos se encuentran Prurito, calor, frío, hinchazón o tensión de los tegumentos, dolor y alteraciones de la sensibilidad táctil.
El prurito es, sin dudas, el síntoma subjetivo típico de las afecciones cutáneas, siendo además, en múltiples ocasiones la carta de presentación de muchas enfermedades sistémicas.

Imagen tomada de aqui

El prurito es una sensación desagradable que provoca el deseo de rascarse. Cuando no se encuentran lesiones cutáneas evidentes que lo causen, o solo se hallan lesiones por rascado, se denomina prurito primario o sine materiae.

Como vereis en mi sesión que os adjunto, a veces el estudio de un paciente que consulta por prurito generalizado inespecifico puede llegar a desembocar a un diagnostico al que no teniamos en cuenta.

Bibliografía:

-Fernández Suárez E, Mario Genicio R, Monte Llavona C. Prurito. Guía Clínica 2011. (www.fisterra.com/guias2/prurito.asp)

-Barcala del Caño FG, Moliner de la Feunte, JR: A partir de un Síntoma. Prurito. AMF 2011; 7 (7): 396-401

-O. Olmos Carrasco. Prurito Generalizado Primario. Guía de Actuación en Atención Primaria. semFYC. 2011; 10.9: 870-873
-Larrondo Murguesia RJ, Gonzalez Agudo AR, Hernandez Garcia LM, Larrondo Lamadrid RP. El prurito. Síntoma frecuente en atención primaria de Salud. Rev. Cubana Med Gen Integr. 2000;16(4):392-6